一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)動脈穿刺護(hù)理課件01前言前言作為在臨床一線摸爬滾打了12年的護(hù)士，我始終記得帶教時對學(xué)生說過的那句話：“動脈穿刺不是簡單的‘扎針’，它是連接疾病監(jiān)測與精準(zhǔn)治療的‘生命通道’?！睂τ卺t(yī)學(xué)生而言，動脈穿刺護(hù)理不僅是基礎(chǔ)操作技能的訓(xùn)練，更是臨床思維、人文關(guān)懷與風(fēng)險預(yù)判能力的綜合實踐。動脈，承載著全身最鮮活的血液，壓力高、流速快，一旦穿刺不當(dāng)，可能引發(fā)血腫、血栓甚至肢體缺血等嚴(yán)重并發(fā)癥。在急診科、ICU、手術(shù)室，動脈穿刺是獲取血?dú)夥治?、連續(xù)血壓監(jiān)測的“剛需”操作，尤其對休克、呼吸衰竭、嚴(yán)重創(chuàng)傷患者而言，每一份動脈血結(jié)果都可能決定治療方案的調(diào)整。而作為護(hù)理人員，我們既要保障操作的規(guī)范性，又要關(guān)注患者的身心感受——這正是動脈穿刺護(hù)理的核心所在。前言今天，我將結(jié)合一例真實病例，帶大家從“看病例”到“做護(hù)理”，一步步拆解動脈穿刺護(hù)理的全流程。希望通過這份課件，讓剛接觸臨床的醫(yī)學(xué)生明白：護(hù)理不是機(jī)械執(zhí)行操作，而是“以患者為中心”的全程守護(hù)。02病例介紹病例介紹去年深秋的一個夜班，急診室推進(jìn)來一位68歲的男性患者張叔。他因“突發(fā)胸痛4小時”就診，心電圖提示ST段抬高型心肌梗死，需立即行急診PCI（經(jīng)皮冠狀動脈介入治療）。術(shù)前，醫(yī)生要求急查動脈血?dú)夥治?，并建立有?chuàng)動脈血壓監(jiān)測（IBP），這意味著必須為張叔進(jìn)行橈動脈穿刺。張叔體型偏瘦，雙手皮膚干燥，橈動脈走行表淺但搏動較弱——這是典型的老年患者血管特點(diǎn)。更棘手的是，他因胸痛和緊張，右手一直在輕微顫抖，反復(fù)說：“護(hù)士，這針是不是特別疼？我小時候打針就暈過……”家屬在旁攥著住院單，眼神里滿是焦慮。這個病例很有代表性：患者高齡、血管條件一般、存在明顯的焦慮情緒，且穿刺目的兼具“診斷”與“監(jiān)測”雙重需求。對護(hù)理團(tuán)隊而言，這不僅是一次操作，更是一次“技術(shù)+心理”的雙重挑戰(zhàn)。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對張叔這樣的患者，護(hù)理評估必須“多維度、細(xì)顆?！?。我當(dāng)時站在操作臺前，腦子里快速過著評估清單：患者基本情況評估首先是生命體征：張叔血壓158/92mmHg（偏高，動脈壓力大，穿刺后易出血），心率102次/分（偏快，可能因疼痛或焦慮），血氧飽和度95%（需結(jié)合血?dú)饨Y(jié)果判斷氧合）。既往史提示他有2型糖尿病10年，長期口服二甲雙胍，血糖控制尚可（空腹7.2mmol/L）——糖尿病會影響血管彈性，增加穿刺后血腫風(fēng)險。穿刺部位評估最常用的動脈穿刺部位是橈動脈（首選）、股動脈、肱動脈。選擇橈動脈是因為其位置表淺、易于壓迫止血，且有尺動脈構(gòu)成的掌弓側(cè)支循環(huán)（Allen試驗可評估）。我為張叔做了Allen試驗：讓他握拳，壓迫橈、尺動脈至手掌變白，松開尺動脈后，手掌在5秒內(nèi)恢復(fù)紅潤（陽性），說明尺動脈供血良好，橈動脈穿刺安全。觸診橈動脈：走行直、無迂曲，搏動強(qiáng)度Ⅱ級（弱，但可觸及）。皮膚情況：穿刺點(diǎn)周圍無破損、無硬結(jié)，無靜脈輸液（避免藥物外滲干擾）。凝血功能與用藥評估急查血常規(guī)示血小板120×10?/L（偏低，但未低于100×10?/L的穿刺禁忌），凝血四項：PT13秒（正常），APTT35秒（正常），D-二聚體0.5mg/L（輕度升高，提示高凝狀態(tài)）。張叔近期未使用抗凝藥物（如華法林、低分子肝素），這降低了穿刺后出血風(fēng)險，但高凝狀態(tài)需警惕血栓形成。心理與認(rèn)知評估張叔反復(fù)詢問“疼不疼”“會不會留后遺癥”，雙手冰涼，說話時喉結(jié)頻繁滾動——這些都是焦慮的表現(xiàn)。他文化程度不高，對醫(yī)學(xué)操作的認(rèn)知停留在“打針”層面，需要用通俗語言解釋。家屬雖然配合，但反復(fù)確認(rèn)“有沒有風(fēng)險”，提示家庭支持系統(tǒng)存在擔(dān)憂。總結(jié)評估結(jié)果：張叔具備橈動脈穿刺指征，但需重點(diǎn)關(guān)注“血管條件弱、患者焦慮、高凝狀態(tài)”三大風(fēng)險點(diǎn)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估，我梳理出4個核心護(hù)理診斷：急性疼痛與動脈穿刺刺激、血管損傷有關(guān)1依據(jù)：患者主訴“害怕疼”，對操作有恐懼記憶，穿刺時局部神經(jīng)受刺激。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容22.有出血的風(fēng)險與動脈壓力高、血小板偏低、壓迫不當(dāng)有關(guān)依據(jù)：橈動脈收縮壓與主動脈同步，壓力大；血小板120×10?/L接近臨界值；老年患者血管彈性差，易滲血。焦慮與疾病威脅、操作陌生感有關(guān)依據(jù)：患者顫抖、反復(fù)提問，家屬緊張。知識缺乏（特定的）缺乏動脈穿刺前后注意事項的相關(guān)知識依據(jù)：患者對穿刺目的、配合要點(diǎn)不了解。這四個診斷環(huán)環(huán)相扣：焦慮可能加劇疼痛感知，疼痛可能影響操作配合，而配合度又直接關(guān)系到穿刺成功率和出血風(fēng)險——護(hù)理措施必須“多管齊下”。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對診斷，我們制定了“操作前-操作中-操作后”全流程目標(biāo)與措施。操作前：緩解焦慮，優(yōu)化準(zhǔn)備目標(biāo)：患者焦慮程度減輕（SAS評分下降10分），能配合完成穿刺體位。心理護(hù)理：我蹲在張叔床頭，握著他顫抖的手說：“叔，您看我手里拿的是細(xì)針（展示22G動脈穿刺針），比打點(diǎn)滴的針還細(xì)。穿刺時會先打麻藥，就像被蚊子咬一下，疼一下就過去了。做完就能知道您心臟的氧氣夠不夠，醫(yī)生也好更快給您治病，您說咱們一起加油？”同時讓家屬站在他右側(cè)，輕拍后背安撫。體位與血管準(zhǔn)備：協(xié)助張叔取平臥位，右上肢外展45，腕部墊軟枕（高度3-5cm），保持背伸位（橈動脈更表淺）。用溫毛巾熱敷穿刺部位5分鐘（促進(jìn)血管擴(kuò)張），再用碘伏消毒2遍（范圍8×8cm）。操作中：精準(zhǔn)操作，控制疼痛目標(biāo)：一次穿刺成功，患者疼痛評分≤3分（NRS量表）。麻醉與進(jìn)針：先予1%利多卡因0.5ml局部浸潤麻醉（進(jìn)皮時輕推，避免推藥過快引起脹痛）。穿刺針與皮膚呈30-45進(jìn)針（老年患者血管表淺，角度可稍?。娀匮蠼档徒嵌龋?0-15），再進(jìn)針1-2mm（避免穿破血管后壁）。整個過程我邊操作邊說：“叔，現(xiàn)在打麻藥了，有點(diǎn)涼，馬上就好……看到回血了，您配合得特別好！”固定與壓力監(jiān)測：成功后置入動脈鞘，連接測壓裝置，確認(rèn)波形正常（陡直上升支、圓鈍下降支）。用3M透明敷貼“U型”固定（避免牽拉），再用彈力繃帶加壓（壓力以能觸及遠(yuǎn)端動脈搏動為宜）。操作后：預(yù)防出血，動態(tài)觀察目標(biāo)：24小時內(nèi)穿刺點(diǎn)無滲血、血腫（直徑＜2cm），IBP監(jiān)測數(shù)據(jù)準(zhǔn)確。壓迫止血：穿刺后立即用無菌紗布覆蓋，拇指按壓穿刺點(diǎn)上方1-2cm（避開針孔），力度以遠(yuǎn)端動脈搏動減弱但未消失為準(zhǔn)，按壓10-15分鐘（老年患者延長至20分鐘）。之后用動脈壓迫器固定（壓力旋鈕旋至第2檔），每30分鐘松1檔，6小時后完全松開。肢體觀察：每15分鐘觀察1次穿刺側(cè)手指顏色、溫度、感覺（張叔手指紅潤，皮溫與對側(cè)無差異）；每小時記錄IBP數(shù)值（收縮壓130-150mmHg，波形正常）；觀察敷貼有無滲血（2小時內(nèi)僅見少量點(diǎn)狀滲血，屬正常）。疼痛管理：操作后30分鐘評估疼痛（張叔說“像被掐了一下”，NRS評分2分），未予額外鎮(zhèn)痛。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理動脈穿刺的并發(fā)癥就像“暗礁”，看似操作完成就安全了，實則需要持續(xù)警惕。結(jié)合張叔的情況，我們重點(diǎn)關(guān)注以下3類：局部血腫表現(xiàn)：穿刺點(diǎn)周圍腫脹、皮膚淤青，觸之有波動感，遠(yuǎn)端動脈搏動減弱。原因：反復(fù)穿刺、壓迫時間不足、患者躁動、凝血功能異常。護(hù)理：發(fā)現(xiàn)血腫立即停止壓迫器松綁，重新按壓15分鐘（力度稍大）；24小時內(nèi)冰敷（用毛巾包裹冰袋，每次15分鐘，間隔1小時），減少出血；24小時后熱敷（促進(jìn)吸收）；若血腫直徑＞5cm或伴遠(yuǎn)端缺血，立即報告醫(yī)生，必要時穿刺抽吸血腫。動脈血栓表現(xiàn)：穿刺側(cè)手指蒼白、發(fā)涼、麻木，IBP波形低平或消失。原因：高凝狀態(tài)（如D-二聚體升高）、穿刺時間過長、導(dǎo)管留置過久（＞72小時）。護(hù)理：每2小時觸診遠(yuǎn)端動脈搏動，觀察手指顏色；若懷疑血栓，立即通知醫(yī)生，予肝素鹽水沖管（50U/ml）；必要時拔除導(dǎo)管，行血管超聲檢查。張叔因D-二聚體輕度升高，我們每4小時用1ml肝素鹽水沖管1次（預(yù)防血栓）。感染表現(xiàn)：穿刺點(diǎn)紅腫、滲液、疼痛加劇，體溫升高＞38.5℃。原因：無菌操作不嚴(yán)格、敷貼潮濕、導(dǎo)管留置時間長。護(hù)理：嚴(yán)格無菌操作（我當(dāng)時戴無菌手套，鋪洞巾）；每日用碘伏消毒穿刺點(diǎn)，更換敷貼（若潮濕、污染隨時更換）；觀察體溫變化（張叔術(shù)后體溫36.8℃，正常）；若感染，留取滲液培養(yǎng)，予抗生素治療。07健康教育健康教育護(hù)理的終極目標(biāo)是“授人以漁”。操作后，我蹲在張叔床頭，用他能聽懂的語言做了這3方面教育：穿刺側(cè)肢體的自我管理“叔，您這只手（右手）24小時內(nèi)別用力，別提重物，睡覺別壓著。上廁所時讓家屬幫忙扶著，別自己撐床。要是覺得手麻、發(fā)涼，或者敷貼滲血變多，馬上按床頭鈴叫我們?！迸浜媳O(jiān)測的重要性“您看床頭這個機(jī)器（監(jiān)護(hù)儀），上面的波浪線就是您的動脈血壓，比袖帶測的還準(zhǔn)。咱們盡量別亂動，要是翻身幅度大，波浪線就不準(zhǔn)了，醫(yī)生看了會著急的。”心理調(diào)適技巧“叔，您現(xiàn)在最要緊的是放松。您可以試試深呼吸：慢慢吸氣（數(shù)4下），再慢慢呼氣（數(shù)6下），這樣心跳會慢下來，對心臟也好。有什么擔(dān)心的，隨時和我或者家屬說，別自己憋著?！奔覍僭谂哉J(rèn)真記著，張叔笑著說：“閨女，我記著了，肯定不瞎動?！蹦且豢?，我覺得所有的解釋都值了——健康教育不是照本宣科，而是讓患者和家屬“心里有底”。08總結(jié)總結(jié)回想起張叔的案例，我常和學(xué)生說：“動脈穿刺護(hù)理的‘難’，不在進(jìn)針的角度，而在對‘人’的理解?！睆脑u估時觀察患者顫抖的雙手，到操作中一句“您配合得特別好”，再到術(shù)后教家屬如何扶患者翻身——這