風(fēng)濕性心臟病預(yù)防的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者張某，女性，48歲，農(nóng)民，因“反復(fù)活動(dòng)后胸悶氣促5年，加重伴關(guān)節(jié)疼痛1周”于2025年3月10日入院?；颊咂綍r(shí)體力活動(dòng)耐量下降，日常家務(wù)活動(dòng)后即出現(xiàn)胸悶、氣促，休息3-5分鐘可緩解，近1周上述癥狀加重，行走50米即出現(xiàn)明顯胸悶氣促，同時(shí)伴雙側(cè)膝關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)疼痛，呈游走性，夜間翻身時(shí)疼痛明顯，影響睡眠?；颊呒韧小帮L(fēng)濕熱”病史20年，未規(guī)律治療及復(fù)查。否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)藥物過(guò)敏史。個(gè)人史：生于原籍，無(wú)長(zhǎng)期外地旅居史，無(wú)吸煙、飲酒史?；橛罚阂鸦椋?子1女，子女均健康。家族史：無(wú)遺傳性疾病及傳染病史。（二）主訴與現(xiàn)病史主訴：反復(fù)活動(dòng)后胸悶氣促5年，加重伴關(guān)節(jié)疼痛1周?，F(xiàn)病史：患者5年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)活動(dòng)后胸悶氣促，當(dāng)時(shí)在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行心臟超聲檢查提示“風(fēng)濕性心臟瓣膜病，二尖瓣輕度狹窄”，給予“地高辛、呋塞米”等藥物治療后癥狀緩解。此后患者未規(guī)律服藥及復(fù)查，癥狀時(shí)有反復(fù)，活動(dòng)耐量逐漸下降。1周前患者因勞累后上述癥狀加重，行走50米即出現(xiàn)胸悶氣促，休息后緩解時(shí)間延長(zhǎng)至10-15分鐘，同時(shí)出現(xiàn)雙側(cè)膝關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)疼痛，呈游走性，疼痛程度較重，VAS評(píng)分7分，夜間因疼痛難以入睡。為求進(jìn)一步診治，遂來(lái)我院就診，門(mén)診以“風(fēng)濕性心臟瓣膜病，二尖瓣狹窄（中度），心功能Ⅲ級(jí)，風(fēng)濕活動(dòng)？”收入院?；颊咦园l(fā)病以來(lái)，精神狀態(tài)差，食欲減退，睡眠欠佳，大小便正常，體重近1周下降2kg。（三）既往史與個(gè)人史既往史：20年前曾因“發(fā)熱、咽痛、關(guān)節(jié)疼痛”診斷為“風(fēng)濕熱”，當(dāng)時(shí)給予青霉素治療后癥狀好轉(zhuǎn)，但未遵醫(yī)囑進(jìn)行長(zhǎng)期繼發(fā)性預(yù)防治療。否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史。個(gè)人史：長(zhǎng)期居住于農(nóng)村，衛(wèi)生條件一般，日常從事農(nóng)業(yè)勞動(dòng)，勞累時(shí)有發(fā)生。無(wú)吸煙、飲酒史，無(wú)接觸粉塵、毒物史。飲食習(xí)慣偏咸，每日食鹽攝入量約8-10g，平素飲水較少。（四）體格檢查T(mén)：37.8℃，P：98次/分，R：22次/分，BP：120/80mmHg，SpO2：94%（自然狀態(tài)下）。身高158-，體重52kg，BMI：20.8kg/m2。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，精神萎靡，急性病容，端坐位，查體合作。皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。眼瞼無(wú)水腫，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻咽喉未見(jiàn)異常。頸軟，無(wú)抵抗，頸靜脈充盈，未見(jiàn)怒張，肝頸靜脈回流征陰性。胸廓對(duì)稱，呼吸運(yùn)動(dòng)度對(duì)稱，雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕性啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于第5肋間左鎖骨中線外1.0-，搏動(dòng)范圍直徑約2.5-，心前區(qū)未觸及震顫。心界向左下擴(kuò)大，心率98次/分，律齊，心音強(qiáng)弱不等，心尖部可聞及舒張期隆隆樣雜音，P2>A2。腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。雙側(cè)膝關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)腫脹，壓痛陽(yáng)性，活動(dòng)受限，無(wú)紅腫及皮溫升高。雙下肢無(wú)水腫。生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查1.心電圖（2025年3月10日）：竇性心律，心率98次/分，電軸左偏，左心室肥厚伴勞損，ST-T段改變（Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.05-0.1mV，T波倒置）。2.心臟超聲（2025年3月10日）：左房前后徑42mm（正常范圍27-38mm），左室舒張末期內(nèi)徑50mm（正常范圍35-55mm），左室收縮末期內(nèi)徑32mm（正常范圍25-35mm），室間隔厚度10mm（正常范圍8-11mm），左室后壁厚度9mm（正常范圍8-11mm），EF值55%（正常范圍50%-70%）。二尖瓣瓣葉增厚、粘連，瓣口面積1.5-2（正常范圍4-6-2），呈中度狹窄，瓣口流速1.8m/s，跨瓣壓差13mmHg。主動(dòng)脈瓣未見(jiàn)明顯異常。三尖瓣少量反流。3.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.2×10?/L（正常范圍4-10×10?/L），中性粒細(xì)胞百分比75%（正常范圍50%-70%），淋巴細(xì)胞百分比20%（正常范圍20%-40%），血紅蛋白125g/L（正常范圍110-150g/L），血小板計(jì)數(shù)230×10?/L（正常范圍100-300×10?/L）。血沉（ESR）：45mm/h（正常范圍0-20mm/h）。C反應(yīng)蛋白（CRP）：35mg/L（正常范圍0-10mg/L）?？规溓蚓苎亍癘”（ASO）：800IU/ml（正常范圍0-240IU/ml）。心肌酶譜：肌酸激酶（CK）：120U/L（正常范圍26-140U/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB）：15U/L（正常范圍0-24U/L），乳酸脫氫酶（LDH）：180U/L（正常范圍109-245U/L）。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）：35U/L（正常范圍0-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）：30U/L（正常范圍0-40U/L），總膽紅素（TBIL）：15μmol/L（正常范圍3.4-17.1μmol/L），血肌酐（Scr）：75μmol/L（正常范圍44-133μmol/L），尿素氮（BUN）：5.0mmol/L（正常范圍2.9-8.2mmol/L）。電解質(zhì)：血鉀3.8mmol/L（正常范圍3.5-5.5mmol/L），血鈉1xmmol/L（正常范圍135-145mmol/L），血氯100mmol/L（正常范圍96-108mmol/L）。4.胸部X線片（2025年3月10日）：心影呈“梨形心”改變，左心房增大，肺動(dòng)脈段突出，雙肺紋理增多、增粗，肺門(mén)影模糊，雙肺下野可見(jiàn)散在斑片狀模糊影。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）總體目標(biāo)通過(guò)為期14天的護(hù)理干預(yù)，患者胸悶氣促癥狀得到緩解，關(guān)節(jié)疼痛減輕，心功能得到改善，風(fēng)濕活動(dòng)得到控制，掌握風(fēng)濕性心臟病預(yù)防及自我護(hù)理知識(shí)，提高自我管理能力，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，順利出院并能堅(jiān)持長(zhǎng)期隨訪。（二）具體目標(biāo)1.癥狀控制：患者活動(dòng)后胸悶氣促癥狀緩解，活動(dòng)耐量提高，能耐受平地行走300米無(wú)明顯不適；關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分降至3分以下，夜間睡眠良好，睡眠時(shí)間達(dá)7-8小時(shí)/天。2.并發(fā)癥預(yù)防：住院期間無(wú)肺部感染、心力衰竭加重、心律失常等并發(fā)癥發(fā)生；血沉、C反應(yīng)蛋白、抗鏈球菌溶血素“O”等指標(biāo)逐漸降至正常范圍。3.自我管理能力提升：患者能正確復(fù)述風(fēng)濕性心臟病的病因、誘發(fā)因素、預(yù)防措施；能準(zhǔn)確說(shuō)出所服藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)；能自覺(jué)遵守低鹽低脂飲食原則，每日食鹽攝入量控制在5g以內(nèi)；能根據(jù)自身心功能情況合理安排休息與活動(dòng)。4.疾病知識(shí)掌握：患者及家屬能掌握風(fēng)濕熱繼發(fā)性預(yù)防的重要性，了解長(zhǎng)期使用青霉素的必要性及注意事項(xiàng)；能識(shí)別風(fēng)濕活動(dòng)及心力衰竭加重的早期癥狀，并知道及時(shí)就醫(yī)的方法。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）病情觀察1.生命體征監(jiān)測(cè)：給予患者持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)心率、心律、血壓、呼吸、血氧飽和度，每2小時(shí)記錄1次。密切觀察體溫變化，每4小時(shí)測(cè)量體溫1次，若體溫超過(guò)38.5℃，及時(shí)通知醫(yī)生給予物理降溫或藥物降溫，并記錄降溫效果。患者入院時(shí)體溫37.8℃，經(jīng)過(guò)物理降溫（溫水擦浴）后，體溫逐漸降至37.2℃。2.癥狀觀察：密切觀察患者胸悶氣促的程度、持續(xù)時(shí)間、誘發(fā)因素及緩解方式。記錄患者每日活動(dòng)量，評(píng)估活動(dòng)耐量的變化。觀察關(guān)節(jié)疼痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間及關(guān)節(jié)活動(dòng)情況，每日使用VAS評(píng)分x評(píng)估疼痛程度并記錄。患者入院初期行走50米即出現(xiàn)胸悶氣促，經(jīng)過(guò)治療和護(hù)理后，逐漸能行走100米、200米，至出院時(shí)能行走300米無(wú)明顯不適；關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分由入院時(shí)的7分降至出院時(shí)的2分。3.并發(fā)癥監(jiān)測(cè)：觀察患者有無(wú)咳嗽、咳痰、呼吸困難加重等肺部感染癥狀；有無(wú)下肢水腫、頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征陽(yáng)性等心力衰竭加重表現(xiàn)；有無(wú)心悸、頭暈、黑矇等心律失常癥狀。定期復(fù)查心電圖、心臟超聲、血常規(guī)、血沉、C反應(yīng)蛋白等指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。住院期間患者未出現(xiàn)肺部感染、心力衰竭加重及心律失常等并發(fā)癥。（二）用藥護(hù)理1.抗生素治療：遵醫(yī)囑給予青霉素鈉400萬(wàn)U加入0.9%氯化鈉注射液100ml中靜脈滴注，每8小時(shí)1次，用于控制風(fēng)濕活動(dòng)。用藥前嚴(yán)格執(zhí)行青霉素皮試，皮試陰性后方可使用。輸液過(guò)程中密切觀察患者有無(wú)皮疹、瘙癢、呼吸困難等過(guò)敏反應(yīng)，一旦出現(xiàn)立即停藥并通知醫(yī)生搶救?；颊哂盟幤陂g未出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)。2.抗風(fēng)濕治療：給予阿司匹林腸溶片0.9g口服，每日3次，飯后服用，以減輕關(guān)節(jié)疼痛及風(fēng)濕活動(dòng)。告知患者服用阿司匹林可能出現(xiàn)胃腸道不適、出血等不良反應(yīng)，指導(dǎo)患者觀察大便顏色，若出現(xiàn)黑便及時(shí)告知護(hù)士。同時(shí)遵醫(yī)囑給予奧美拉唑腸溶膠囊20mg口服，每日2次，保護(hù)胃黏膜，預(yù)防胃腸道不良反應(yīng)?；颊叻冒⑺酒チ制陂g未出現(xiàn)胃腸道不適及黑便。3.強(qiáng)心藥物：給予地高辛片0.25mg口服，每日1次，用于增強(qiáng)心肌收縮力，改善心功能。用藥前嚴(yán)格監(jiān)測(cè)心率，若心率低于60次/分，及時(shí)通知醫(yī)生調(diào)整劑量。指導(dǎo)患者觀察有無(wú)惡心、嘔吐、黃視、綠視等洋地黃中毒癥狀?；颊哂盟幤陂g心率維持在70-80次/分，未出現(xiàn)洋地黃中毒癥狀。4.利尿劑：給予呋塞米片20mg口服，每日1次，用于減輕心臟負(fù)荷，緩解胸悶氣促癥狀。指導(dǎo)患者觀察尿量變化，定期復(fù)查電解質(zhì)，防止低鉀血癥等電解質(zhì)紊亂?；颊哂盟幒竺咳漳蛄烤S持在1500-2000ml，電解質(zhì)檢查結(jié)果正常。5.血管擴(kuò)張劑：給予硝酸異山梨酯片10mg口服，每日3次，用于擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈及外周血管，減輕心臟負(fù)荷。告知患者服用后可能出現(xiàn)頭痛、面部潮紅等不良反應(yīng)，若癥狀明顯及時(shí)告知醫(yī)生。患者服用后出現(xiàn)輕微頭痛，告知醫(yī)生后未調(diào)整劑量，數(shù)日后頭痛癥狀自行緩解。（三）生活護(hù)理1.休息與活動(dòng)：根據(jù)患者心功能分級(jí)（Ⅲ級(jí)），指導(dǎo)患者臥床休息，減少體力消耗。臥床期間協(xié)助患者翻身、拍背，每2小時(shí)1次，預(yù)防壓瘡及肺部感染。待患者癥狀緩解后，逐漸增加活動(dòng)量，從床上坐起、床邊站立、室內(nèi)行走逐漸過(guò)渡到室外行走。活動(dòng)過(guò)程中密切觀察患者有無(wú)胸悶氣促、頭暈等不適，若出現(xiàn)立即停止活動(dòng)，臥床休息。制定詳細(xì)的活動(dòng)計(jì)劃：第1-3天臥床休息，床上進(jìn)行四肢被動(dòng)活動(dòng)；第4-7天床上坐起，每次30分鐘，每日3次；第8-10天床邊站立，每次15分鐘，每日3次；第11-14天室內(nèi)行走，逐漸增加行走距離，至出院時(shí)能平地行走300米。2.飲食護(hù)理：給予低鹽低脂、高蛋白、高維生素易消化飲食。每日食鹽攝入量控制在5g以內(nèi)，避免食用腌制食品、咸菜、臘肉等含鹽量高的食物。增加優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)攝入，如瘦肉、魚(yú)類、蛋類、豆制品等，每日蛋白質(zhì)攝入量約1.2-1.5g/kg。多食用新鮮蔬菜和水果，如菠菜、芹菜、蘋(píng)果、香蕉等，補(bǔ)充維生素和膳食纖維，預(yù)防便秘。指導(dǎo)患者少食多餐，避免暴飲暴食，減輕心臟負(fù)擔(dān)。每日飲水量根據(jù)尿量及心功能情況調(diào)整，維持在1000-1500ml左右?；颊吣茏杂X(jué)遵守飲食原則，食欲逐漸改善。3.心理護(hù)理：患者因病情反復(fù)、活動(dòng)受限、擔(dān)心預(yù)后等因素，出現(xiàn)焦慮、抑郁情緒。護(hù)士主動(dòng)與患者溝通交流，耐心傾聽(tīng)患者的訴說(shuō)，給予心理支持和安慰。向患者講解疾病的相關(guān)知識(shí)、治療方案及護(hù)理措施，讓患者了解病情，增強(qiáng)治療信心。鼓勵(lì)患者家屬多陪伴患者，給予情感支持。組織同病房患者交流經(jīng)驗(yàn)，相互鼓勵(lì)。通過(guò)心理護(hù)理，患者焦慮、抑郁情緒得到緩解，能積極配合治療和護(hù)理。（四）健康指導(dǎo)1.疾病知識(shí)指導(dǎo)：向患者及家屬詳細(xì)講解風(fēng)濕性心臟病的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)防措施。告知患者風(fēng)濕性心臟病多由風(fēng)濕熱反復(fù)發(fā)作引起，預(yù)防風(fēng)濕熱的復(fù)發(fā)是預(yù)防風(fēng)濕性心臟病x的關(guān)鍵。講解風(fēng)濕活動(dòng)的早期癥狀，如發(fā)熱、咽痛、關(guān)節(jié)疼痛、血沉增快等，指導(dǎo)患者出現(xiàn)上述癥狀及時(shí)就醫(yī)。2.用藥指導(dǎo)：制作藥物服用ka片，詳細(xì)列出患者所服藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)，交給患者及家屬。指導(dǎo)患者嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥，不可自行增減劑量或停藥。告知患者長(zhǎng)期服用青霉素進(jìn)行繼發(fā)性預(yù)防的重要性，出院后每月到醫(yī)院注射芐星青霉素120萬(wàn)U，連續(xù)使用5-10年，甚至終身。指導(dǎo)患者觀察藥物不良反應(yīng)，如青霉素過(guò)敏反應(yīng)、阿司匹林胃腸道反應(yīng)、地高辛中毒反應(yīng)等，出現(xiàn)異常及時(shí)就醫(yī)。3.生活方式指導(dǎo)：指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，保證充足的睡眠，避免勞累和情緒激動(dòng)。根據(jù)自身心功能情況合理安排活動(dòng)，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。保持室內(nèi)空氣流通，避免受涼感冒，預(yù)防呼吸道感染。注意個(gè)人衛(wèi)生，保持口腔清潔，預(yù)防鏈球菌感染。飲食上繼續(xù)堅(jiān)持低鹽低脂、高蛋白、高維生素飲食，控制食鹽攝入量，避免食用辛辣刺激性食物。戒煙限酒，避免飲用濃茶、咖啡等刺激性飲品。4.定期復(fù)查指導(dǎo)：告知患者出院后定期復(fù)查的重要性，指導(dǎo)患者出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月到醫(yī)院復(fù)查心電圖、心臟超聲、血常規(guī)、血沉、C反應(yīng)蛋白等指標(biāo)，以便醫(yī)生及時(shí)了解病情變化，調(diào)整治療方案。若出現(xiàn)胸悶氣促加重、關(guān)節(jié)疼痛、發(fā)熱等癥狀，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理效果總結(jié)經(jīng)過(guò)14天的精心護(hù)理干預(yù)，患者取得了較好的護(hù)理效果?；颊咝貝灇獯侔Y狀明顯緩解，活動(dòng)耐量顯著提高，能平地行走300米無(wú)明顯不適；關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分由7分降至2分，夜間睡眠良好，睡眠時(shí)間達(dá)7-8小時(shí)/天。實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)：血沉降至20mm/h，C反應(yīng)蛋白降至8mg/L，抗鏈球菌溶血素“O”降至300IU/ml，均較入院時(shí)明顯改善。心電圖示竇性心律，心率75次/分，ST-T段改變較前減輕。心臟超聲檢查示二尖瓣瓣口面積無(wú)明顯變化，但患者心功能較前改善?；颊呒凹覍僬莆樟孙L(fēng)濕性心臟病預(yù)防及自我護(hù)理知識(shí)，能正確說(shuō)出所服藥物的名稱、劑量、用法及不良反應(yīng)，能自覺(jué)遵守低鹽低脂飲食原則，了解風(fēng)濕熱繼發(fā)性預(yù)防的重要性及定期復(fù)查的必要性。住院期間無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，患者順利出院。（二）護(hù)理過(guò)程中存在的問(wèn)題1.健康指導(dǎo)的深度和廣度有待加強(qiáng)：在護(hù)理過(guò)程中，雖然對(duì)患者及家屬進(jìn)行了健康指導(dǎo)，但部分內(nèi)容講解不夠深入，如對(duì)風(fēng)濕熱繼發(fā)性預(yù)防的具體年限、青霉素注射的注意事項(xiàng)等講解不夠詳細(xì)，患者及家屬理解不夠透徹。同時(shí)，健康指導(dǎo)的方式較為單一，主要以口頭講解為主，缺乏圖文并茂的資料，患者記憶效果欠佳。2.心理護(hù)理干預(yù)不夠全面：患者入院時(shí)存在焦慮、抑郁情緒，雖然進(jìn)行了心理護(hù)理，但干預(yù)措施較為單一，主要以溝通交流、安慰為主，未采用專業(yè)的心理評(píng)估工具對(duì)患者心理狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，也未根據(jù)評(píng)估結(jié)果制定個(gè)性化的心理護(hù)理方案，心理護(hù)理的效果有待進(jìn)一步提高。3.對(duì)患者生活習(xí)慣的干預(yù)力度不足：患者長(zhǎng)期養(yǎng)成了高鹽飲食的習(xí)慣，雖然在住院期間指導(dǎo)患者控制食鹽攝入量，但患者及家屬對(duì)低鹽飲食的重要性認(rèn)識(shí)不足，執(zhí)行過(guò)程中存在一定困難。同時(shí)，患者缺乏運(yùn)動(dòng)鍛煉的意識(shí)，出院后難以堅(jiān)持合理的活動(dòng)計(jì)劃。（三）護(hù)理改進(jìn)措施1.豐富健康指導(dǎo)內(nèi)容和方式：制作風(fēng)濕性心臟病預(yù)防及自我護(hù)理的圖文手冊(cè)，內(nèi)容包括疾病知識(shí)、用藥