CRRT原理和臨床應(yīng)用

袁周臟生理生成尿液，排除代謝終末產(chǎn)物、毒物和藥物調(diào)節(jié)體內(nèi)水、電解質(zhì)、滲透壓和酸堿平衡調(diào)節(jié)血壓分泌腎素、促紅細(xì)胞生成素、1,25-(OH)2D3、前列腺素等腎生理異常的臨床表現(xiàn)腎性水腫腎性高血壓腎性貧血腎性骨病腎功能衰竭腎功能衰竭的定義ARF

各種原因在短時間內(nèi)引起腎臟泌尿功能急劇障礙，以致機(jī)體生化內(nèi)環(huán)境發(fā)生嚴(yán)重的病理過程，主要代謝變化為氮質(zhì)血癥、高鉀血癥和代謝性酸中毒。臨床表現(xiàn)為少尿或無尿。CRF各種慢性腎臟疾病進(jìn)行性破壞腎單位，以致殘存的有機(jī)能的腎單位終于不足以充分排出代謝廢物和維持內(nèi)環(huán)境的恒定，那么就將發(fā)生泌尿功能障礙和內(nèi)環(huán)境的紊亂包括代謝廢物和毒性物質(zhì)的滯留、水、電解質(zhì)和酸堿平衡的紊亂等嚴(yán)重后果。引起腎衰竭的原因先天性疾病系統(tǒng)性疾病腎硬化疾病慢性腎孟炎慢性腎小球腎炎糖尿病其它

CRRT基本介紹GeneralIntroductionofCRRTCRRT:

ContinuousRenalReplacementTherapy連續(xù)性腎臟替代治療CBP:

ContinuousBloodPurification連續(xù)性血液凈化ECT:ExtraCorporealTherapies體外循環(huán)治療技術(shù)IHD：IntermittentHemodialysis間斷性血液透析治療CRRT歷史回顧1977Krameretal.第一次報告使用連續(xù)性動脈－靜脈血液濾過(CAVH)1981Bischoff借助泵開發(fā)了連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過(CVVH)1986Geronemus開發(fā)了連續(xù)性動脈靜脈血液透析(CAVHD)1987Uldall使用了連續(xù)性靜脈靜脈血液透析(CVVHD)彌散原理 彌散的定義：溶質(zhì)從高濃度一側(cè)向低濃度一側(cè)移動的過程。杯中用一層半透膜將溶液分為兩部分，黑色顆粒代表溶質(zhì)。我們可以發(fā)現(xiàn)溶質(zhì)慢慢向低濃度一側(cè)擴(kuò)散的過程，直到兩側(cè)的溶質(zhì)濃度達(dá)到一致為止。對流原理

當(dāng)溶液移動時，溶解在其中的溶質(zhì)也一起移動，這一過程即為對流。在超濾時，我們可以觀察到這種現(xiàn)象，可以通過半透膜的溶質(zhì)將會隨著超濾的液體一起通過半透膜。定義:通過液體的流動使溶質(zhì)移動的過程。吸附：特定的溶質(zhì)吸附在膜上，達(dá)到清除的效果。吸附超濾原理超濾是液體通過半透膜的一個轉(zhuǎn)運過程。驅(qū)動這個轉(zhuǎn)運的外力是一個壓力梯度，它有幾種形式：一個正壓，如A圖左側(cè)，由一個箭頭代表，會將液體推到另一側(cè)。一個負(fù)壓，如B圖右側(cè)，由一個箭頭代表，可將液體抽到同一側(cè)。無法通過半透膜的溶質(zhì)產(chǎn)生的滲透壓。如C圖，高滲的液體將水吸到同側(cè)，通過滲透原理。定義:

液體通過外加的梯度變化的壓力而移動到膜另一側(cè)的過程。A圖B圖C圖CRRT的基本作用原理彌散—濃度差—透析Dialysis(小分子)□以彌散為主要原理的溶質(zhì)清除對流—壓力差—濾過Filtration（中、小分子）□以對流為主要原理的溶質(zhì)與水分清除□分子量、濃度梯度不影響溶質(zhì)的運動

吸附Adsorption□主要用于清除炎性介質(zhì)和內(nèi)毒素

小分子毒素：分子量小于500，肌酐、尿素、胍類、胺類、酚類等；中分子毒素：分子量500-5000，正常代謝產(chǎn)物、多肽、細(xì)胞和細(xì)菌產(chǎn)物大分子毒素：激素(PTH、生長激素、胰島素等）CRRT的基礎(chǔ)分類SCUF-緩慢連續(xù)超濾CAVH-連續(xù)動靜脈血液濾過CVVH-連續(xù)靜靜脈血液濾過CAVHD-連續(xù)動靜脈血液透析CVVHD-連續(xù)靜靜脈血液透析CVVHFD-連續(xù)靜靜脈高通量透析CAVHDF-連續(xù)動靜靜脈血液透析濾過CVVHDF-連續(xù)靜靜脈血液透析濾過CRRT的分類腎功能衰竭急性腎衰各種創(chuàng)傷、感染、循環(huán)衰竭等慢性腎衰各種終末期腎病可逆或不可逆不可逆CRRT維持性血液凈化間歇性治療適應(yīng)征(HF/HD/HFD)慢性腎功能衰竭慢性體液儲留：腹水、腎性水腫慢性心力衰竭血液透析的作用清除體內(nèi)的毒素糾正酸堿平衡紊亂清除體內(nèi)過多的水份糾正電解質(zhì)失衡血液透析所需配置水處理機(jī)人工腎機(jī)透析器內(nèi)瘺針、雙腔導(dǎo)管血路管生理鹽水、肝素等消毒液IHD對血流動力學(xué)影響血液濾過模式血液透析模式高流量血液透析模式血液濾過血液濾過是：模仿腎臟的工作□腎小球濾過：血液經(jīng)入球小動脈，進(jìn)入毛細(xì)血管叢，在動脈壓的作用下，產(chǎn)生濾過作用，產(chǎn)生的濾過液：即原尿□腎小管重吸收和再分泌：對原尿進(jìn)行處理的過程腎小球工作原理□模仿腎小球的工作原理：將患者的血液通過連接管道直接引入血液濾過器，通過對流作用，將血液中的水分和中、小分子物質(zhì)濾出。

血液濾過□模仿腎小管的工作原理：未被濾過的大分子物質(zhì)和血液的有形成分連同置換液一道，經(jīng)回路系統(tǒng)回輸?shù)襟w內(nèi)。血液濾過的工作原理連續(xù)性治療適應(yīng)征(SCUF/CVVH/CVVHD/CVVHFD)容量負(fù)荷過多：急性肺水腫、急性腎衰、心臟外科手術(shù)后、急性心肌梗塞、敗血癥、對利尿劑無效、應(yīng)用正性肌力藥物后仍無尿,少尿患者而又需大量補(bǔ)液時,全靜脈營養(yǎng)、各種藥物治療。清除溶質(zhì):急性腎衰伴有心血管功能衰竭、急性腎衰合并腦水腫、急性腎衰伴有高分解代謝。急性腎衰有合并癥酸堿和電解質(zhì)紊亂:代謝性酸中毒、代謝性堿中毒、低鈉血癥、高鈉血癥非腎臟疾病:全身炎癥反應(yīng)綜合癥(SIRS)、

多器官功能障礙綜合癥(MODS)、

急性呼吸窘迫綜合癥(ARDS)、

擠壓綜合癥、乳酸酸中毒、急性壞死性胰腺炎、心肺旁路、肝性腦病、藥物或毒物中毒連續(xù)性靜靜脈血液濾過超濾率>10ml/min(>15L/天)需要血泵>50ml/min需要置換液連續(xù)性靜靜脈血液透析血漿置換模式血漿治療適應(yīng)征(PEX/PAP)重癥肝疾?。褐匕Y肝炎、嚴(yán)重肝壞死、術(shù)后肝衰竭、急性肝衰、原發(fā)性肝硬化。膠原病，自身免疫疾?。貉“鍦p少性紫癲、多發(fā)性硬化、原發(fā)性巨球蛋白血癥、多發(fā)性骨髓瘤、紅斑狼瘡，惡性風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、重癥肌無力、格林－巴利綜合癥、皮膚肌炎。腎臟疾?。壕衷钚阅I小球硬化、溶血性尿毒癥綜合癥、腎移植。其他：家族性高脂血癥、閉塞性動脈硬化癥、藥物中毒。CRRT在眾多的危重病癥的救治中能起到以下的作用維持機(jī)體血流動力學(xué)狀態(tài)的穩(wěn)定；有效地糾正內(nèi)環(huán)境，水、電解質(zhì)及酸堿平衡的紊亂；及時清除機(jī)體代謝產(chǎn)物；不斷清除炎性介質(zhì)；代謝控制好，還能給予足夠的營養(yǎng)支持。CRRT能給危重病癥的救治贏得機(jī)會和時間，有助于提高患者的生存機(jī)會。血管通路的建立直接動、靜脈血管穿刺中心靜脈置管：單針雙腔管血管通路的建立中心靜脈置管的部位頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈股靜脈抗凝劑的使用應(yīng)用目標(biāo)保證凈化治療正常進(jìn)行避免出血的并發(fā)癥最小劑量前置換后置換治療參數(shù)的設(shè)置和調(diào)整置換液輸入途徑后置換：效率高，但較前置換易發(fā)生凝血，堵塞濾器。前置換：效率較后置換低，不易發(fā)生凝血治療參數(shù)的設(shè)置和調(diào)整血流量從體內(nèi)引血的速度。對血流動力學(xué)的影響大，應(yīng)根據(jù)病人的具體情況進(jìn)行調(diào)節(jié)。血流量在一定程度上決定置換量。100-200ml/min治療參數(shù)的設(shè)置和調(diào)整置換液量置換液進(jìn)入體內(nèi)的速度。是持續(xù)性血液凈化的治療劑量。決定患者體內(nèi)毒性物質(zhì)的清除。決定治療的效果。根據(jù)血流量和治療的需要來決定。治療參數(shù)的設(shè)置和調(diào)整超濾量清除體內(nèi)液體的速度。根據(jù)患者液體平衡情況、當(dāng)日所需治療的液體和預(yù)計的尿量來決定。置換液的配置置換液中應(yīng)有的溶質(zhì)成分，包括葡萄糖、鈉、鉀、鈣、鎂、碳酸氫等原則上根據(jù)細(xì)胞外液的成分來配置。根據(jù)病人具體情況加以調(diào)整。

實際用量分子量NaClMgHCO3CaK糖生理鹽水2750.0058.50104.77104.7750%葡萄糖15.00180.0010.3225%硫酸鎂3.00120.001.5510%葡萄糖酸鈣30.00430.001.73注射用水1000.000.0010%氯化鉀10.0074.503.323.325%碳酸氫鈉230.0084.0033.9033.90濃度

138.68108.101.5533.901.733.3210.32總量4038注：5%碳酸氫鈉不直接加入三升袋中，按每千毫升三升袋中置換液每小時輸入60.4毫升的比例從靜脈壺入。置換液的配置置換液的配置置換液的配置置換液離子濃度的計算Na+濃度（mmol/L）={0.9%NaCl(L)ⅹ154+5%NaHCO3(L)ⅹ595}/總體積(L)

NaHCO–濃度（mmol/L）=5%NaHCO3(L)ⅹ595/總體積(L)置換液離子濃度的計算K+濃度（mmol/L）=10%KCl(ml)ⅹ1.342/總體積(L)

葡萄糖濃度（mmol/L）=5%GS(L)ⅹ277.8/總體積(L)

治療過程中的監(jiān)測心率血壓酸堿、電解質(zhì)：較易發(fā)生紊亂，須密切監(jiān)測凝血功能治療過程中的監(jiān)測PA（動脈壓）PV（靜脈壓）PBE（濾前壓）PD1（補(bǔ)液壓）PD2（超濾壓）TMP（跨膜壓）跨膜壓（TMP)不能直接測出，是計算出的TMP＝1/2(PBE+PV)-PD2常見的報警動脈壓過低原因血流量太大管路扭折中心靜脈置管移位、貼壁患者煩躁報警設(shè)置不當(dāng)處理調(diào)整血流量檢查管路檢查和調(diào)整置管鎮(zhèn)靜重新設(shè)置報警范圍常見的報警靜脈壓過高原因血流量太大；管路扭折中心靜脈置管移位、貼壁患者煩躁報警設(shè)置不當(dāng)處理調(diào)整血流量檢查管路檢查和調(diào)整置管鎮(zhèn)靜重新設(shè)置報警范圍常見的報警靜脈壓過低原因血流量太小管路接頭脫落、分離壓力保護(hù)罩或液面調(diào)節(jié)系統(tǒng)有漏處理調(diào)整血流量檢查管路檢查壓力保護(hù)罩或液面調(diào)節(jié)系統(tǒng)常見的報警濾前壓過高原因血流量太大前置換量太大管路扭折濾器有凝血處理調(diào)整血流