風濕熱合并舞蹈癥的護理個案一、案例背景與評估（一）一般資料患者王某，女，12歲，學生，因“四肢不自主舞動1月余，加重伴關節(jié)疼痛3天”于2025年3月10日入院?；颊呦氮毶?，家庭關系和睦，父母對其病情重視，經(jīng)濟條件良好。入院時意識清楚，精神狀態(tài)欠佳，情緒略顯焦慮，自述因肢體不自主運動影響日常生活和學習而感到困擾。（二）主訴與現(xiàn)病史患者1月前無明顯誘因出現(xiàn)四肢不自主舞動，起初表現(xiàn)為手指輕微震顫，逐漸發(fā)展為雙臂、雙腿不規(guī)則舞動，情緒緊張或注意力集中時癥狀加重，休息或入睡后減輕。曾在當?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“舞蹈癥”，給予“氟哌啶醇”口服治療（具體劑量不詳），癥狀無明顯改善。3天前患者出現(xiàn)雙側(cè)膝關節(jié)、踝關節(jié)疼痛，呈游走性，伴發(fā)熱，體溫最高達38.5℃，為求進一步診治來我院就診，門診以“風濕熱合并舞蹈癥”收入院。自發(fā)病以來，患者食欲減退，睡眠質(zhì)量差，大小便正常，體重較前減輕約2kg。（三）既往史與個人史既往體健，否認高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病史，否認手術(shù)、外傷史，否認食物、藥物過敏史。預防接種史按國家計劃進行。個人史：無特殊不良嗜好，平素活潑開朗，學習成績中等。2月前曾患“化膿性扁桃體炎”，經(jīng)青霉素治療后好轉(zhuǎn)（具體療程不詳）。家族史：無風濕熱、舞蹈癥等遺傳性疾病史。（四）體格檢查體溫38.2℃，脈搏98次/分，呼吸20次/分，血壓110/70mmHg，體重32kg，身高150-。神志清楚，精神萎靡，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常，扁桃體無腫大。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率98次/分，律齊，心音有力，心尖部可聞及2/6級收縮期吹風樣雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。脊柱四肢無畸形，雙側(cè)膝關節(jié)、踝關節(jié)輕度腫脹，壓痛陽性，活動輕度受限。四肢可見不自主、無規(guī)律的舞動，以雙上肢為主，手指呈“彈鋼琴樣”動作，下肢表現(xiàn)為不自主屈伸、旋轉(zhuǎn)，無法維持固定姿勢，肌力正常，肌張力稍低，生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)12.5×10?/L，中性粒細胞比例75%，淋巴細胞比例20%，血紅蛋白120g/L，血小板計數(shù)250×10?/L。血沉（ESR）65mm/h（正常參考值0-20mm/h）。C反應蛋白（CRP）35mg/L（正常參考值0-10mg/L）。抗鏈球菌溶血素O（ASO）800IU/ml（正常參考值0-240IU/ml）。類風濕因子（RF）陰性?？购丝贵w（ANA）陰性。肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂均正常。心肌酶譜：肌酸激酶（CK）80U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）15U/L，乳酸脫氫酶（LDH）180U/L，均在正常范圍。2.影像學檢查：胸部X線片：雙肺紋理清晰，心影大小、形態(tài)正常。膝關節(jié)X線片：雙側(cè)膝關節(jié)間隙正常，關節(jié)面光滑，周圍軟組織輕度腫脹。心臟彩超：各房室腔大小正常，室間隔及左室后壁厚度正常，左室射血分數(shù)65%，二尖瓣輕度反流，余瓣膜形態(tài)、活動正常，未見心包積液。3.其他檢查：心電圖：竇性心律，心率95次/分，大致正常心電圖。腦電圖：輕度異常腦電圖，可見散在θ波增多。（六）診斷與病情分析根據(jù)患者臨床表現(xiàn)（四肢不自主舞動、游走性關節(jié)痛、發(fā)熱）、既往有鏈球菌感染史（2月前化膿性扁桃體炎）及輔助檢查結(jié)果（ESR、CRP升高，ASO明顯升高，心臟彩超示二尖瓣輕度反流，腦電圖輕度異常），符合2015年美國心臟病學會風濕熱診斷標準，診斷為“風濕熱合并舞蹈癥”?；颊吣壳按嬖陲L濕活動（發(fā)熱、ESR及CRP升高、ASO升高），同時合并舞蹈癥及輕度心臟損害（二尖瓣反流），病情處于活動期，需積極治療及護理，防止病情x導致心臟瓣膜病等嚴重并發(fā)癥。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.體溫過高與風濕活動有關。2.疼痛與關節(jié)炎癥有關。3.有受傷的風險與舞蹈癥導致的四肢不自主運動有關。4.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與食欲減退、疾病消耗增加有關。5.焦慮與疾病導致的肢體功能障礙、影響學習和生活有關。6.知識缺乏與患者及家屬對疾病的病因、治療、護理及預后不了解有關。7.潛在并發(fā)癥：心臟瓣膜病、心力衰竭、藥物不良反應（如氟哌啶醇導致的錐體外系反應）。（二）護理目標1.患者體溫在3天內(nèi)降至正常范圍，且維持穩(wěn)定。2.患者關節(jié)疼痛程度減輕，關節(jié)腫脹消退，活動度恢復正常。3.住院期間患者無受傷事件發(fā)生。4.患者食欲改善，體重逐漸恢復至發(fā)病前水平，營養(yǎng)狀況良好。5.患者焦慮情緒緩解，能積極配合治療和護理。6.患者及家屬掌握疾病相關知識，能正確進行自我護理和病情監(jiān)測。7.患者未發(fā)生心臟瓣膜病、心力衰竭等并發(fā)癥，藥物不良反應得到及時發(fā)現(xiàn)和處理。（三）護理計劃要點1.體溫監(jiān)測與降溫護理：密切監(jiān)測體溫變化，根據(jù)體溫情況采取物理降溫或藥物降溫措施，維持體溫穩(wěn)定。2.疼痛護理：評估疼痛程度，采取舒適體位、*局部保暖、藥物鎮(zhèn)痛等措施緩解關節(jié)疼痛。3.安全護理：采取防護措施，防止患者因舞蹈癥導致跌倒、碰撞等受傷事件。4.營養(yǎng)支持護理：制定合理的飲食計劃，鼓勵患者進食，保證營養(yǎng)攝入，改善營養(yǎng)狀況。5.心理護理：與患者及家屬溝通交流，給予心理支持，緩解焦慮情緒。6.健康教育：向患者及家屬講解疾病知識、治療方案、護理要點及預后，提高其自我護理能力。7.病情觀察與并發(fā)癥預防：密切觀察病情變化，監(jiān)測生命體征、心臟功能、實驗室指標及藥物不良反應，及時發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥。三、護理過程與干預措施（一）體溫過高的護理1.體溫監(jiān)測：每4小時測量體溫1次，記錄體溫變化趨勢?；颊呷朐簳r體溫38.2℃，遵醫(yī)囑給予物理降溫，如溫水擦浴（水溫32-34℃），擦拭部位為前額、頸部、腋窩、腹gu溝、四肢等大血管豐富處，每次擦拭時間15-20分鐘，避免擦拭心前區(qū)、腹部、足底等部位。擦浴后30分鐘復測體溫降至37.8℃。次日早晨體溫升至38.5℃，遵醫(yī)囑給予布洛芬混懸液5ml口服，30分鐘后體溫開始下降，1小時后降至37.2℃。之后繼續(xù)監(jiān)測體溫，波動在36.8-37.3℃之間，3天后體溫穩(wěn)定在正常范圍。2.環(huán)境護理：保持病室環(huán)境安靜、整潔，室溫控制在22-24℃，濕度50-60%。每天開窗通風2-3次，每次30分鐘，保持空氣新鮮?；颊咭轮鴮捤?、透氣，避免過厚導致散熱不良。3.補液護理：鼓勵患者多飲水，每日飲水量約1500-2000ml，以補充發(fā)熱丟失的水分，促進毒素排出。若患者飲水困難，遵醫(yī)囑給予靜脈補液，輸注0.9%氯化鈉注射液500ml+維生素C注射液2g，每日1次。（二）疼痛的護理1.疼痛評估：采用數(shù)字評分法（NRS）評估患者關節(jié)疼痛程度，入院時患者膝關節(jié)、踝關節(jié)疼痛評分為6分（中度疼痛）。向患者解釋疼痛評估的方法，鼓勵其主動表達疼痛感受，以便及時調(diào)整護理措施。2.體位護理：協(xié)助患者采取舒適的體位，如抬高患肢，墊軟枕，避免關節(jié)受壓。指導患者在疼痛緩解期進行適當?shù)年P節(jié)活動，如緩慢屈伸膝關節(jié)、踝關節(jié)，防止關節(jié)僵硬，但避免劇烈運動。3.*局部護理：給予關節(jié)部位保暖，使用熱水袋熱敷（水溫50-60℃），每次15-20分鐘，每日2-3次，促進*局部血液循環(huán)，緩解疼痛和腫脹。熱敷時注意觀察皮膚情況，防止燙傷。4.藥物護理：遵醫(yī)囑給予阿司匹林腸溶片0.3g口服，每日3次，飯后服用，以減輕關節(jié)炎癥和疼痛。向患者及家屬講解藥物的作用、用法、劑量及不良反應，如胃腸道不適、出血等，告知患者若出現(xiàn)腹痛、黑便等癥狀及時告知醫(yī)護人員。用藥后觀察患者疼痛緩解情況，2天后患者關節(jié)疼痛評分為3分（輕度疼痛），5天后疼痛基本消失，關節(jié)腫脹消退，活動度恢復正常。（三）有受傷風險的護理1.環(huán)境安全管理：保持病室地面干燥、整潔，無障礙物。床邊設置床欄，防止患者墜床。將熱水瓶、玻璃杯等易碎物品放置在遠離患者的地方，避免碰撞受傷。床頭呼叫器放在患者隨手可及的位置，方便患者呼叫。2.肢體約束與保護：患者四肢不自主舞動明顯，為防止其抓傷皮膚或碰傷肢體，遵醫(yī)囑給予軟約束帶約束雙側(cè)手腕和腳踝，約束帶松緊以能伸入一指為宜，避免過緊影響血液循環(huán)。每2小時放松約束帶1次，每次15-20分鐘，放松期間由專人守護，防止患者受傷。同時，為患者佩戴棉質(zhì)手套，避免指甲抓傷皮膚。3.生活護理協(xié)助：患者因肢體不自主運動無法自行進食、穿衣、洗漱等，護理人員給予全面的生活護理協(xié)助。進食時采取坐位，由護理人員喂食，避免進食過快導致嗆咳、誤吸。洗漱時使用溫水，動作輕柔，避免用力擦拭。協(xié)助患者翻身時，動作緩慢、平穩(wěn)，防止體位性低血壓或跌倒。4.病情觀察：密切觀察患者舞蹈癥癥狀的變化，記錄發(fā)作頻率、持續(xù)時間及嚴重程度。遵醫(yī)囑給予氟哌啶醇片0.5mg口服，每日2次，以控制舞蹈癥癥狀。用藥后觀察患者癥狀改善情況及有無藥物不良反應，如嗜睡、頭暈、錐體外系反應（如肌張力增高、震顫、運動遲緩等）。用藥3天后患者舞蹈癥癥狀明顯減輕，四肢不自主舞動頻率減少，幅度變小，未出現(xiàn)明顯藥物不良反應。（四）營養(yǎng)失調(diào)的護理1.營養(yǎng)評估：入院時評估患者營養(yǎng)狀況，身高150-，體重32kg，體重x（BMI）14.2kg/m2，低于正常范圍（18.5-23.9kg/m2），存在輕度營養(yǎng)不良。詢問患者飲食習慣，了解其食欲減退的原因，主要是由于疾病導致的身體不適和情緒焦慮。2.飲食計劃制定：根據(jù)患者的營養(yǎng)需求和口味喜好，制定合理的飲食計劃。給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，如瘦肉粥、雞蛋羹、牛奶、魚肉、新鮮蔬菜和水果等。避免辛辣、油膩、生冷等刺激性食物，以免加重胃腸道不適。3.飲食護理措施：創(chuàng)造良好的進食環(huán)境，保持病室安靜、整潔，避免在患者進食時進行護理操作。鼓勵患者少量多餐，每日5-6餐，以增加營養(yǎng)攝入。進食時給予患者充分的時間，避免催促，防止嗆咳。對于患者不喜歡的食物，耐心解釋其營養(yǎng)價值，鼓勵患者嘗試。若患者食欲極差，遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持，輸注復方氨基酸注射液250ml，每日1次。4.營養(yǎng)狀況監(jiān)測：每周測量患者體重1次，記錄體重變化。監(jiān)測血常規(guī)、血清白蛋白等營養(yǎng)指標，評估營養(yǎng)狀況改善情況。經(jīng)過2周的護理，患者食欲明顯改善，能主動進食，體重增加至34kg，BMI升至15.1kg/m2，營養(yǎng)狀況有所改善。（五）焦慮的護理1.心理評估：與患者及家屬溝通交流，了解患者的心理狀態(tài)?；颊咭蛩闹蛔灾鬟\動無法正常學習和生活，擔心疾病預后，表現(xiàn)為情緒焦慮、煩躁，不愿與人交流。家屬也因患者病情感到擔憂和緊張。2.溝通與支持：護理人員每天抽出時間與患者談心，傾聽其內(nèi)心感受，給予心理支持和安慰。向患者講解疾病的治療過程和預后，告知其風濕熱合并舞蹈癥經(jīng)過積極治療后大多預后良好，減輕其心理負擔。鼓勵患者家屬多陪伴患者，給予情感支持，讓患者感受到家庭的溫暖。3.放松訓練：指導患者進行放松訓練，如深呼吸、漸進性肌肉放松等。每天定時協(xié)助患者進行放松訓練，每次15-20分鐘，幫助患者緩解焦慮情緒，改善睡眠質(zhì)量。4.娛樂活動：根據(jù)患者的興趣愛好，為其提供書籍、漫畫、音樂等娛樂物品，轉(zhuǎn)移患者的注意力，緩解焦慮情緒。鼓勵患者在病情允許的情況下進行適當?shù)幕顒?，如聽音樂、看漫畫等，豐富其住院生活。經(jīng)過一段時間的護理，患者焦慮情緒明顯緩解，能主動與醫(yī)護人員和家屬交流，積極配合治療和護理。（六）知識缺乏的護理1.健康教育計劃：根據(jù)患者及家屬的文化程度和理解能力，制定個性化的健康教育計劃，內(nèi)容包括疾病的病因、臨床表現(xiàn)、治療方案、護理要點、預后及預防措施等。2.健康教育實施：采用口頭講解、發(fā)放健康教育手冊、圖片展示等多種方式進行健康教育。在患者病情穩(wěn)定后，每天安排30分鐘的時間向患者及家屬進行講解，講解過程中語言通俗易懂，避免使用專業(yè)術(shù)語過多。對于患者及家屬提出的問題，耐心解答，確保其理解。3.重點知識講解：重點講解風濕熱的誘因（如鏈球菌感染），告知患者及家屬今后若出現(xiàn)咽喉部感染、扁桃體炎等疾病，應及時就醫(yī)治療，避免誘發(fā)風濕熱復發(fā)。講解藥物的正確用法、劑量及不良反應，強調(diào)遵醫(yī)囑服藥的重要性，不可自行增減藥物劑量或停藥。講解舞蹈癥的護理要點，如安全防護、生活護理等。講解定期復查的重要性，告知患者出院后需定期復查血常規(guī)、ESR、CRP、ASO、心臟彩超等指標，以便及時了解病情變化。4.健康教育效果評價：通過提問、讓患者及家屬復述等方式評價健康教育效果?；颊呒凹覍倌苷_回答疾病相關知識，掌握藥物用法和護理要點，表明健康教育達到了預期效果。（七）病情觀察與并發(fā)癥預防的護理1.生命體征監(jiān)測：密切監(jiān)測患者體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，每4小時測量1次，記錄生命體征變化。若出現(xiàn)體溫再次升高、脈搏增快、呼吸急促等情況，及時告知醫(yī)生。2.心臟功能監(jiān)測：密切觀察患者有無心悸、胸悶、氣促等癥狀，監(jiān)測心率、心律變化，每日聽診心臟雜音情況。遵醫(yī)囑定期復查心電圖、心臟彩超，了解心臟功能及瓣膜情況?；颊呷朐簳r心臟彩超示二尖瓣輕度反流，經(jīng)過治療和護理，出院前復查心臟彩超示二尖瓣反流情況無明顯變化，未出現(xiàn)心力衰竭等并發(fā)癥。3.實驗室指標監(jiān)測：定期復查血常規(guī)、ESR、CRP、ASO等實驗室指標，觀察風濕活動情況?；颊呷朐簳rESR65mm/h、CRP35mg/L、ASO800IU/ml，經(jīng)過治療后，每周復查1次，指標逐漸下降，出院前ESR降至20mm/h，CRP降至8mg/L，ASO降至400IU/ml。4.藥物不良反應監(jiān)測：密切觀察患者服用藥物后的不良反應，如阿司匹林可能引起的胃腸道不適、出血，氟哌啶醇可能引起的錐體外系反應等。告知患者及家屬出現(xiàn)不良反應時及時告知醫(yī)護人員?；颊咴谟盟庍^程中未出現(xiàn)明顯藥物不良反應。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.個性化護理方案制定：針對患者的具體病情和心理狀態(tài)，制定了個性化的護理方案，如在疼痛護理中根據(jù)患者疼痛程度采取不同的護理措施，在心理護理中根據(jù)患者的焦慮原因給予針對性的心理支持，取得了良好的護理效果。2.多維度安全防護措施：對于舞蹈癥患者的安全護理，采取了環(huán)境安全管理、肢體約束與保護、生活護理協(xié)助等多維度的防護措施，住院期間患者未發(fā)生任何受傷事件，確保了患者的安全。3.全面的健康教育：采用多種方式對患者及家屬進行全面的健康教育，不僅講解了疾病知識和護理要點，還強調(diào)了疾病的預防措施，提高了患者及家屬的自我護理能力和疾病預防意識，為患者出院后的康復奠定了基礎。（二）護理不足1.舞蹈癥癥狀觀察不夠細致：在患者入院初期，對舞蹈癥癥狀的觀察主要集中在發(fā)作頻率和持續(xù)時間上，對癥狀的具體表現(xiàn)形式