一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)風(fēng)濕免疫科關(guān)節(jié)炎護(hù)理溝通護(hù)理課件01前言前言作為在風(fēng)濕免疫科工作了8年的臨床護(hù)士，我常說：“關(guān)節(jié)炎患者的護(hù)理，一半在‘手’，一半在‘心’?！边@里的“手”是專業(yè)的護(hù)理技術(shù)，從疼痛管理到功能鍛煉；“心”則是溝通——用溫度化解患者對(duì)疾病的恐懼，用共情串聯(lián)起治療的每一步。風(fēng)濕免疫科的關(guān)節(jié)炎，最常見的是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）、骨關(guān)節(jié)炎（OA）和強(qiáng)直性脊柱炎（AS），其中RA患者占比超40%。這類疾病以慢性、進(jìn)行性、對(duì)稱性關(guān)節(jié)腫痛為特征，常伴晨僵、功能障礙，甚至致畸致殘。我曾見過剛確診的年輕患者哭著問：“我才28歲，以后還能抱孩子嗎？”也見過病程10年的老人握著我的手說：“護(hù)士，我這關(guān)節(jié)比天氣預(yù)報(bào)還準(zhǔn)，一下雨就鉆心地疼?！边@些真實(shí)的片段讓我深刻意識(shí)到：關(guān)節(jié)炎護(hù)理絕非簡單的“執(zhí)行醫(yī)囑”，而是需要從生理到心理、從急性發(fā)作到長期管理的全周期照護(hù)，而溝通則是貫穿其中的“黏合劑”。前言今天，我將以去年冬天收治的一位類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的護(hù)理過程為例，和大家分享關(guān)節(jié)炎護(hù)理中“技術(shù)”與“溝通”的雙重實(shí)踐。02病例介紹病例介紹記得那是2023年12月的一個(gè)清晨，我在護(hù)士站接到急診科電話：“準(zhǔn)備收一位類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作的患者，62歲女性，主訴雙手、雙腕腫痛加重1周，晨僵1小時(shí)以上?！被颊咝諒?，我們都叫她張阿姨。推入病房時(shí)，她眉頭緊蹙，右手護(hù)著左手，指節(jié)明顯腫脹如“紡錘”，雙腕關(guān)節(jié)皮溫升高。家屬說：“她3年前確診RA，一直吃甲氨蝶呤，但最近農(nóng)忙沒按時(shí)復(fù)診，上個(gè)月開始關(guān)節(jié)又疼，以為忍忍就好，沒想到這兩天連筷子都拿不穩(wěn)了?！比朐簳r(shí)查體：T36.8℃，P88次/分，R18次/分，BP130/80mmHg；雙手近端指間關(guān)節(jié)（PIP）、掌指關(guān)節(jié)（MCP）、雙腕關(guān)節(jié)腫脹（2+），壓痛（+），握力試驗(yàn)：左手不能完全握拳，右手僅能握住空拳；晨僵時(shí)間90分鐘；實(shí)驗(yàn)室檢查：類風(fēng)濕因子（RF）120IU/ml（正常＜20），抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（抗CCP）86U/ml（正常＜5），C反應(yīng)蛋白（CRP）28mg/L（正常＜10）；雙手X線提示：PIP關(guān)節(jié)間隙輕度狹窄，軟組織腫脹。病例介紹張阿姨的情況是典型的RA活動(dòng)期，且存在依從性差的問題——這也是我們后續(xù)護(hù)理的重點(diǎn)方向之一。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)張阿姨，護(hù)理評(píng)估不能只盯著關(guān)節(jié)，而是要“整體看人”。我拿著評(píng)估表，坐在她床頭，一邊觀察一邊提問：“阿姨，您這幾天疼得最厲害的是哪幾個(gè)關(guān)節(jié)？早上起來是不是特別僵，要活動(dòng)很久才能緩過來？”她皺著眉說：“左手食指和腕子最疼，像有人拿鉗子夾著，早上起來手跟‘凍住’似的，得用熱水泡半小時(shí)才能勉強(qiáng)動(dòng)?！鄙碓u(píng)估3241疼痛評(píng)估：采用視覺模擬評(píng)分法（VAS），張阿姨自述靜息痛4分，活動(dòng)時(shí)（如握杯子）7分；用藥史：甲氨蝶呤（MTX）每周10mg，已用3年，但近2個(gè)月因農(nóng)忙漏服2次，未規(guī)律復(fù)查肝腎功能。關(guān)節(jié)功能：ADL（日常生活能力）量表評(píng)分60分（60-41分為中度功能障礙），具體表現(xiàn)為穿衣、進(jìn)食需部分協(xié)助；炎癥指標(biāo)：CRP升高提示疾病活動(dòng)，RF和抗CCP抗體高滴度提示骨破壞風(fēng)險(xiǎn)；心理社會(huì)評(píng)估張阿姨是農(nóng)村家庭主婦，經(jīng)濟(jì)來源主要靠種地和子女打工，她反復(fù)說：“花這么多錢治這‘不死的病’，不值得。”兒子在旁邊紅著眼說：“媽，您要是手廢了，我們更心疼?！痹L談中，我注意到她眼神閃躲，提到“殘疾”時(shí)聲音發(fā)顫——這是典型的疾病不確定感和焦慮情緒。環(huán)境與支持系統(tǒng)家里住的是老房子，衛(wèi)生間沒有扶手，廚房臺(tái)面高，這些都可能增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)；子女雖孝順但工作忙，日常照護(hù)主要靠老伴，而老伴對(duì)RA知識(shí)幾乎一無所知。通過評(píng)估，我梳理出核心問題：活動(dòng)期炎癥導(dǎo)致的疼痛與功能障礙、治療依從性差、疾病認(rèn)知不足、焦慮情緒，這些將是后續(xù)護(hù)理診斷的依據(jù)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷根據(jù)NANDA（北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)）標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合張阿姨的評(píng)估結(jié)果，我們明確了以下護(hù)理診斷：急性疼痛（與關(guān)節(jié)炎癥反應(yīng)有關(guān)）：目標(biāo)關(guān)節(jié)（PIP、MCP、腕關(guān)節(jié)）腫脹、壓痛，VAS評(píng)分活動(dòng)時(shí)7分；軀體活動(dòng)障礙（與關(guān)節(jié)腫痛、功能障礙有關(guān)）：ADL評(píng)分60分，無法獨(dú)立完成進(jìn)食、穿衣等日?；顒?dòng)；治療依從性低下（與疾病認(rèn)知不足、經(jīng)濟(jì)顧慮有關(guān)）：近2個(gè)月漏服MTX，未規(guī)律復(fù)查；焦慮（與疾病反復(fù)、擔(dān)心致殘及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)）：患者自述“睡不好，總想著以后動(dòng)不了怎么辦”，家屬反映其情緒低落；0302050104護(hù)理診斷知識(shí)缺乏（缺乏RA疾病管理及用藥知識(shí)）：對(duì)疾病進(jìn)展、藥物副作用、功能鍛煉方法了解不足。這些診斷環(huán)環(huán)相扣——炎癥導(dǎo)致疼痛，疼痛限制活動(dòng)，活動(dòng)受限加重焦慮，而焦慮和認(rèn)知不足又影響依從性，形成“惡性循環(huán)”。護(hù)理的關(guān)鍵，就是打破這個(gè)循環(huán)。05護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)設(shè)定短期（1周內(nèi)）：VAS評(píng)分降至3分以下，晨僵時(shí)間縮短至30分鐘內(nèi)，ADL評(píng)分提升至75分（輕度障礙）；長期（出院前）：掌握正確用藥方法及功能鍛煉技巧，焦慮情緒緩解（SAS評(píng)分＜50分），建立規(guī)律復(fù)診意識(shí)。具體措施疼痛管理：“雙軌制”干預(yù)藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予塞來昔布200mgbid（餐后）緩解炎癥，MTX加量至每周12.5mg（需監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能）。給藥時(shí)，我會(huì)蹲在張阿姨床頭說：“阿姨，這個(gè)藥是消炎止痛的，飯后吃對(duì)胃刺激?。籑TX每周吃一次，我在您床頭貼個(gè)日歷，每周三早上提醒您，行嗎？”非藥物干預(yù)：①體位護(hù)理：指導(dǎo)其睡眠時(shí)雙手墊軟枕，保持腕關(guān)節(jié)背伸15，避免掌屈加重腫脹；②冷熱敷：急性期（48小時(shí)內(nèi)）予冰袋（包裹毛巾）冷敷腕關(guān)節(jié)，每次15分鐘，緩解腫脹；48小時(shí)后改濕熱毛巾（40-45℃）熱敷，促進(jìn)血液循環(huán)；③分散注意力：教她聽?wèi)蚯?、和孫子視頻通話，轉(zhuǎn)移對(duì)疼痛的關(guān)注。具體措施功能鍛煉：“循序漸進(jìn)”原則張阿姨一開始抗拒鍛煉：“手都疼成這樣，動(dòng)一下更痛！”我拉著她的手說：“阿姨，您看這氣球（拿出吹好的氣球），咱們輕輕捏它，不捏破，每天捏10次，手指就能慢慢有力氣?！奔毙云冢?-3天）：被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)（由護(hù)士或家屬輔助）：緩慢伸展PIP、MCP關(guān)節(jié)至最大無痛范圍，每個(gè)關(guān)節(jié)5次，每日2次；亞急性期（4-7天）：主動(dòng)-輔助活動(dòng)：用對(duì)側(cè)手輔助患手做“握-松”動(dòng)作（如握軟球），每次10秒，10次/組，3組/日；緩解期（出院前）：抗阻訓(xùn)練：使用彈力帶（從輕到重）進(jìn)行手指外展、內(nèi)收訓(xùn)練，同時(shí)加入日常功能模擬（如拿杯子、系紐扣）。每次鍛煉前，我都會(huì)評(píng)估她的疼痛評(píng)分，若超過4分則暫停，調(diào)整方案。具體措施心理護(hù)理：“共情-賦能”溝通張阿姨說：“護(hù)士，我這病是不是治不好了？”我沒有急著說“能控制”，而是握住她的手：“我理解您的擔(dān)心，我有個(gè)患者和您一樣，剛確診時(shí)也這么想，但現(xiàn)在規(guī)律用藥、鍛煉，還能跳廣場舞呢。您看，咱們先把疼止住，手能吃飯、抱孫子，這不就是進(jìn)步嗎？”情緒疏導(dǎo)：每天晨晚間護(hù)理時(shí)留出10分鐘“聊天時(shí)間”，傾聽她的擔(dān)憂（如“拖累子女”），肯定她的付出（“您幫子女帶大孩子、種了一輩子地，現(xiàn)在該他們照顧您了”）；家庭參與：組織家屬溝通會(huì)，教兒子和老伴如何觀察疼痛、協(xié)助用藥，強(qiáng)調(diào)“您的鼓勵(lì)比任何藥都管用”；成功案例分享：經(jīng)患者同意，讓同病房控制良好的RA患者分享經(jīng)驗(yàn)（如“我現(xiàn)在能包餃子，全靠每天鍛煉”）。具體措施用藥與依從性干預(yù)：“簡化-監(jiān)督”策略針對(duì)漏服問題，我做了三件事：①把MTX分裝成單劑量藥盒（每周三1片），盒上貼“周三早餐后服用”的大字標(biāo)簽；②和張阿姨約定“服藥打卡”：每天她給我發(fā)個(gè)“OK”手勢照片（出院后改為微信）；③用通俗語言解釋漏服后果：“MTX就像給關(guān)節(jié)‘滅火’，斷了藥，火可能燒得更旺，到時(shí)候疼得更厲害，花的錢更多。”06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理關(guān)節(jié)炎患者若控制不佳，易出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形（如“天鵝頸”“紐扣花”畸形）、感染（長期使用激素/免疫抑制劑）、藥物副作用（如MTX的肝毒性）等并發(fā)癥。在張阿姨的護(hù)理中，我們重點(diǎn)關(guān)注以下幾點(diǎn)：關(guān)節(jié)畸形的預(yù)防觀察要點(diǎn)：每日檢查關(guān)節(jié)腫脹程度、活動(dòng)度，對(duì)比入院時(shí)X線，若發(fā)現(xiàn)PIP關(guān)節(jié)過伸、DIP關(guān)節(jié)屈曲（天鵝頸畸形前兆），及時(shí)報(bào)告醫(yī)生；護(hù)理措施：避免關(guān)節(jié)長時(shí)間保持同一姿勢（如長時(shí)間握手機(jī)），指導(dǎo)使用輔助工具（如粗柄湯勺減少手指壓力）。感染的監(jiān)測護(hù)理措施：指導(dǎo)勤漱口（生理鹽水），避免去人群密集處，家屬探視需戴口罩。觀察要點(diǎn)：每日測體溫3次，檢查口腔黏膜（有無潰瘍、白斑），詢問有無咳嗽、咽痛；張阿姨因使用MTX，免疫功能受抑制，需警惕呼吸道、口腔感染：CBA藥物副作用的管理MTX最常見的副作用是肝酶升高和骨髓抑制：觀察要點(diǎn)：每周復(fù)查血常規(guī)（重點(diǎn)看白細(xì)胞、血小板）、肝功能（ALT、AST）；護(hù)理措施：告知張阿姨“如果出現(xiàn)乏力、食欲差、尿黃，馬上告訴我們”，同時(shí)指導(dǎo)補(bǔ)充葉酸（每周1次，與MTX間隔24小時(shí)）減輕副作用。有天晨間護(hù)理時(shí)，張阿姨說“這兩天不想吃飯”，我立即聯(lián)系醫(yī)生查肝功能，發(fā)現(xiàn)ALT升高至85U/L（正常＜40），及時(shí)調(diào)整MTX劑量并加用護(hù)肝藥，避免了嚴(yán)重肝損傷。07健康教育健康教育出院前3天，我給張阿姨和家屬開了“小課堂”，內(nèi)容涵蓋“三知道”：知道“病”——RA的基本知識(shí)用圖卡解釋：“RA是免疫系統(tǒng)‘認(rèn)錯(cuò)了人’，攻擊自己的關(guān)節(jié)，所以會(huì)腫、會(huì)疼。但只要控制好炎癥，就能和它‘和平共處’。”強(qiáng)調(diào)“晨僵＞30分鐘、關(guān)節(jié)腫疼加重”是活動(dòng)期信號(hào)，需及時(shí)復(fù)診。知道“藥”——規(guī)范用藥的重要性把藥盒擺出來，逐一講解：“塞來昔布是止疼消炎的，疼的時(shí)候吃，不疼了也要按醫(yī)生說的減量；MTX是‘治本’的，每周三吃，漏服了48小時(shí)內(nèi)補(bǔ)一片，超過48小時(shí)就等下周，別自己加量?！敝馈皠?dòng)”——終身鍛煉的技巧教張阿姨一套“手指操”（視頻錄制后發(fā)她手機(jī)）：①手指“爬墻”（用指尖沿墻面緩慢上移）；②對(duì)指練習(xí)（拇指依次觸碰其余四指）；③握力訓(xùn)練（捏軟皮球，每次10秒）。強(qiáng)調(diào)“鍛煉要‘微痛’，但不能‘劇痛’，像曬后皮膚的疼可以忍，刀割樣疼就停下”。最后，我給她一張“復(fù)診提醒卡”，寫著：“每月查血常規(guī)、肝功能，每3個(gè)月查CRP、RF，不舒服隨時(shí)來！”她攥著卡說：“護(hù)士，我記著，再也不偷懶了?！?8總結(jié)總結(jié)回顧張阿姨的護(hù)理過程，我最深的體會(huì)是：關(guān)節(jié)炎護(hù)理是“技術(shù)+溫度”的藝術(shù)。從評(píng)估時(shí)的“蹲下身子”到溝通時(shí)的“握住雙手”，從疼痛管理的“雙軌干預(yù)”到健康教育的“圖卡講解”，每一步都需要我們既做“專業(yè)照護(hù)者”，又做“心靈陪伴者”?，F(xiàn)在，張阿姨出院