一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育——“出院”不是終點(diǎn)03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)反射性嘔吐護(hù)理課件01前言前言作為一名在臨床一線工作十余年的護(hù)理帶教老師，我常和醫(yī)學(xué)生們說(shuō)：“嘔吐是最常見(jiàn)的臨床癥狀之一，但它絕不是簡(jiǎn)單的‘胃里翻涌’。”反射性嘔吐作為嘔吐類(lèi)型中最常見(jiàn)的一類(lèi)，涉及消化、神經(jīng)、泌尿等多個(gè)系統(tǒng)的病變，從急性胃腸炎到腸梗阻，從膽囊炎到心肌梗死，都可能以反射性嘔吐為首發(fā)癥狀。對(duì)醫(yī)學(xué)生而言，掌握反射性嘔吐的護(hù)理不僅是基礎(chǔ)技能，更是臨床思維培養(yǎng)的起點(diǎn)——它要求我們既能“見(jiàn)微知著”，通過(guò)嘔吐的細(xì)節(jié)判斷病情輕重，又能“以人為本”，在患者痛苦時(shí)提供精準(zhǔn)且有溫度的照護(hù)。今天，我想以去年在急診遇到的一個(gè)真實(shí)病例為線索，和大家聊聊反射性嘔吐的護(hù)理。從接觸患者的第一刻到康復(fù)出院，護(hù)理工作如何環(huán)環(huán)相扣？那些容易被忽視的觀察點(diǎn)背后藏著什么風(fēng)險(xiǎn)？希望通過(guò)這堂課，能讓大家對(duì)“護(hù)理”二字有更深刻的理解——它不僅是執(zhí)行醫(yī)囑，更是用專(zhuān)業(yè)和耐心為患者搭建通往康復(fù)的橋梁。02病例介紹病例介紹去年深秋的一個(gè)夜班，急診送來(lái)一位23歲的女性患者小周。她蜷縮在平車(chē)上，面色蒼白，額角掛著冷汗，陪同的男友著急地說(shuō)：“她從昨晚開(kāi)始吐，已經(jīng)吐了7次，剛開(kāi)始是吃的飯，后來(lái)是黃水，現(xiàn)在說(shuō)胃里燒得慌，肚子也一陣一陣絞痛?！?2查體時(shí)，小周的生命體征：體溫37.8℃，心率102次/分（正常70-80），血壓90/60mmHg（偏低），皮膚彈性稍差，眼眶輕度凹陷。腹部觸診：上腹部壓痛（+），無(wú)反跳痛及肌緊張，腸鳴音活躍（8次/分）。3我快速核對(duì)了主訴：“反復(fù)嘔吐12小時(shí)，伴腹痛、乏力。”詢(xún)問(wèn)病史得知，小周前天和朋友聚餐吃了火鍋，當(dāng)晚就覺(jué)得胃脹，沒(méi)在意；昨日晨起開(kāi)始惡心，早餐后第一次嘔吐，之后每1-2小時(shí)吐一次，未進(jìn)食進(jìn)水。既往體健，無(wú)手術(shù)史，月經(jīng)規(guī)律（末次月經(jīng)10天前，排除妊娠可能）。病例介紹急診血常規(guī)提示白細(xì)胞12.3×10?/L（升高），中性粒細(xì)胞比例85%；電解質(zhì)顯示血鉀3.2mmol/L（偏低），血鈉132mmol/L（偏低）；腹部超聲未見(jiàn)明顯異常（排除肝膽胰急癥），初步診斷為“急性胃腸炎（反射性嘔吐）”。這個(gè)病例很典型：有明確飲食誘因，嘔吐為胃內(nèi)容物及膽汁，伴隨腹痛、低熱，生命體征提示脫水。它能幫助我們直觀理解反射性嘔吐的特點(diǎn)——因胃腸道等外周器官受刺激，通過(guò)迷走神經(jīng)反射引起嘔吐中樞興奮，而非中樞直接病變（如腦出血）或前庭系統(tǒng)異常（如梅尼埃病）。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)小周這樣的患者，護(hù)理評(píng)估絕不是簡(jiǎn)單的“問(wèn)幾句”，而是需要系統(tǒng)、細(xì)致地收集信息，為后續(xù)護(hù)理決策提供依據(jù)。我習(xí)慣從“三維度”展開(kāi)：健康史評(píng)估——找誘因，判病因首先追問(wèn)嘔吐的“背景”：①誘因：是否有不潔飲食（小周的火鍋是關(guān)鍵線索）、藥物（如抗生素）、外傷或手術(shù)史？②嘔吐特點(diǎn)：起病急緩（小周12小時(shí)內(nèi)加重）、頻率（每1-2小時(shí)一次）、與進(jìn)食的關(guān)系（餐后加重）、嘔吐物性狀（初始為胃內(nèi)容物，后為膽汁，無(wú)咖啡渣樣物或鮮血，排除上消化道出血）。③伴隨癥狀：腹痛（定位在上腹，提示胃或十二指腸）、低熱（提示感染）、無(wú)頭痛（排除中樞性嘔吐）、無(wú)眩暈（排除前庭性）。身體狀況評(píng)估——查體征，辨輕重這是判斷病情嚴(yán)重程度的核心。①脫水征：小周皮膚彈性差、眼眶凹陷、血壓偏低、心率增快（代償性），提示中度脫水（丟失體液約5%）。②腹部體征：壓痛部位、是否有肌緊張（小周僅上腹部壓痛，無(wú)板狀腹，排除胃腸穿孔）。③生命體征：體溫升高可能是感染性炎癥，需警惕是否發(fā)展為膿毒癥；心率增快、血壓下降需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，防止休克。心理社會(huì)評(píng)估——看狀態(tài)，解需求嘔吐帶來(lái)的不僅是生理痛苦，還有心理壓力。小周當(dāng)時(shí)反復(fù)說(shuō)：“太難受了，會(huì)不會(huì)得大病？”男友在旁不斷踱步，插話(huà)問(wèn)：“會(huì)不會(huì)留后遺癥？”這提示她存在明顯的焦慮——對(duì)疾病的未知、對(duì)治療的擔(dān)憂(yōu)。此外，小周是大學(xué)生，正處備考期，嘔吐影響學(xué)習(xí)，也是心理負(fù)擔(dān)的來(lái)源。這三個(gè)維度的評(píng)估像“拼圖”，拼出了小周的整體狀態(tài)：急性胃腸炎引起的反射性嘔吐，中度脫水，低鉀低鈉，伴焦慮情緒。評(píng)估越細(xì)致，后續(xù)護(hù)理越精準(zhǔn)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們需要用NANDA（北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)）標(biāo)準(zhǔn)梳理問(wèn)題。小周的主要護(hù)理診斷如下：體液不足與嘔吐導(dǎo)致體液丟失、攝入不足有關(guān)01在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：嘔吐7次，未進(jìn)食進(jìn)水；血壓90/60mmHg，心率102次/分；血鈉132mmol/L，血鉀3.2mmol/L；皮膚彈性差，眼眶凹陷。02依據(jù)：12小時(shí)未正常進(jìn)食，主訴乏力；血鉀、血鈉低于正常，提示電解質(zhì)及能量代謝異常。（二）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）與嘔吐導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)攝入減少、消化吸收障礙有關(guān)急性疼痛（腹痛）與胃腸道炎癥刺激、痙攣有關(guān)依據(jù)：主訴上腹部陣發(fā)性絞痛，腹部觸診壓痛（+）。焦慮與疾病帶來(lái)的痛苦、對(duì)預(yù)后的擔(dān)憂(yōu)有關(guān)依據(jù)：反復(fù)詢(xún)問(wèn)“會(huì)不會(huì)得大病”，表情緊張，男友陪同表現(xiàn)出急躁。（五）潛在并發(fā)癥：電解質(zhì)紊亂（加重）、低血容量性休克與持續(xù)嘔吐、體液丟失未及時(shí)糾正有關(guān)依據(jù)：已存在低鉀低鈉，若嘔吐未控制，可能進(jìn)一步發(fā)展為嚴(yán)重電解質(zhì)失衡（如低鉀導(dǎo)致心律失常）或休克（血壓持續(xù)下降）。這些診斷不是孤立的，而是相互關(guān)聯(lián)的：體液不足會(huì)加重乏力和焦慮，疼痛會(huì)刺激嘔吐反射，形成惡性循環(huán)。護(hù)理時(shí)需“多線作戰(zhàn)”，但也要抓主要矛盾——優(yōu)先糾正體液不足，同時(shí)緩解疼痛和焦慮，阻斷惡性循環(huán)。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)要具體、可衡量。針對(duì)小周，我們制定了48小時(shí)內(nèi)的目標(biāo)：①脫水糾正（血壓≥95/65mmHg，心率≤90次/分，皮膚彈性恢復(fù)）；②嘔吐頻率降低至≤2次/日；③腹痛緩解（VAS評(píng)分≤3分，0-10分疼痛量表）；④焦慮減輕（能平靜敘述病情，配合治療）。圍繞目標(biāo)，護(hù)理措施需分層次落實(shí)：病情觀察——“緊盯”關(guān)鍵指標(biāo)這是護(hù)理的“眼睛”。①?lài)I吐監(jiān)測(cè)：每2小時(shí)記錄嘔吐時(shí)間、量、性狀（小周第1次嘔吐量約200ml，后每次約50-100ml，均為黃色液體，無(wú)血）；②出入量記錄：使用量杯準(zhǔn)確測(cè)量嘔吐物、尿量（小周前6小時(shí)尿量?jī)H150ml，提示腎灌注不足），輸入量包括靜脈補(bǔ)液（首日補(bǔ)液2500ml）和口服補(bǔ)液（少量多次溫水）；③生命體征：每小時(shí)測(cè)血壓、心率（3小時(shí)后血壓升至98/65mmHg，心率95次/分），4小時(shí)測(cè)體溫（37.5℃，逐漸下降）；④電解質(zhì)復(fù)查：6小時(shí)后查血鉀3.4mmol/L（仍低），遵醫(yī)囑補(bǔ)鉀（見(jiàn)尿補(bǔ)鉀，小周尿量達(dá)標(biāo)后靜脈補(bǔ)鉀）。補(bǔ)液護(hù)理——“精準(zhǔn)”糾正脫水急性胃腸炎的反射性嘔吐，補(bǔ)液是關(guān)鍵。①補(bǔ)液原則：先鹽后糖（先補(bǔ)生理鹽水糾正低鈉）、先快后慢（前2小時(shí)快速輸注1000ml生理鹽水，后減慢速度）、見(jiàn)尿補(bǔ)鉀（小周尿量＞40ml/h后，每500ml液體加10%氯化鉀10ml）。②口服補(bǔ)液：嘔吐緩解后（小周8小時(shí)后未再?lài)I吐），指導(dǎo)少量多次飲用口服補(bǔ)液鹽（ORS），每次100ml，間隔15分鐘，避免再次刺激嘔吐。緩解疼痛與嘔吐——“對(duì)癥”阻斷反射①藥物護(hù)理：遵醫(yī)囑給予山莨菪堿（654-2）緩解胃腸痙攣（小周用藥30分鐘后自述腹痛“減輕了一半”），奧美拉唑保護(hù)胃黏膜（抑制胃酸分泌，減少“胃里燒得慌”的感覺(jué)）。②物理干預(yù)：用溫毛巾熱敷上腹部（40℃左右，避免燙傷），分散注意力（播放輕音樂(lè)，小周說(shuō)“聽(tīng)著舒服點(diǎn)”）。營(yíng)養(yǎng)支持——“漸進(jìn)”恢復(fù)飲食嘔吐停止后（小周12小時(shí)未嘔吐），從清流質(zhì)開(kāi)始：溫水→米湯→稀粥（每次50ml，2小時(shí)一次），逐步過(guò)渡到半流質(zhì)（面條、蒸蛋），避免高脂、辛辣（小周說(shuō)“聞到油味就惡心，先喝米湯挺好”）。同時(shí)監(jiān)測(cè)血糖（避免低血糖），小周24小時(shí)后能進(jìn)食稀粥200ml，未再?lài)I吐。心理護(hù)理——“共情”緩解焦慮小周最擔(dān)心的是“會(huì)不會(huì)得胃癌”，我拿了她的檢查報(bào)告解釋?zhuān)骸把Ｒ?guī)提示有炎癥，超聲沒(méi)看到腫塊，嘔吐是胃受刺激后的保護(hù)反應(yīng)，只要控制炎癥、補(bǔ)好液體，很快能恢復(fù)?！蹦杏褤?dān)心“會(huì)不會(huì)留病根”，我告訴他：“急性胃腸炎像感冒，多數(shù)人3-5天就能好，關(guān)鍵是這幾天別吃刺激的東西?！边^(guò)程中，我握著小周的手說(shuō)：“我知道你現(xiàn)在特別難受，但我們一起努力，你看血壓已經(jīng)回升了，說(shuō)明補(bǔ)液有效果。”這些話(huà)讓她逐漸放松，后來(lái)能笑著說(shuō)：“早知道火鍋不吃那么辣了?！?6并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理反射性嘔吐看似“常見(jiàn)”，但并發(fā)癥可能危及生命，必須“防患于未然”。結(jié)合小周的情況，我們重點(diǎn)關(guān)注以下幾點(diǎn)：電解質(zhì)紊亂——“隱形”的危險(xiǎn)低鉀可導(dǎo)致肌無(wú)力、心律失常（嚴(yán)重時(shí)室顫），低鈉可引起意識(shí)模糊。小周入院時(shí)血鉀3.2mmol/L，我們每6小時(shí)監(jiān)測(cè)一次，發(fā)現(xiàn)血鉀升至3.5mmol/L后仍繼續(xù)補(bǔ)鉀（因細(xì)胞內(nèi)鉀恢復(fù)較慢）。同時(shí)觀察有無(wú)乏力加重、腹脹（低鉀致腸麻痹）、心悸（心律失常），小周未出現(xiàn)這些癥狀，說(shuō)明補(bǔ)鉀有效。低血容量性休克——“動(dòng)態(tài)”的監(jiān)測(cè)脫水進(jìn)一步加重會(huì)導(dǎo)致休克（血壓＜90/60mmHg，心率＞120次/分，尿量＜30ml/h）。我們每小時(shí)記錄小周的血壓、心率、尿量，發(fā)現(xiàn)她前6小時(shí)尿量少，加快補(bǔ)液速度后尿量逐漸增加（8小時(shí)后尿量＞50ml/h），血壓穩(wěn)定在100/65mmHg左右，排除休克風(fēng)險(xiǎn)。吸入性肺炎——“體位”的細(xì)節(jié)嘔吐時(shí)胃內(nèi)容物誤吸可導(dǎo)致肺炎，尤其對(duì)意識(shí)不清或嘔吐劇烈的患者。小周?chē)I吐時(shí)，我們立即協(xié)助她頭偏向一側(cè)，用治療巾墊在頜下，嘔吐后用溫水漱口（她一開(kāi)始覺(jué)得“麻煩”，但漱口后說(shuō)“嘴里沒(méi)那么苦了”）。對(duì)于年老體弱或醉酒患者，需更警惕，必要時(shí)置口咽通氣管。食管賁門(mén)黏膜撕裂——“顏色”的警示劇烈嘔吐可能導(dǎo)致食管與胃連接處黏膜撕裂，表現(xiàn)為嘔吐物帶血或黑便。小周的嘔吐物始終是黃色，無(wú)血性物質(zhì)，我們?nèi)愿嬷骸叭绻鲁鲅蛘呖Х壬珫|西，一定要馬上叫我?！?7健康教育——“出院”不是終點(diǎn)健康教育——“出院”不是終點(diǎn)小周入院36小時(shí)后，嘔吐完全停止，能進(jìn)食軟面條，復(fù)查電解質(zhì)正常，準(zhǔn)備出院。此時(shí)的健康教育是“最后一公里”，需讓她和家屬掌握“防復(fù)發(fā)、早識(shí)別”的方法。疾病知識(shí)宣教“急性胃腸炎多因不潔飲食或暴飲暴食引起，你的情況和火鍋可能有關(guān)?！苯忉寚I吐是身體的“自我保護(hù)”，但頻繁嘔吐需及時(shí)就醫(yī)（避免脫水加重）。飲食指導(dǎo)“這3天吃清淡易消化的，比如粥、面條、蒸蛋，別吃辣、油膩、冰的東西（小周點(diǎn)頭：‘我再也不吃冰奶茶了’）?！敝饾u過(guò)渡到正常飲食，1周內(nèi)避免飲酒、咖啡。用藥指導(dǎo)“帶的藥是益生菌（調(diào)節(jié)腸道菌群）和胃黏膜保護(hù)劑，飯后吃，按時(shí)吃完。如果吃了藥還覺(jué)得胃脹，可以熱敷肚子?！弊晕冶O(jiān)測(cè)與復(fù)診“如果回家后又開(kāi)始嘔吐、發(fā)燒超過(guò)38.5℃、大便帶血，或者感覺(jué)特別沒(méi)力氣、心跳很快，要馬上來(lái)醫(yī)院?！绷粝驴剖译娫?huà)，小周男友說(shuō)：“有問(wèn)題我們肯定及時(shí)聯(lián)系。”08總結(jié)總結(jié)回顧小周的護(hù)理過(guò)程，我常和學(xué)生們說(shuō)：“反射性嘔吐的護(hù)理，是‘細(xì)節(jié)’和‘溫度’的結(jié)合?！睆挠^察嘔吐物的顏色到計(jì)算出入量，從調(diào)整補(bǔ)液速度到安撫患者情緒，每一個(gè)環(huán)節(jié)都需要專(zhuān)業(yè)知識(shí)支撐；而一句“我知道你很難受”、一次輕輕的拍背，又讓護(hù)