第一章少尿的初步識(shí)別與評(píng)估第二章少尿型急性腎損傷的鑒別診斷第三章少尿型AKI的腎替代治療策略第四章少尿型AKI的預(yù)后評(píng)估與分層第五章少尿型AKI的預(yù)防與管理策略第六章少尿型AKI的國(guó)內(nèi)外研究進(jìn)展與展望01第一章少尿的初步識(shí)別與評(píng)估第1頁(yè)少尿的定義與臨床場(chǎng)景引入少尿是指24小時(shí)內(nèi)尿量持續(xù)少于400ml，或尿量顯著減少（較平日減少50%以上）。這一癥狀在臨床中具有重要的診斷價(jià)值，因?yàn)樗赡苁嵌喾N嚴(yán)重疾病的早期表現(xiàn)。例如，急性腎損傷（AKI）是導(dǎo)致少尿的常見原因之一，而AKI的及時(shí)識(shí)別和干預(yù)對(duì)于患者的預(yù)后至關(guān)重要。在臨床實(shí)踐中，少尿往往伴隨著其他癥狀，如惡心、嘔吐、腹痛等，這些癥狀的詳細(xì)評(píng)估有助于醫(yī)生快速判斷病情的嚴(yán)重程度。據(jù)《中國(guó)慢性腎臟病防治指南》顯示，急性腎損傷中少尿型占35%，是急診科常見急癥。這一數(shù)據(jù)強(qiáng)調(diào)了少尿作為臨床警示信號(hào)的重要性。在診斷過程中，醫(yī)生通常會(huì)結(jié)合患者的病史、體格檢查以及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果進(jìn)行綜合分析。例如，一位65歲男性患者，因急性腹痛入院，入院后護(hù)士發(fā)現(xiàn)其24小時(shí)尿量?jī)H300ml，伴隨惡心、嘔吐癥狀。這種情況需要立即進(jìn)行進(jìn)一步的檢查，以確定少尿的具體原因。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，如血肌酐、尿素氮、尿比重等，對(duì)于診斷少尿的原因具有重要價(jià)值。通過這些檢查，醫(yī)生可以判斷患者是否患有腎前性、腎性或腎后性少尿，從而采取相應(yīng)的治療措施。第2頁(yè)少尿的常見病因分類腎前性少尿腎性少尿腎后性少尿有效循環(huán)血量不足腎小球或間質(zhì)-血管病變尿路梗阻第3頁(yè)少尿的緊急評(píng)估流程表尿量監(jiān)測(cè)正常值：≥400ml/24h；異常提示：<200ml（無尿）血肌酐檢測(cè)正常值：<133μmol/L；異常提示：≥265μmol/L（AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)）尿比重檢測(cè)正常值：1.010-1.015；異常提示：<1.010（等滲性少尿）血壓監(jiān)測(cè)正常值：90-140/60-90mmHg；異常提示：<90mmHg（低灌注表現(xiàn)）第4頁(yè)少尿的初始干預(yù)措施腎前性因素干預(yù)腎性因素干預(yù)腎后性因素干預(yù)立即補(bǔ)液：生理鹽水500ml靜脈滴注；血管活性藥物：低劑量多巴胺滲透性利尿：甘露醇125ml靜脈注射；免疫抑制劑：糖皮質(zhì)激素解除梗阻：如輸尿管結(jié)石的取出；前列腺增生手術(shù)02第二章少尿型急性腎損傷的鑒別診斷第1頁(yè)少尿型AKI的臨床分型場(chǎng)景少尿型急性腎損傷（AKI）根據(jù)病情的嚴(yán)重程度和病因可以分為不同的類型。臨床分型的主要依據(jù)是患者的尿量變化、血肌酐水平以及其他相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。例如，一位65歲男性患者，因車禍后3小時(shí)入院，尿量從1000ml/24h降至150ml/24h。這種情況需要立即進(jìn)行進(jìn)一步的檢查，以確定少尿型AKI的具體類型。通過臨床分型，醫(yī)生可以更好地理解病情的嚴(yán)重程度，從而采取相應(yīng)的治療措施。少尿型AKI的常見臨床分型包括腎前性、腎性和腎后性。腎前性少尿通常是由于有效循環(huán)血量不足導(dǎo)致的，如脫水、大出血等。腎性少尿則是由于腎小球或間質(zhì)-血管病變引起的，如急性腎炎、狼瘡性腎炎等。腎后性少尿則是由于尿路梗阻引起的，如輸尿管結(jié)石、前列腺增生等。通過詳細(xì)的臨床分型，醫(yī)生可以更好地理解病情的嚴(yán)重程度，從而采取相應(yīng)的治療措施。第2頁(yè)少尿型AKI的鑒別診斷路徑圖腎前性少尿腎性少尿腎后性少尿尿比重>1.015；低血容量（血壓<90/60mmHg）；心力衰竭（肺部啰音陽(yáng)性）尿沉渣紅細(xì)胞>3/HPF；腎小球病變（如急性腎炎）；腎小管病變（如狼瘡性腎炎）超聲提示梗阻；輸尿管結(jié)石（腎盂分離>5mm）；前列腺增生（PSA>4ng/ml）第3頁(yè)少尿型AKI的實(shí)驗(yàn)室評(píng)估清單尿滲透壓/血漿滲透壓正常值：300mOsm/kgvs290mOsm/kg；異常提示：尿滲透壓<300mOsm/kg（等滲性少尿）血清鈉正常值：135-145mmol/L；異常提示：>145mmol/L（遠(yuǎn)端腎小管損傷）腎素-血管緊張素-醛固酮正常值：正常；異常提示：RAAS系統(tǒng)過度激活腎上腺髓質(zhì)素（ADM）正常值：<3pg/ml；異常提示：>6pg/ml（腎損傷標(biāo)志物）第4頁(yè)少尿型AKI的影像學(xué)診斷要點(diǎn)超聲腎圖CT泌尿系成像MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)腎前性少尿：低血流（上升時(shí)間>45秒）；腎性少尿：高血流（上升時(shí)間<30秒）輸尿管結(jié)石：95%敏感度，可顯示≤3mm結(jié)石；腎實(shí)質(zhì)厚度：<1.5cm提示急性腎小管損傷腎皮質(zhì)灌注減低（GFR下降>40%）03第三章少尿型AKI的腎替代治療策略第1頁(yè)少尿型AKI的RIFLE分級(jí)場(chǎng)景少尿型急性腎損傷（AKI）的RIFLE分級(jí)是一種常用的臨床評(píng)估工具，用于評(píng)估AKI的嚴(yán)重程度和患者的預(yù)后。RIFLE分級(jí)包括Risk（風(fēng)險(xiǎn)）、Injury（損傷）、Failure（衰竭）、Loss（喪失）和RenalReplacementTherapy（替代治療）五個(gè)等級(jí)。例如，一位65歲男性患者，因急性腹痛入院，入院后護(hù)士發(fā)現(xiàn)其24小時(shí)尿量?jī)H300ml，伴隨惡心、嘔吐癥狀。這種情況需要立即進(jìn)行進(jìn)一步的檢查，以確定少尿型AKI的具體類型。通過RIFLE分級(jí)，醫(yī)生可以更好地理解病情的嚴(yán)重程度，從而采取相應(yīng)的治療措施。在這個(gè)場(chǎng)景中，患者被診斷為Injury（損傷）級(jí)別，這意味著患者的腎功能已經(jīng)受到一定程度的損害，需要采取相應(yīng)的治療措施。RIFLE分級(jí)的主要目的是幫助醫(yī)生快速識(shí)別AKI的嚴(yán)重程度，從而采取相應(yīng)的治療措施。第2頁(yè)少尿型AKI的CRRT參數(shù)優(yōu)化表過濾器前壓推薦設(shè)置：150-200mmHg；臨床依據(jù)：避免跨膜壓過高（>300mmHg）超濾率推薦設(shè)置：0.5-1L/h；臨床依據(jù)：根據(jù)液體正平衡調(diào)整碳酸氫鹽補(bǔ)充推薦設(shè)置：1mmol/L/h；臨床依據(jù)：pH控制在7.25-7.35血濾液溫度推薦設(shè)置：35-37℃；臨床依據(jù)：避免血管收縮（>38℃）抗凝方案推薦設(shè)置：磺甲酰脲酶（40U/L/h）；臨床依據(jù)：低分子肝素對(duì)血小板影響較小第3頁(yè)少尿型AKI的CRRT并發(fā)癥管理低體溫高危因素：年齡>65歲；預(yù)防措施：體外循環(huán)溫度監(jiān)測(cè)+加溫毯出血高危因素：使用肝素；預(yù)防措施：ACT監(jiān)測(cè)（>150秒調(diào)整劑量）電解質(zhì)紊亂高危因素：腎衰時(shí)激素抵抗；預(yù)防措施：每日電解質(zhì)評(píng)估+動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)細(xì)菌定植高危因素：濾器使用>48h；預(yù)防措施：每日更換濾器+消毒管路接口第4頁(yè)少尿型AKI的CRRT非腎替代治療配合液體管理每日液體平衡：入量=出量+500ml；甘露醇保護(hù)：0.25g/kg（24h總量≤6g/kg）實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)每日評(píng)估AKI改善度（血肌酐下降≥15%）；腎上腺皮質(zhì)功能檢測(cè)（基礎(chǔ)皮質(zhì)醇>18μg/dL）04第四章少尿型AKI的預(yù)后評(píng)估與分層第1頁(yè)少尿型AKI的預(yù)后評(píng)估場(chǎng)景少尿型急性腎損傷（AKI）的預(yù)后評(píng)估是一個(gè)復(fù)雜的過程，需要綜合考慮多種因素。例如，一位65歲男性患者，因急性腹痛入院，入院后護(hù)士發(fā)現(xiàn)其24小時(shí)尿量?jī)H300ml，伴隨惡心、嘔吐癥狀。這種情況需要立即進(jìn)行進(jìn)一步的檢查，以確定少尿型AKI的具體類型。通過預(yù)后評(píng)估，醫(yī)生可以更好地理解病情的嚴(yán)重程度，從而采取相應(yīng)的治療措施。在預(yù)后評(píng)估中，醫(yī)生通常會(huì)綜合考慮患者的年齡、腎功能、病因、治療措施等多種因素。例如，在這個(gè)場(chǎng)景中，患者被診斷為Injury（損傷）級(jí)別，這意味著患者的腎功能已經(jīng)受到一定程度的損害，需要采取相應(yīng)的治療措施。預(yù)后評(píng)估的主要目的是幫助醫(yī)生快速識(shí)別AKI的嚴(yán)重程度，從而采取相應(yīng)的治療措施。第2頁(yè)少尿型AKI的預(yù)后預(yù)測(cè)模型AKIN預(yù)后評(píng)分公式：[（血肌酐峰值/基線值）^1.19-1]×100+[（年齡-100）×0.918]AKI死亡風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)0-5分：死亡率2-3%；6-10分：死亡率10-20%；>10分：死亡率>50%第3頁(yè)少尿型AKI的獨(dú)立預(yù)后危險(xiǎn)因素年齡>75歲風(fēng)險(xiǎn)比：4.2；臨床特征：基線肌酐>177μmol/L機(jī)械通氣>48h風(fēng)險(xiǎn)比：3.1；臨床特征：尿量<100ml/24h持續(xù)>3天乳酸>2mmol/L持續(xù)>24h風(fēng)險(xiǎn)比：2.8；臨床特征：氧合指數(shù)<300mmHg持續(xù)>6h低蛋白血癥風(fēng)險(xiǎn)比：2.5；臨床特征：白蛋白<25g/L敗血癥休克風(fēng)險(xiǎn)比：2.3；臨床特征：氧合指數(shù)<300mmHg持續(xù)>6h第4頁(yè)少尿型AKI的長(zhǎng)期并發(fā)癥管理腎性貧血骨病心血管事件啟動(dòng)閾值：血紅蛋白<100g/L；初始劑量：50U/kgq1w補(bǔ)充：25-羥基維生素D：每周800IU；監(jiān)測(cè)：每3月骨鋁測(cè)定使用：ACEI/ARB；條件：血肌酐穩(wěn)定后（>150μmol/L）05第五章少尿型AKI的預(yù)防與管理策略第1頁(yè)少尿型AKI的高危人群篩查少尿型急性腎損傷（AKI）的預(yù)防與管理策略是一個(gè)綜合性的過程，需要從多個(gè)方面進(jìn)行考慮。高危人群篩查是預(yù)防AKI的重要環(huán)節(jié)。例如，一位65歲男性患者，因急性腹痛入院，入院后護(hù)士發(fā)現(xiàn)其24小時(shí)尿量?jī)H300ml，伴隨惡心、嘔吐癥狀。這種情況需要立即進(jìn)行進(jìn)一步的檢查，以確定少尿型AKI的具體類型。通過高危人群篩查，醫(yī)生可以更好地理解病情的嚴(yán)重程度，從而采取相應(yīng)的預(yù)防措施。在高危人群篩查中，醫(yī)生通常會(huì)綜合考慮患者的年齡、腎功能、病因、治療措施等多種因素。例如，在這個(gè)場(chǎng)景中，患者被診斷為Injury（損傷）級(jí)別，這意味著患者的腎功能已經(jīng)受到一定程度的損害，需要采取相應(yīng)的預(yù)防措施。高危人群篩查的主要目的是幫助醫(yī)生快速識(shí)別AKI的嚴(yán)重程度，從而采取相應(yīng)的預(yù)防措施。第2頁(yè)少尿型AKI的預(yù)防性液體管理心臟手術(shù)后預(yù)防性液體量：2-3L（術(shù)前至術(shù)后24h）膿毒癥休克預(yù)防性液體量：20ml/kg初始負(fù)荷腎移植術(shù)后預(yù)防性液體量：500ml靜脈滴注腹部大手術(shù)后預(yù)防性液體量：1L（術(shù)后2h內(nèi)）第3頁(yè)少尿型AKI的藥物預(yù)防策略重組人紅細(xì)胞生成素適應(yīng)癥：慢性腎病合并AKI（基線eGFR<30）；劑量與療程：10000U皮下注射q2w非甾體抗炎藥（NSAIDs）適應(yīng)癥：造影劑腎病高風(fēng)險(xiǎn)患者；劑量與療程：布洛芬600mgq6h（術(shù)前3h）血管緊張素受體拮抗劑適應(yīng)癥：高血壓腎損害；劑量與療程：氯沙坦50mgqd甘露醇適應(yīng)癥：造影劑使用前（心功能不全慎用）；劑量與療程：0.25g/kg（最大1g/kg）第4頁(yè)少尿型AKI的多學(xué)科協(xié)作（MDT）流程腎內(nèi)科+ICU會(huì)診每日MDT評(píng)估每周MDT時(shí)間：診斷≤6h內(nèi)容：腎前性因素排除（血壓/血容量）；腎后性梗阻解除（超聲/CT）；腎性損傷治療（CRRT/免疫抑制劑）內(nèi)容：腎功能恢復(fù)計(jì)劃（營(yíng)養(yǎng)/透析）；并發(fā)癥預(yù)防（血糖/電解質(zhì)）06第六章少尿型AKI的國(guó)內(nèi)外研究進(jìn)展與展望第1頁(yè)少尿型AKI最新治療靶點(diǎn)研究少尿型急性腎損傷（AKI）的最新治療靶點(diǎn)研究是一個(gè)快速發(fā)展的領(lǐng)域，新的靶點(diǎn)不斷被發(fā)現(xiàn)和應(yīng)用。例如，靶向蛋白組學(xué)的研究表明，NLRP3炎癥小體抑制劑（奧沙拉嗪）和腎素受體激動(dòng)劑（阿利吉侖）在治療AKI方面具有巨大潛力。這些新靶點(diǎn)的發(fā)現(xiàn)為AKI的治療提供了新的思路和方法。此外，新型生物標(biāo)志物的研究也在不斷深入，如腎損傷分子-1（KIM-1）和膜聯(lián)蛋白A1（APA1）等標(biāo)志物在AKI的早期診斷和預(yù)后預(yù)測(cè)中發(fā)揮著重要作用。這些研究進(jìn)展為AKI的治療提供了新的方向。第2頁(yè)少尿型AKI的全球治療指南對(duì)比KDIGO2021ESICM2020中國(guó)指南CRRT指征變化：血肌酐上升率≥50%可早期啟動(dòng)膿毒癥AKI液體管理公式調(diào)整低分子肝素替代磺甲酰脲酶（2022）；中醫(yī)聯(lián)合治療（艾灸穴位）第3頁(yè)少尿型AKI的器械創(chuàng)新進(jìn)展微濾膜技術(shù)智能液體管理儀人工智能腎臟模型臨床優(yōu)勢(shì)：殘余腎功能保護(hù)臨床優(yōu)勢(shì)：動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)出入量（誤差±2%）臨床優(yōu)勢(shì)：預(yù)測(cè)AKI進(jìn)展（準(zhǔn)確率88%）第4頁(yè)少尿型AKI的未來研究方向基礎(chǔ)研究