惡性心律失常急救的護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，58歲，因“突發(fā)心悸、胸悶2小時，伴頭暈、黑矇1次”于2025年6月15日14:30急診入院?；颊呱裰厩宄?，精神萎靡，急性病容，自述既往有“冠心病”病史8年，長期規(guī)律服用“阿司匹林腸溶片100mgqd、阿托伐他汀鈣片20mgqn”，近半年未規(guī)律復(fù)查心電圖及心臟超聲。否認(rèn)高血壓、糖尿病病史，否認(rèn)藥物過敏史，吸煙30年，每日約20支，少量飲酒史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者于入院前2小時無明顯誘因出現(xiàn)心悸，呈持續(xù)性，伴胸悶，位于胸骨中下段，無放射性疼痛，無呼吸困難。自行休息后癥狀無緩解，隨后出現(xiàn)頭暈，視物模糊，繼而發(fā)生黑矇，持續(xù)約10秒后自行緩解，無暈厥、抽搐及大小便失禁。家屬急呼急救車送入我院，急診查心電圖示“室性心動過速，心率185次/分”，立即予“胺碘酮150mg靜脈推注”后，心率降至130次/分，為進(jìn)一步診治收入心內(nèi)科CCU病房。（三）體格檢查T36.8℃，P132次/分，R22次/分，BP95/60mmHg，SpO?92%（未吸氧狀態(tài)）。神志清楚，問答切題，皮膚黏膜無蒼白、黃染及發(fā)紺，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頸靜脈無怒張，肝頸靜脈回流征陰性。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界無擴(kuò)大。心率132次/分，律不齊，第一心音強(qiáng)弱不等，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.心電圖（急診，2025-06-1514:00）：室性心動過速，心率185次/分，QRS波群寬大畸形，時限0.16s，T波與QRS波主波方向相反，未見明顯P波。予胺碘酮靜脈推注后復(fù)查心電圖（14:20）：心率130次/分，仍為室性心動過速，QRS波群時限0.15s，可見部分融合波。2.實驗室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65.2%，紅細(xì)胞計數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白135g/L，血小板計數(shù)210×10?/L。心肌酶譜：肌酸激酶（CK）120U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）15U/L，肌鈣蛋白I（cTnI）0.08ng/mL（參考值＜0.04ng/mL）。電解質(zhì)：血鉀3.8mmol/L，血鈉1xmmol/L，血氯102mmol/L，血鈣2.2mmol/L。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）45U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）40U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。凝血功能：凝血酶原時間（PT）12.5s，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）1.1，活化部分凝血活酶時間（APTT）35s，纖維蛋白原3.0g/L。3.心臟超聲（入院后1小時）：左心室舒張末期內(nèi)徑55mm，左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）48%，室間隔厚度10mm，左心室后壁厚度9mm，各瓣膜形態(tài)及活動未見明顯異常，未見心包積液。4.胸片：雙肺紋理清晰，心影大小形態(tài)正常，膈面光滑，肋膈角銳利。（五）病情評估與診斷根據(jù)患者病史、癥狀、體征及輔助檢查，目前診斷為：1.惡性心律失常：持續(xù)性室性心動過速；2.冠狀動脈粥樣硬化性心臟??；3.心功能不全（NYHAⅡ級）。病情評估：患者目前存在持續(xù)性室速，心率較快，血壓偏低，伴頭暈、黑矇，有發(fā)生心室顫動、心源性休克及猝死的風(fēng)險，病情危急，需立即給予緊急救治及嚴(yán)密監(jiān)護(hù)。二、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.心輸出量減少與惡性心律失常導(dǎo)致心臟泵血功能下降有關(guān)；2.有受傷的風(fēng)險與頭暈、黑矇導(dǎo)致體位性低血壓有關(guān)；3.焦慮與突發(fā)病情危急、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)；4.知識缺乏與對惡性心律失常的病因、治療及自我護(hù)理知識不了解有關(guān)；5.潛在并發(fā)癥：心室顫動、心源性休克、電解質(zhì)紊亂。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者心率、心律及血壓恢復(fù)至相對穩(wěn)定范圍，心輸出量改善，頭暈、胸悶等癥狀緩解；2.患者住院期間無跌倒、墜床等意外受傷事件發(fā)生；3.患者焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療與護(hù)理；4.患者及家屬掌握惡性心律失常的相關(guān)知識及自我護(hù)理技能；5.患者未發(fā)生心室顫動、心源性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥，或并發(fā)癥發(fā)生時能得到及時有效的處理。（三）護(hù)理計劃要點1.生命體征監(jiān)測：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測心率、心律、血壓、呼吸、SpO?變化，每15-30分鐘記錄一次，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生；2.心律失?？刂疲鹤襻t(yī)囑準(zhǔn)確使用抗心律失常藥物，觀察藥物療效及不良反應(yīng)；做好電復(fù)律的準(zhǔn)備工作，若患者出現(xiàn)心室顫動或血流動力學(xué)不穩(wěn)定，立即配合醫(yī)生行電復(fù)律；3.癥狀護(hù)理：給予吸氧，改善心肌缺氧；臥床休息，協(xié)助患者采取舒適體位，減少體力消耗；4.并發(fā)癥預(yù)防：監(jiān)測電解質(zhì)變化，尤其是血鉀水平，及時糾正電解質(zhì)紊亂；觀察患者意識、尿量、皮膚溫度等，警惕心源性休克的發(fā)生；5.心理護(hù)理：多與患者溝通交流，給予心理支持，緩解其焦慮情緒；6.健康指導(dǎo)：向患者及家屬講解疾病相關(guān)知識、治療方案及注意事項，指導(dǎo)患者正確服藥、飲食、休息及活動。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）急救期護(hù)理（入院后0-24小時）1.即刻護(hù)理措施：患者入CCU后，立即將其安置于監(jiān)護(hù)病房，給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，連接多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測心率、心律、血壓、呼吸、SpO?。協(xié)助患者取平臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。給予鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量4L/min，SpO?升至96%。建立兩條靜脈通路，一條用于輸注抗心律失常藥物，另一條用于補(bǔ)液及搶救用藥。備好除顫儀、臨時起搏器、氣管插管、呼吸機(jī)等急救設(shè)備及急救藥品，處于備用狀態(tài)。2.抗心律失常藥物護(hù)理：遵醫(yī)囑予胺碘酮注射液300mg加入5%葡萄糖注射液500mL中靜脈滴注，滴速為1mg/min，同時嚴(yán)密觀察患者心率、心律變化。用藥后30分鐘復(fù)查心電圖，心率降至110次/分，仍為室性心動過速，但QRS波群時限縮短至0.14s。1小時后患者心率降至95次/分，心電圖示室性心動過速轉(zhuǎn)為室性早搏，偶發(fā)。繼續(xù)維持胺碘酮靜脈滴注，密切觀察患者有無惡心、嘔吐、血壓下降、QT間期延長等不良反應(yīng)，期間患者血壓維持在100-110/65-75mmHg，未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。3.病情觀察與記錄：每15分鐘記錄一次心率、心律、血壓、呼吸、SpO?，每小時觀察患者意識狀態(tài)、胸悶、頭暈癥狀變化。入院后2小時，患者訴胸悶癥狀減輕，未再出現(xiàn)頭暈、黑矇。復(fù)查心肌酶譜：cTnI0.12ng/mL，較前略有升高，考慮心肌輕微損傷，遵醫(yī)囑繼續(xù)監(jiān)測。電解質(zhì)回報血鉀3.7mmol/L，予口服氯化鉀緩釋片1gtid，預(yù)防低鉀血癥誘發(fā)心律失常。4.安全護(hù)理：由于患者入院時存在頭暈、黑矇，有受傷風(fēng)險，床頭懸掛“防跌倒”標(biāo)識，告知患者及家屬臥床休息，起床時需有人協(xié)助，避免突然改變體位。將呼叫器置于患者隨手可及之處，告知患者有不適及時呼叫。護(hù)理人員加強(qiáng)巡視，每30分鐘巡視一次，確?；颊甙踩?。5.心理護(hù)理：患者入院后因病情危急，表現(xiàn)出明顯的焦慮情緒，煩躁不安，頻繁詢問病情。護(hù)理人員主動與患者溝通，用溫和、易懂的語言向其解釋目前的病情及治療措施，告知患者經(jīng)過積極治療后病情已得到初步控制，減輕其心理負(fù)擔(dān)。同時鼓勵家屬陪伴患者，給予情感支持，患者焦慮情緒逐漸緩解，能配合治療與護(hù)理。（二）穩(wěn)定期護(hù)理（入院后24-72小時）1.心電監(jiān)護(hù)與病情觀察：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，將心率、心律監(jiān)測作為重點，每30-60分鐘記錄一次生命體征。入院后24小時，患者心率維持在80-90次/分，心律轉(zhuǎn)為竇性心律，偶發(fā)室性早搏。復(fù)查心電圖示竇性心律，心率85次/分，QT間期0.42s，未見明顯異常。cTnI降至0.06ng/mL，心肌酶譜其他指標(biāo)恢復(fù)正常。電解質(zhì)血鉀3.9mmol/L，血鈉139mmol/L，電解質(zhì)水平穩(wěn)定。2.藥物調(diào)整與護(hù)理：遵醫(yī)囑將胺碘酮靜脈滴注速度調(diào)整為0.5mg/min，繼續(xù)維持24小時后改為口服胺碘酮片200mgtid。指導(dǎo)患者按時服藥，觀察口服胺碘酮的不良反應(yīng)，如甲狀腺功能異常、肺纖維化等，但短期用藥暫未出現(xiàn)相關(guān)癥狀。同時繼續(xù)服用阿司匹林腸溶片、阿托伐他汀鈣片等基礎(chǔ)藥物，告知患者藥物的作用、用法及注意事項。3.活動與休息指導(dǎo)：患者病情穩(wěn)定后，指導(dǎo)其在床上進(jìn)行輕微活動，如翻身、四肢活動，避免劇烈運(yùn)動。逐漸增加活動量，從床上坐起、床邊站立到緩慢行走，活動過程中密切觀察患者有無心悸、胸悶、頭暈等不適?；颊咴诖策呎玖r無明顯不適，行走50米后心率升至100次/分，稍作休息后恢復(fù)正常。4.飲食護(hù)理：給予低鹽、低脂、易消化飲食，避免辛辣、刺激性食物。指導(dǎo)患者少食多餐，避免過飽增加心臟負(fù)擔(dān)。鼓勵患者多飲水，保持大便通暢，防止便秘時用力排便誘發(fā)心律失常?；颊呙咳诊嬎考s1500mL，大便1次/日，性狀正常。5.并發(fā)癥預(yù)防：繼續(xù)監(jiān)測電解質(zhì)、肝腎功能等指標(biāo)，入院后48小時復(fù)查電解質(zhì)血鉀4.0mmol/L，肝腎功能正常。觀察患者有無呼吸困難、肺部啰音等心力衰竭表現(xiàn)，有無意識改變、尿量減少等休克征象，期間患者未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。（三）恢復(fù)期護(hù)理（入院后72小時至出院）1.病情監(jiān)測與評估：逐漸減少心電監(jiān)護(hù)時間，改為每日監(jiān)測心電圖2次，心率、血壓每日測量4次?；颊咝穆示S持在75-85次/分，血壓110-120/70-80mmHg，均在正常范圍。未再出現(xiàn)心悸、胸悶、頭暈等癥狀，心電圖持續(xù)為竇性心律，無室性心律失常發(fā)作。心臟超聲復(fù)查示LVEF升至52%，心功能有所改善。2.用藥指導(dǎo)：向患者及家屬詳細(xì)講解出院后需服用的藥物，包括胺碘酮片（200mgtid，服用1個月后遵醫(yī)囑減量）、阿司匹林腸溶片（100mgqd）、阿托伐他汀鈣片（20mgqn）、氯化鉀緩釋片（1gbid，根據(jù)血鉀情況調(diào)整）。告知患者藥物的劑量、用法、服用時間及不良反應(yīng)，強(qiáng)調(diào)不可自行增減藥物或停藥。發(fā)放藥物服用時間表，方便患者記憶。3.生活方式指導(dǎo)：指導(dǎo)患者戒煙限酒，避免吸煙及飲酒誘發(fā)心律失常。保持規(guī)律作息，避免熬夜，保證充足睡眠。飲食上繼續(xù)堅持低鹽、低脂飲食，多吃新鮮蔬菜水果，保持營養(yǎng)均衡。適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，如散步、太極拳等，避免劇烈運(yùn)動，運(yùn)動強(qiáng)度以不出現(xiàn)不適為宜。4.自我監(jiān)測與急救指導(dǎo)：教會患者及家屬監(jiān)測心率、血壓的方法，指導(dǎo)患者每日測量并記錄。告知患者如出現(xiàn)心悸、胸悶、頭暈、黑矇等癥狀時，應(yīng)立即休息，舌下含服硝酸甘油（若有冠心病心絞痛病史），并及時撥打急救電hua。向患者及家屬演示心肺復(fù)蘇的基本操作方法，提高其急救意識和能力。5.出院隨訪與復(fù)查指導(dǎo)：告知患者出院后1周、1個月、3個月到心內(nèi)科門診復(fù)查，復(fù)查項目包括心電圖、動態(tài)心電圖、心臟超聲、電解質(zhì)、肝腎功能、甲狀腺功能等。叮囑患者按時復(fù)查，以便醫(yī)生根據(jù)病情調(diào)整治療方案。留下科室聯(lián)系電化，方便患者及家屬咨詢。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點1.急救反應(yīng)迅速：患者入科后，護(hù)理人員能立即采取有效的急救措施，如安置監(jiān)護(hù)、吸氧、建立靜脈通路、備好急救設(shè)備等，為搶救患者爭取了時間。在給予抗心律失常藥物過程中，嚴(yán)密觀察藥物療效及不良反應(yīng)，及時發(fā)現(xiàn)病情變化并報告醫(yī)生，確保了治療的安全性和有效性。2.病情觀察細(xì)致：在整個護(hù)理過程中，護(hù)理人員密切監(jiān)測患者的心率、心律、血壓、呼吸、意識狀態(tài)及癥狀變化，及時發(fā)現(xiàn)了心肌酶譜的輕微升高及電解質(zhì)的變化，并采取了相應(yīng)的護(hù)理措施，預(yù)防了并發(fā)癥的發(fā)生。同時，對患者的心理狀態(tài)也給予了關(guān)注，及時進(jìn)行心理疏導(dǎo)，緩解了患者的焦慮情緒。3.多方面護(hù)理到位：護(hù)理措施涵蓋了病情監(jiān)測、藥物護(hù)理、安全護(hù)理、心理護(hù)理、飲食護(hù)理、活動指導(dǎo)及健康指導(dǎo)等多個方面，形成了系統(tǒng)化的護(hù)理方案。尤其是在健康指導(dǎo)方面，內(nèi)容詳細(xì)具體，包括用藥、生活方式、自我監(jiān)測及急救等，提高了患者及家屬的自我護(hù)理能力。（二）存在不足1.對患者心理狀態(tài)評估不夠及時全面：患者入院初期雖然表現(xiàn)出焦慮情緒，但護(hù)理人員在進(jìn)行心理護(hù)理時，未使用標(biāo)準(zhǔn)化的心理評估x（如焦慮自評xSAS）對患者的焦慮程度進(jìn)行量化評估，無法準(zhǔn)確判斷心理干預(yù)的效果。2.健康指導(dǎo)的深度和廣度有待加強(qiáng)：在向患者及家屬進(jìn)行健康指導(dǎo)時，雖然涵蓋了多個方面，但對于一些細(xì)節(jié)問題講解不夠深入，如胺碘酮長期服用可能出現(xiàn)的甲狀腺功能異常，未詳細(xì)告知患者如何觀察相關(guān)癥狀（如體重變化、乏力、怕冷等）。此外，對患者家屬的急救培訓(xùn)不夠系統(tǒng)，僅演示了心肺復(fù)蘇的基本操作，未進(jìn)行實際操作考核，可能導(dǎo)致家屬在緊急情況下無法正確實施急救。3.對患者出院后的延續(xù)性護(hù)理關(guān)注不足：目前的護(hù)理計劃主要集中在患者住院期間，對于出院后的延續(xù)性護(hù)理措施不夠完善，如未建立患者出院后的隨訪當(dāng)案，無法及時了解患者的病情變化及遵醫(yī)行為，不利于對患者進(jìn)行長期的健康管理。（三）改進(jìn)措施1.加強(qiáng)心理評估與干預(yù)：在今后的護(hù)理工作中，對于出現(xiàn)情緒問題的患者，應(yīng)及時使用標(biāo)準(zhǔn)化的心理評估x進(jìn)行評估，根據(jù)評估結(jié)果制定個性化的心理干預(yù)方案。定期對患者的心理狀態(tài)進(jìn)行復(fù)查，評估干預(yù)效果，及時調(diào)整干預(yù)措施，提高患者的心理舒適度。2.深化健康指導(dǎo)內(nèi)容，強(qiáng)化培訓(xùn)效果：在健康指導(dǎo)前，護(hù)理人員應(yīng)充分準(zhǔn)備，將疾病相關(guān)知識、藥物不良反應(yīng)、急救技能等內(nèi)容整理成通俗易懂的資料。講解時注重細(xì)節(jié)，結(jié)合患者的實際情況進(jìn)行舉例說明，提高患者的理解程度。對于急救技能培訓(xùn)，應(yīng)增加實際操作環(huán)節(jié)，讓患者及家屬進(jìn)行模擬操作，護(hù)理人員進(jìn)行指導(dǎo)和考核，確