惡性潰瘍個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本信息張某，男性，68歲，退休工人，因“反復(fù)上腹部疼痛伴嘔血、黑便2月，加重1周”于2025年5月12日入院。患者既往有胃潰瘍病史8年，長期服用非甾體類抗炎藥（阿司匹林）預(yù)防心腦血管疾病，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無藥物及食物過敏史。（二）病情發(fā)展患者2月前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部隱痛，呈持續(xù)性，進食后疼痛加劇，伴有反酸、噯氣，偶有惡心。1月前出現(xiàn)黑便，呈柏油樣，每日1-2次，量約100-200g，未引起重視。近1周來，腹痛明顯加重，呈刀割樣，夜間難以入睡，同時出現(xiàn)嘔血，為暗紅色血液，量約300ml，伴有頭暈、乏力、心慌、出冷汗，遂來我院就診。發(fā)病以來，患者精神差，食欲減退，體重下降約8kg。（三）檢查數(shù)據(jù)體格檢查：體溫36.8℃，脈搏102次/分，呼吸20次/分，血壓95/60mmHg。神志清楚，面色蒼白，皮膚黏膜無黃染，瞼結(jié)膜蒼白，腹平軟，上腹部壓痛明顯，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音活躍，8次/分。實驗室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞5.8×10?/L，中性粒細(xì)胞65%，紅細(xì)胞2.8×1012/L，血紅蛋白72g/L，血小板230×10?/L；凝血功能：凝血酶原時間12.5s，活化部分凝血活酶時間35s；生化檢查：總蛋白52g/L，白蛋白28g/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶40U/L，血尿素氮8.5mmol/L，肌酐70μmol/L。胃鏡檢查：胃角部可見一大小約3.0cm×4.0cm的潰瘍，邊緣隆起、質(zhì)硬，底部凹凸不平，覆污穢苔，周圍黏膜充血水腫，活檢4塊，病理提示：（胃角）低分化腺癌，部分呈印戒細(xì)胞癌分化。腹部CT：胃角部胃壁增厚，漿膜面毛糙，周圍可見多個腫大淋巴結(jié)，最大者約1.5cm×1.2cm，肝臟、胰腺、脾臟未見明顯轉(zhuǎn)移灶。腫瘤標(biāo)志物：癌胚抗原（CEA）45ng/ml，糖類抗原19-9（CA19-9）120U/ml，均明顯升高。二、護理問題與診斷（一）急性疼痛：與腫瘤侵犯胃壁神經(jīng)、潰瘍刺激有關(guān)患者上腹部疼痛劇烈，呈刀割樣，疼痛評分（NRS）為7-8分，影響睡眠和日常生活。（二）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量，與腫瘤消耗、食欲減退、慢性失血有關(guān)患者血紅蛋白72g/L，白蛋白28g/L，體重下降8kg，存在中度貧血和低蛋白血癥。（三）有體液不足的風(fēng)險：與嘔血、黑便導(dǎo)致血容量減少有關(guān)患者血壓95/60mmHg，脈搏102次/分，存在失血性休克前期表現(xiàn)。（四）焦慮與恐懼：與疾病診斷（惡性腫瘤）、治療效果不確定、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)患者表現(xiàn)為情緒低落、失眠、對治療缺乏信心，多次向家屬和醫(yī)護人員詢問病情預(yù)后。（五）潛在并發(fā)癥：出血、穿孔、梗阻患者已有嘔血和黑便癥狀，潰瘍面積大且邊緣質(zhì)硬，存在出血加重、穿孔及梗阻的風(fēng)險。（六）知識缺乏：與對疾病的治療、護理及康復(fù)知識不了解有關(guān)患者及家屬對惡性潰瘍的治療方案、化療副作用的應(yīng)對、飲食注意事項等知識知曉率低。三、護理計劃與目標(biāo)（一）疼痛管理計劃與目標(biāo)計劃：評估疼痛程度，遵醫(yī)囑給予止痛藥物，觀察藥物療效及不良反應(yīng)，采用非藥物鎮(zhèn)痛方法輔助止痛。目標(biāo)：患者疼痛評分（NRS）降至3分以下，睡眠質(zhì)量改善，能夠耐受日?；顒印＃ǘI養(yǎng)支持計劃與目標(biāo)計劃：監(jiān)測患者營養(yǎng)狀況，制定個性化飲食方案，必要時給予腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持，糾正貧血和低蛋白血癥。目標(biāo)：患者血紅蛋白升至90g/L以上，白蛋白升至35g/L以上，體重在2周內(nèi)穩(wěn)定或增加0.5-1kg。（三）體液維持計劃與目標(biāo)計劃：密切監(jiān)測生命體征及出入量，遵醫(yī)囑補充血容量，觀察有無繼續(xù)出血的跡象。目標(biāo)：患者血壓維持在110/70mmHg以上，脈搏降至90次/分以下，血紅蛋白穩(wěn)定或上升，無再出血表現(xiàn)。（四）心理護理計劃與目標(biāo)計劃：與患者及家屬建立良好的護患關(guān)系，評估焦慮恐懼程度，給予心理疏導(dǎo)和情感支持，介紹成功案例。目標(biāo)：患者焦慮評分（SAS）降至50分以下，能積極配合治療和護理，對疾病治療有一定信心。（五）并發(fā)癥預(yù)防計劃與目標(biāo)計劃：密切觀察病情變化，監(jiān)測腹部體征及大便顏色、性質(zhì)、量，觀察有無穿孔、梗阻的征象，做好應(yīng)急準(zhǔn)備。目標(biāo)：患者住院期間無嚴(yán)重出血、穿孔、梗阻等并發(fā)癥發(fā)生，或并發(fā)癥能得到及時發(fā)現(xiàn)和處理。（六）健康宣教計劃與目標(biāo)計劃：制定健康教育方案，通過口頭講解、圖文資料、示范操作等方式向患者及家屬傳授疾病相關(guān)知識。目標(biāo)：患者及家屬能夠復(fù)述疾病治療、護理及康復(fù)的要點，掌握化療副作用的應(yīng)對方法和飲食注意事項，知曉率達(dá)到80%以上。四、護理過程與干預(yù)措施（一）疼痛護理干預(yù)疼痛評估：采用數(shù)字評分法（NRS）每4小時評估患者疼痛程度，記錄疼痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間及誘發(fā)因素。藥物止痛：遵醫(yī)囑給予嗎啡緩釋片30mg口服，每12小時一次，疼痛評分超過3分時，臨時給予嗎啡注射液5mg皮下注射。用藥后30分鐘評估止痛效果，觀察有無惡心、嘔吐、便秘、呼吸抑制等不良反應(yīng)。出現(xiàn)便秘時，給予乳果糖口服液15ml口服，每日兩次，必要時給予開塞露塞肛。非藥物止痛：指導(dǎo)患者采用深呼吸、聽音樂、冥想等放松技巧緩解疼痛。保持病房安靜、舒適，減少外界刺激，協(xié)助患者取舒適體位，上腹部熱敷（溫度控制在50-60℃），每次15-20分鐘，每日3次，促進局部血液循環(huán)，減輕疼痛。（二）營養(yǎng)支持干預(yù)飲食指導(dǎo)：出血停止后，給予溫涼、清淡、易消化的流質(zhì)飲食，如米湯、藕粉等，每次50-100ml，每日6-8次。逐漸過渡到半流質(zhì)飲食，如粥、面條等，避免辛辣、刺激性食物及粗纖維食物，戒煙戒酒。腸內(nèi)營養(yǎng)支持：患者進食量不足時，遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（瑞素）500ml，通過鼻飼管緩慢注入，每日1-2次，溫度控制在38-40℃，輸注速度為50-60ml/h，觀察有無腹脹、腹瀉、惡心等胃腸道反應(yīng)。腸外營養(yǎng)支持：對于進食困難及營養(yǎng)狀況極差者，遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持，輸注復(fù)方氨基酸注射液500ml、脂肪乳注射液250ml、維生素C注射液2g、氯化鉀注射液10ml等，合理安排輸液順序，控制輸液速度，防止發(fā)生心力衰竭、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥。糾正貧血和低蛋白血癥：遵醫(yī)囑輸注濃縮紅細(xì)胞2U，輸注過程中密切觀察有無輸血反應(yīng)。給予重組人促紅細(xì)胞生成素3000U皮下注射，每周3次，同時補充鐵劑（蔗糖鐵注射液100mg靜脈滴注，每周2次）和維生素B12、葉酸。輸注白蛋白10g，每日1次，直至白蛋白升至30g/L以上。（三）體液維持干預(yù)病情監(jiān)測：密切監(jiān)測患者生命體征，每30分鐘測量一次血壓、脈搏、呼吸，直至血壓穩(wěn)定。觀察患者意識狀態(tài)、皮膚黏膜色澤、溫度及濕度，記錄24小時出入量，特別是嘔吐物和大便的顏色、性質(zhì)、量。補充血容量：遵醫(yī)囑快速靜脈滴注平衡液1000ml，然后輸注濃縮紅細(xì)胞和血漿，根據(jù)血壓和血紅蛋白情況調(diào)整輸液速度和輸血量。止血治療護理：遵醫(yī)囑給予奧美拉唑注射液40mg靜脈推注，每12小時一次，抑制胃酸分泌；生長抑素6mg加入0.9%氯化鈉注射液500ml中持續(xù)靜脈泵入，速度為25μg/h，維持24小時，觀察有無心律失常、血糖波動等不良反應(yīng)。再出血觀察：若患者出現(xiàn)嘔血增多、黑便次數(shù)頻繁、血壓下降、脈搏增快、頭暈、心慌等癥狀，提示有再出血的可能，立即報告醫(yī)生，做好搶救準(zhǔn)備。（四）心理護理干預(yù)心理評估：采用焦慮自評量表（SAS）對患者進行評估，患者SAS評分為65分，存在中度焦慮。溝通與疏導(dǎo)：主動與患者及家屬溝通，耐心傾聽其訴說，了解其心理需求和擔(dān)憂。向患者及家屬解釋疾病的相關(guān)知識、治療方案及預(yù)后，用通俗易懂的語言說明化療的作用、可能出現(xiàn)的副作用及應(yīng)對方法，減輕其恐懼心理。情感支持：鼓勵家屬多陪伴患者，給予情感支持和安慰，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。邀請同病種康復(fù)較好的患者進行交流，分享治療經(jīng)驗，增強患者的治療信心。睡眠護理：為患者創(chuàng)造安靜、舒適的睡眠環(huán)境，保持病房溫度適宜、光線柔和，指導(dǎo)患者睡前用溫水泡腳、聽輕柔的音樂，必要時遵醫(yī)囑給予地西泮5mg口服，改善睡眠質(zhì)量。（五）并發(fā)癥預(yù)防干預(yù)出血預(yù)防：指導(dǎo)患者臥床休息，避免劇烈活動，保持情緒穩(wěn)定，避免用力排便。密切觀察嘔吐物和大便的顏色、性質(zhì)、量，定期復(fù)查血常規(guī)和大便潛血試驗。穿孔預(yù)防：觀察患者腹部體征，如出現(xiàn)劇烈腹痛、腹肌緊張、反跳痛等癥狀，提示可能發(fā)生穿孔，立即報告醫(yī)生，禁食禁水，做好手術(shù)準(zhǔn)備。梗阻預(yù)防：觀察患者有無惡心、嘔吐、腹脹、腹痛等梗阻癥狀，記錄進食后有無飽脹感及嘔吐情況。若出現(xiàn)梗阻癥狀，立即禁食禁水，胃腸減壓，靜脈補液，維持水、電解質(zhì)平衡。（六）健康宣教干預(yù)疾病知識宣教：向患者及家屬講解惡性潰瘍的病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療方案及預(yù)后，發(fā)放疾病知識手冊，讓其了解疾病的相關(guān)知識。化療護理宣教：告知患者化療的時間、藥物名稱、劑量及可能出現(xiàn)的副作用（如惡心、嘔吐、脫發(fā)、白細(xì)胞減少等），指導(dǎo)患者化療期間多飲水，促進藥物排泄。出現(xiàn)惡心、嘔吐時，遵醫(yī)囑給予止吐藥物（如昂丹司瓊注射液8mg靜脈推注），飲食宜清淡、易消化，少量多餐。定期復(fù)查血常規(guī)，若白細(xì)胞低于3.0×10?/L，應(yīng)減少外出，避免感染。飲食宣教：制定詳細(xì)的飲食計劃，指導(dǎo)患者進食高蛋白、高維生素、易消化的食物，如瘦肉、魚類、蛋類、新鮮蔬菜和水果等，避免食用辛辣、刺激性食物及過硬、過冷、過熱的食物。戒煙戒酒，規(guī)律進食，避免暴飲暴食。康復(fù)鍛煉宣教：指導(dǎo)患者根據(jù)自身情況進行適當(dāng)?shù)目祻?fù)鍛煉，如散步、太極拳等，循序漸進，避免過度勞累。術(shù)后患者根據(jù)恢復(fù)情況逐漸增加活動量，促進身體康復(fù)。出院指導(dǎo)：告知患者出院后定期復(fù)查的時間和項目（如胃鏡、腹部CT、腫瘤標(biāo)志物、血常規(guī)、生化檢查等），一般術(shù)后1-3個月復(fù)查一次，3-6個月復(fù)查一次，5年后每年復(fù)查一次。若出現(xiàn)腹痛、嘔血、黑便、體重明顯下降等癥狀，應(yīng)及時就診。五、效果評價與數(shù)據(jù)分析（一）疼痛管理效果評價經(jīng)過1周的護理干預(yù)，患者疼痛評分（NRS）由入院時的7-8分降至2-3分，睡眠質(zhì)量明顯改善，能夠安靜入睡，每日睡眠時間達(dá)到6-7小時，能夠耐受日?；顒樱缇徛⒉降?。藥物不良反應(yīng)方面，患者出現(xiàn)輕度便秘，經(jīng)給予乳果糖口服液和開塞露治療后緩解，未出現(xiàn)呼吸抑制等嚴(yán)重不良反應(yīng)。（二）營養(yǎng)支持效果評價護理2周后，患者血紅蛋白升至92g/L，白蛋白升至35g/L，體重增加0.5kg?；颊呤秤黠@改善，能夠進食半流質(zhì)飲食，每日進食量約800-1000ml。腸內(nèi)營養(yǎng)制劑輸注過程中未出現(xiàn)明顯胃腸道反應(yīng)，腸外營養(yǎng)支持期間未發(fā)生心力衰竭、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥。（三）體液維持效果評價經(jīng)過積極的補液、輸血治療和護理干預(yù)，患者血壓穩(wěn)定在115/75mmHg左右，脈搏降至85次/分左右，血紅蛋白穩(wěn)定在90g/L以上。住院期間未再出現(xiàn)嘔血癥狀，黑便逐漸轉(zhuǎn)為黃色軟便，大便潛血試驗陰性，提示出血停止，無體液不足的情況發(fā)生。（四）心理護理效果評價通過心理疏導(dǎo)和情感支持，患者焦慮評分（SAS）降至45分，情緒明顯好轉(zhuǎn)，能夠主動與醫(yī)護人員溝通，積極配合治療和護理。患者對疾病治療有了一定的信心，能夠正確面對疾病，家屬也表示會積極支持患者的治療。（五）并發(fā)癥預(yù)防效果評價住院期間，患者未發(fā)生嚴(yán)重出血、穿孔、梗阻等并發(fā)癥。通過密切觀察和護理，及時發(fā)現(xiàn)并處理了患者出現(xiàn)的輕度便秘等問題，確保了患者的安全。（六）健康宣教效果評價出院前對患者及家屬進行健康知識知曉率調(diào)查，結(jié)果顯示其對疾病治療、護理及康復(fù)的要點，化療副作用的應(yīng)對方法和飲食注意事項等知識的知曉率達(dá)到85%以上，能夠復(fù)述相關(guān)知識，掌握基本的自我護理技能。六、護理反思與改進（一）護理反思疼痛管理方面：雖然患者疼痛得到有效控制，但在疼痛評估的及時性和準(zhǔn)確性上還有待提高。有時因工作繁忙，未能嚴(yán)格按照每4小時評估一次疼痛的計劃執(zhí)行，可能會影響止痛藥物的調(diào)整。此外，非藥物止痛方法的應(yīng)用還不夠充分，患者對深呼吸、冥想等方法的掌握不夠熟練，效果不夠理想。營養(yǎng)支持方面：患者初期對鼻飼管喂養(yǎng)存在抵觸情緒，導(dǎo)致腸內(nèi)營養(yǎng)支持的實施不夠順利。在與患者溝通解釋鼻飼管喂養(yǎng)的重要性和必要性方面，還需要進一步加強。同時，對患者飲食的個體化調(diào)整不夠及時，未能根據(jù)患者的口味和進食情況及時調(diào)整飲食方案。心理護理方面：雖然患者焦慮情緒有所緩解，但在與患者深層次溝通方面還存在不足，未能充分了解患者內(nèi)心的真實想法和擔(dān)憂。對家屬的心理支持也不夠到位，家屬在照顧患者過程中也存在較大的心理壓力，需要給予更多的關(guān)注和指導(dǎo)。健康宣教方面：健康宣教的方式還比較單一，主要以口頭講解和發(fā)放資料為主，患者及家屬的參與度不夠高。宣教內(nèi)容的針對性還不夠強，未能根據(jù)患者的具體情況和需求進行個性化的宣教。（二）改進措施疼痛管理改進：加強護理人員的責(zé)任心，嚴(yán)格按照計劃定時評估患者疼痛程度，及時記錄和報告疼痛變化情況，以便及時調(diào)整止痛藥物劑量和方案。加強對非藥物止痛方法的培訓(xùn)和指導(dǎo)，讓護理人員熟練掌握并教會患者使用，如指導(dǎo)患者進行放松訓(xùn)練、音樂療法等，提高非藥物止痛的效果。營養(yǎng)支持改進：在實施鼻飼管喂養(yǎng)前，與患者進行充分的溝通，詳細(xì)解釋鼻飼管喂養(yǎng)的目的、方法和注意事項，消除患者的抵觸情緒。定期評估患者的飲食情況和營養(yǎng)狀況，根據(jù)患者