鎖骨骨折臨床診療操作規(guī)范匯編一、概述鎖骨呈“S”形連接胸骨柄與肩胛骨，是上肢帶骨的核心力學(xué)傳導(dǎo)結(jié)構(gòu)，因解剖形態(tài)特殊（內(nèi)側(cè)段凸向前、外側(cè)段凸向后），易受間接暴力（如摔倒時肩部/手掌著地）或直接暴力（如撞擊、砸傷）發(fā)生骨折，約占全身骨折的2%~5%，兒童及青壯年為高發(fā)人群。規(guī)范診療流程對改善預(yù)后、減少并發(fā)癥、提升醫(yī)療質(zhì)量具有關(guān)鍵意義。二、診斷規(guī)范（一）病史采集受傷機(jī)制：詳細(xì)詢問暴力類型（直接/間接）、受傷姿勢（如摔倒時肩部著地、手掌撐地）、傷后癥狀演變（疼痛、腫脹、活動受限的進(jìn)展）。伴隨癥狀：關(guān)注是否存在神經(jīng)血管受壓表現(xiàn)（如上肢麻木、無力、皮膚蒼白、皮溫降低），需排查合并傷（如胸部、肩部其他結(jié)構(gòu)損傷）。既往史：重點詢問肩部手術(shù)史、胸廓畸形、代謝性骨?。ㄈ绻琴|(zhì)疏松、成骨不全）等可能影響骨折愈合的因素。（二）體格檢查1.局部體征：觀察鎖骨區(qū)域腫脹、瘀斑、畸形（如“肩下垂”“方肩”或骨折端隆起）；觸診骨折部位壓痛、骨擦感（操作需輕柔，避免加重?fù)p傷）；對比雙側(cè)肩關(guān)節(jié)活動度（主動/被動）。2.神經(jīng)血管評估：感覺：檢查“虎口區(qū)”（橈神經(jīng)支配區(qū)）、臂內(nèi)側(cè)（尺神經(jīng)支配區(qū)）等區(qū)域感覺。肌力：評估肩外展、屈肘、伸腕等動作肌力，與健側(cè)對比。血管：觸診橈動脈搏動，聽診鎖骨下區(qū)域有無血管雜音（懷疑血管損傷時）。（三）影像學(xué)檢查1.X線檢查：首選鎖骨正位+上下斜位（或穿胸位），可清晰顯示骨折部位、移位方向、骨折類型（橫形、斜形、粉碎性等）。兒童需注意骨骺線與骨折線的鑒別，青枝骨折需結(jié)合臨床體征判斷。2.CT檢查：適用于復(fù)雜骨折（如粉碎性、累及關(guān)節(jié)面）、可疑隱匿骨折或需明確骨折與周圍血管神經(jīng)關(guān)系時，三維重建（CTA）可輔助評估血管損傷風(fēng)險。3.MRI檢查：多用于懷疑合并肩袖損傷、胸廓出口綜合征或神經(jīng)損傷定位時，可清晰顯示軟組織及神經(jīng)結(jié)構(gòu)。三、治療規(guī)范（一）非手術(shù)治療1.適應(yīng)癥兒童青枝骨折或無移位的鎖骨骨折；成人骨折移位≤2cm、短縮＜2cm，無神經(jīng)血管損傷及開放性損傷；患者基礎(chǔ)情況差，無法耐受手術(shù)。2.復(fù)位與固定操作手法復(fù)位：患者取坐位/仰臥位，助手固定胸部，術(shù)者一手提捏骨折近端，一手推壓骨折遠(yuǎn)端，結(jié)合挺胸、肩外旋動作糾正重疊、成角畸形（如“膝頂復(fù)位法”：以膝部頂于患者背部，雙手牽拉肩部使骨折端對位）。復(fù)位后需透視確認(rèn)位置。固定方式：“8”字繃帶固定：寬繃帶經(jīng)腋下、肩背部呈“8”字纏繞，松緊度以能插入1指、無明顯壓迫感為宜，腋窩及肩部需襯墊，避免壓瘡。鎖骨帶固定：根據(jù)體型選擇型號，調(diào)整肩帶長度使肩部保持后伸、外展姿態(tài)，每周復(fù)查X線（共2~3周），防止再移位。3.注意事項固定期間指導(dǎo)患者行握拳、腕關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練，避免肩關(guān)節(jié)主動活動；密切觀察腋窩、肩部皮膚情況，及時調(diào)整固定松緊度（如上肢麻木、腫脹加重需立即松解）。（二）手術(shù)治療1.適應(yīng)癥骨折移位明顯（短縮＞2cm、成角＞30°），預(yù)計非手術(shù)治療易畸形愈合或不愈合；合并神經(jīng)血管損傷（如橈神經(jīng)麻痹、鎖骨下動脈受壓）；開放性骨折、多段骨折或合并肩胛骨、肋骨骨折（“浮肩”損傷）；患者職業(yè)或運動需求高，要求解剖復(fù)位及早期功能鍛煉。2.手術(shù)方式選擇鋼板螺釘內(nèi)固定：經(jīng)典術(shù)式，適用于鎖骨中1/3、外1/3骨折（外1/3骨折需注意鋼板位置，避免肩鎖關(guān)節(jié)撞擊）。選擇3.5mm鎖定/非鎖定鋼板，骨折端充分復(fù)位，螺釘穿透對側(cè)皮質(zhì)2~3個螺紋；粉碎性骨折可聯(lián)合植骨（自體髂骨/人工骨優(yōu)先）。髓內(nèi)釘固定：適用于鎖骨中1/3骨折（尤其肥胖、肌肉發(fā)達(dá)患者，減少軟組織剝離）。選擇彈性髓內(nèi)釘或帶鎖髓內(nèi)釘，注意進(jìn)針點（鎖骨近端髓腔開口，避免損傷胸骨柄），術(shù)后限制肩部劇烈活動6~8周。外固定架固定：僅用于嚴(yán)重開放性骨折、局部軟組織條件差無法行內(nèi)固定時，需定期清創(chuàng)、調(diào)整外固定針，待軟組織條件改善后改為內(nèi)固定。3.手術(shù)操作要點體位與切口：仰臥位，肩部墊高，頭偏向健側(cè)。鎖骨中1/3骨折取鎖骨上緣橫切口（長約6~8cm），外1/3骨折取肩鎖關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)弧形切口，避免損傷鎖骨上神經(jīng)。復(fù)位與固定：直視下復(fù)位骨折端，臨時克氏針固定后放置內(nèi)固定物；粉碎性骨折需保護(hù)骨膜及軟組織血運，避免過度剝離。圍手術(shù)期管理：術(shù)前完善血常規(guī)、凝血功能等檢查；術(shù)中監(jiān)測生命體征，注意止血（鎖骨下血管緊鄰骨折端，操作需謹(jǐn)慎）；術(shù)后24小時內(nèi)使用抗生素預(yù)防感染，引流管（若放置）24~48小時內(nèi)拔除。四、術(shù)后管理（一）生命體征監(jiān)測術(shù)后6小時內(nèi)每小時監(jiān)測血壓、心率、血氧飽和度，觀察傷口滲血、患肢腫脹情況，警惕休克或內(nèi)出血（如鎖骨下血管損傷遲發(fā)表現(xiàn)）。（二）傷口護(hù)理定期換藥（術(shù)后2~3天首次換藥，之后根據(jù)滲液情況調(diào)整），觀察切口有無紅腫、滲液、皮緣壞死，拆線時間：頭頸部切口5~7天，減張縫合10~14天。（三）疼痛管理采用多模式鎮(zhèn)痛：口服非甾體抗炎藥（如塞來昔布）聯(lián)合阿片類藥物（如氨酚羥考酮，按需使用），或局部冷敷（術(shù)后48小時內(nèi)）、經(jīng)皮電刺激（TENS）等物理方法。（四）康復(fù)計劃制定早期（術(shù)后0~2周）：行腕、手、肘關(guān)節(jié)主動活動，肩關(guān)節(jié)鐘擺樣運動（避免外展＞30°）；中期（術(shù)后3~6周）：逐漸增加肩關(guān)節(jié)被動前屈、外旋訓(xùn)練，借助滑輪輔助鍛煉；后期（術(shù)后7周~3月）：行肩關(guān)節(jié)主動抗阻訓(xùn)練（如彈力帶、小重量啞鈴），恢復(fù)肌力及關(guān)節(jié)活動度，避免過度負(fù)重至骨折完全愈合（X線顯示骨痂形成、骨折線模糊）。五、并發(fā)癥處理（一）骨折不愈合原因：骨折端血運破壞（如手術(shù)過度剝離）、固定不牢固、感染、患者營養(yǎng)差。表現(xiàn)：傷后3~6月仍有局部疼痛、異?；顒?，X線示骨折線清晰、無骨痂生長。處理：再次手術(shù)，更換內(nèi)固定+植骨（自體骨優(yōu)先），術(shù)后延長固定及康復(fù)時間。（二）神經(jīng)血管損傷神經(jīng)損傷：多為臂叢神經(jīng)或鎖骨上神經(jīng)損傷，表現(xiàn)為上肢感覺/運動障礙。早期予神經(jīng)營養(yǎng)藥物（如甲鈷胺）、理療，觀察3個月無恢復(fù)則手術(shù)探查。血管損傷：如鎖骨下動脈破裂，表現(xiàn)為上肢蒼白、皮溫低、搏動減弱，需急診手術(shù)修復(fù)血管。（三）內(nèi)固定物相關(guān)并發(fā)癥鋼板斷裂/螺釘松動：多因過早負(fù)重、固定不牢，需取出內(nèi)固定+重新固定（或更換術(shù)式）。肩鎖關(guān)節(jié)撞擊：外1/3骨折鋼板放置過遠(yuǎn)，需手術(shù)取出鋼板，改用錨釘或張力帶固定。六、康復(fù)指導(dǎo)（一）居家護(hù)理保持固定裝置清潔、干燥，避免肩部負(fù)重（如背包、抱小孩）；均衡飲食，增加蛋白質(zhì)（如雞蛋、魚肉）、鈣（如牛奶、豆制品）攝入，戒煙（影響骨折愈合）。（二）隨訪要求術(shù)后1、2、4、8周及3、6、12月復(fù)查X線，觀察骨折愈合情況；若出現(xiàn)傷口紅腫、患肢麻木加重、疼痛突然加劇，及時復(fù)診。七、質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)（一）診療流程優(yōu)化建立“急診-骨科-康復(fù)科”多學(xué)科協(xié)作（MDT）模式，對復(fù)雜骨折（如浮肩損傷）聯(lián)合胸外科、血管外科評估，縮短診療決策時間。（二）培訓(xùn)與考核定期開展鎖骨骨折診療規(guī)范培訓(xùn)（含手法復(fù)位、手術(shù)操作演示），考核醫(yī)師體格檢查、影像學(xué)判讀、手術(shù)技巧等能力，確保診療同質(zhì)化。（三）數(shù)據(jù)分析與改進(jìn)通過醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）收集鎖骨骨