房室交界性心動過速個案護(hù)理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，女性，65歲，已婚，退休教師，身高158cm，體重62kg，BMI24.8kg/m2。主訴“陣發(fā)性心悸3天，加重1小時”于202X年X月X日急診入院?；颊呒韧懈哐獕翰∈?年，長期口服纈沙坦膠囊80mgqd，血壓控制在120-130/70-80mmHg；無糖尿病、冠心病、甲狀腺疾病等病史；無手術(shù)、外傷史；無藥物過敏史；否認(rèn)吸煙、飲酒史，無咖啡、濃茶飲用習(xí)慣；家族中無類似心律失常病史。（二）現(xiàn)病史患者3天前無明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性心悸，發(fā)作時自覺心跳加快，伴輕微胸悶，無頭暈、胸痛、呼吸困難、暈厥等癥狀，每次發(fā)作持續(xù)約10-20分鐘后自行緩解，未予重視。1小時前患者在做家務(wù)時再次出現(xiàn)心悸，癥狀較前明顯加重，伴頭暈、胸悶，休息后無緩解，遂由家屬陪同至我院急診。急診查心電圖示“房室交界性心動過速”，心率152次/分，為進(jìn)一步治療收入我科。患者自發(fā)病以來，精神尚可，食欲正常，睡眠稍差（因心悸影響入睡），大小便正常，體重?zé)o明顯變化。（三）體格檢查生命體征：體溫36.5℃，脈搏152次/分（律齊），呼吸18次/分，血壓100/60mmHg，血氧飽和度98%（自然空氣下）。一般情況：神志清楚，精神稍緊張，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自主體位，查體合作。皮膚黏膜無黃染、皮疹，無出血點(diǎn)；全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭部：頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。外耳道無異常分泌物，乳突無壓痛；鼻道通暢，無流涕；口唇無發(fā)紺，口腔黏膜無潰瘍，伸舌居中，咽部無充血，扁桃體無腫大。頸部：頸軟無抵抗，頸靜脈無充盈，肝頸靜脈回流征陰性，甲狀腺未觸及腫大，未聞及血管雜音。胸部：胸廓對稱無畸形，雙側(cè)呼吸動度一致，語顫對稱，叩診呈清音。雙肺呼吸音清晰，未聞及干、濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm，搏動范圍約2.0cm×2.0cm。心界無擴(kuò)大，心率152次/分，律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音、額外心音及心包摩擦音。腹部：腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。四肢：四肢無畸形，關(guān)節(jié)無紅腫、壓痛，活動自如。雙下肢無水腫，雙側(cè)足背動脈搏動對稱有力。神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查心電圖（急診）：房室交界性心動過速，心率152次/分，QRS波群形態(tài)正常，時限0.08秒，P波逆行（Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)倒置），埋藏于QRS波群內(nèi)或位于其終末部分，RP間期＜0.20秒。心肌酶譜（入院當(dāng)天）：肌酸激酶（CK）80U/L（參考值40-200U/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB）15U/L（參考值0-25U/L），肌鈣蛋白I（cTnI）0.01ng/mL（參考值0-0.04ng/mL），均在正常范圍，排除急性心肌梗死。電解質(zhì)（入院當(dāng)天）：血鉀3.8mmol/L（參考值3.5-5.5mmol/L），血鈉135mmol/L（參考值135-145mmol/L），血氯100mmol/L（參考值96-108mmol/L），血鈣2.2mmol/L（參考值2.0-2.7mmol/L），均正常，排除電解質(zhì)紊亂誘發(fā)心律失常。血常規(guī)（入院當(dāng)天）：白細(xì)胞計數(shù)5.6×10?/L（參考值4-10×10?/L），中性粒細(xì)胞百分比60%（參考值50%-70%），淋巴細(xì)胞百分比35%（參考值20%-40%），血紅蛋白120g/L（參考值110-150g/L），血小板計數(shù)200×10?/L（參考值100-300×10?/L），無感染及貧血征象。凝血功能（入院當(dāng)天）：凝血酶原時間（PT）12.0秒（參考值11-13秒），活化部分凝血活酶時間（APTT）35.0秒（參考值25-37秒），凝血酶時間（TT）16.0秒（參考值12-16秒），纖維蛋白原（FIB）2.5g/L（參考值2-4g/L），均正常。肝腎功能（入院當(dāng)天）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）35U/L（參考值0-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）30U/L（參考值0-40U/L），總膽紅素（TBIL）15μmol/L（參考值3.4-20.5μmol/L），血肌酐（Scr）70μmol/L（參考值44-133μmol/L），尿素氮（BUN）5.0mmol/L（參考值2.9-8.2mmol/L），提示肝腎功能正常。甲狀腺功能（入院當(dāng)天）：游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）3.2pmol/L（參考值2.1-6.8pmol/L），游離甲狀腺素（FT4）12pmol/L（參考值12-22pmol/L），促甲狀腺激素（TSH）2.5mIU/L（參考值0.27-4.2mIU/L），排除甲狀腺功能異常誘發(fā)心律失常。心臟超聲（入院第3天）：左心室舒張末期內(nèi)徑50mm（參考值35-55mm），左心室收縮末期內(nèi)徑30mm（參考值25-40mm），左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）62%（參考值≥50%），各心腔大小正常，室壁厚度正常，室壁運(yùn)動協(xié)調(diào)，各瓣膜形態(tài)、結(jié)構(gòu)及活動未見明顯異常，未見心包積液，提示心功能正常。二、護(hù)理問題與診斷（一）心輸出量減少與房室交界性心動過速導(dǎo)致心室舒張期縮短、心室充盈不足有關(guān)。證據(jù)：患者心率152次/分，血壓100/60mmHg（較基礎(chǔ)血壓偏低），伴頭暈癥狀，心電圖示房室交界性心動過速。（二）活動無耐力與心動過速導(dǎo)致機(jī)體組織供氧不足有關(guān)。證據(jù)：患者稍活動（如起床、行走）即感胸悶、心悸加重，需臥床休息緩解，日?；顒幽芰ο陆?。（三）焦慮與對疾病認(rèn)知不足、擔(dān)心預(yù)后及治療效果有關(guān)。證據(jù)：患者入院時情緒緊張，反復(fù)詢問“我的病是不是很嚴(yán)重”“會不會留下后遺癥”，睡眠質(zhì)量下降，焦慮自評量表（SAS）評分55分（輕度焦慮）。（四）知識缺乏與未接受過房室交界性心動過速相關(guān)健康教育有關(guān)。證據(jù)：患者不知曉疾病誘因（如勞累、情緒激動）、用藥注意事項（如胺碘酮不可自行停藥）及自我監(jiān)測方法（如監(jiān)測心率、血壓），出院前仍對復(fù)診時間存在疑問。（五）潛在并發(fā)癥：心力衰竭、心律失常加重、藥物不良反應(yīng)（胺碘酮相關(guān)甲狀腺功能異常、肺纖維化）與心動過速持續(xù)發(fā)作致心肌耗氧量增加、抗心律失常藥物副作用有關(guān)。證據(jù)：患者雖目前心功能正常（LVEF62%），但長期心動過速可能損傷心肌；胺碘酮說明書提示其可能導(dǎo)致甲狀腺功能異常、肺纖維化，需密切監(jiān)測。三、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）短期目標(biāo)（入院24小時內(nèi)）患者心率控制在80-100次/分，血壓維持在110-130/70-80mmHg，頭暈癥狀完全緩解?；颊吲P床休息期間無胸悶、心悸加重，可在床上完成翻身、坐起等輕微活動，無不適?；颊呓箲]情緒緩解，SAS評分降至50分以下，能主動配合心電監(jiān)護(hù)、靜脈用藥等護(hù)理操作。患者能說出房室交界性心動過速的2-3個常見誘因（如勞累、情緒激動）及出現(xiàn)心悸時的應(yīng)對方法（如立即休息、呼叫護(hù)士）。無心力衰竭（如呼吸困難、雙下肢水腫）、心律失常加重（如心率＞120次/分）及藥物不良反應(yīng)（如惡心、嘔吐）發(fā)生。（二）長期目標(biāo)（住院期間至出院）患者心率穩(wěn)定在正常范圍（60-100次/分），心功能維持正常（LVEF≥50%），出院前無頭暈、胸悶、心悸等癥狀?；颊呋顒幽土χ饾u恢復(fù)，出院前可獨(dú)立完成日?；顒樱ㄈ缧凶?00米、穿衣、洗漱），活動后心率波動≤20次/分，無不適。患者焦慮情緒消失，SAS評分≤40分，能以積極心態(tài)面對疾病，掌握1-2種情緒調(diào)節(jié)方法（如深呼吸、聽輕音樂）?；颊呒凹覍倌苁炀氄莆占膊∠嚓P(guān)知識：①說出所有用藥的名稱、劑量、用法及不良反應(yīng)；②正確監(jiān)測心率、血壓并記錄；③明確出院后飲食、活動、作息要求及復(fù)診時間（出院后1周復(fù)查心電圖、電解質(zhì)，1個月復(fù)查心臟超聲、甲狀腺功能）?；颊咦≡浩陂g無心力衰竭、心律失常加重發(fā)生；出院前復(fù)查甲狀腺功能正常，無胺碘酮相關(guān)不良反應(yīng)，或發(fā)生后能及時發(fā)現(xiàn)并處理。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）病情監(jiān)測與生命支持心電監(jiān)護(hù)管理：入院后立即給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，設(shè)置心率報警范圍60-100次/分、血壓報警范圍90-140/60-90mmHg，每15-30分鐘記錄1次心率、心律、血壓、血氧飽和度。密切觀察心電圖波形，重點(diǎn)關(guān)注P波形態(tài)（是否為逆行P波）、QRS波時限（是否正常）及RP間期（是否＜0.20秒），判斷心律失常類型是否改變。入院時患者心率152次/分，給予胺碘酮靜脈推注+持續(xù)泵入后，30分鐘心率降至130次/分，1小時降至110次/分，2小時降至95次/分，之后每1小時記錄1次，均維持在85-95次/分，未出現(xiàn)心率過慢（＜60次/分）或心律失常加重。癥狀動態(tài)觀察：每小時詢問患者有無頭暈、胸悶、胸痛、呼吸困難、暈厥等癥狀，記錄癥狀發(fā)作時間、持續(xù)時間、誘發(fā)因素及緩解情況?；颊呷朐簳r伴輕度頭暈，給予臥床休息、鼻導(dǎo)管吸氧（2L/min）后，30分鐘頭暈減輕，2小時后完全緩解；住院期間未出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、暈厥，提示心輸出量逐漸恢復(fù)。尿量與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)監(jiān)測：準(zhǔn)確記錄24小時尿量，評估腎灌注情況（正常尿量≥1500mL/24h）?；颊呷朐寒?dāng)天尿量1500mL，顏色淡黃；第2天尿量1800mL，均正常，提示腎灌注良好。遵醫(yī)囑于入院第2天復(fù)查心肌酶譜（CK75U/L、CK-MB12U/L、cTnI0.01ng/mL）、電解質(zhì)（血鉀3.9mmol/L、血鈉136mmol/L），第3天復(fù)查心臟超聲（LVEF62%），第5天復(fù)查甲狀腺功能（FT33.1pmol/L、FT411.8pmol/L、TSH2.4mIU/L），均正常，排除心肌損傷、電解質(zhì)紊亂及胺碘酮相關(guān)甲狀腺功能異常。（二）用藥護(hù)理抗心律失常藥物（胺碘酮）護(hù)理：遵醫(yī)囑給予胺碘酮注射液治療，具體方案：①負(fù)荷劑量：150mg加入5%葡萄糖注射液20mL中，10分鐘內(nèi)緩慢靜脈推注（避免推注過快導(dǎo)致血壓驟降）；②維持劑量：推注結(jié)束后，以1mg/min的速度持續(xù)靜脈泵入，6小時后調(diào)整為0.5mg/min，維持24小時。用藥前向患者及家屬解釋藥物作用（轉(zhuǎn)復(fù)房室交界性心動過速為竇性心律）、用法及可能的不良反應(yīng)（如惡心、嘔吐、甲狀腺功能異常、肺纖維化），簽署用藥知情同意書。用藥過程中：①監(jiān)測生命體征：每15分鐘測1次心率、血壓，若心率＜60次/分或血壓＜90/60mmHg，立即暫停泵入并通知醫(yī)生；患者用藥期間心率維持在85-95次/分，血壓維持在110-120/70-75mmHg，無異常。②觀察不良反應(yīng)：每日觀察患者有無惡心、嘔吐（無發(fā)生）、皮疹（無發(fā)生），出院前復(fù)查胸部CT（無肺纖維化征象），確保用藥安全。降壓藥物（纈沙坦）護(hù)理：患者既往高血壓病史，遵醫(yī)囑繼續(xù)口服纈沙坦膠囊80mgqd，指導(dǎo)患者晨起空腹服用（利于藥物吸收），避免與葡萄柚汁同服（影響藥物代謝）。每日監(jiān)測血壓2次（晨起、睡前），記錄結(jié)果，患者住院期間血壓穩(wěn)定在110-125/70-80mmHg，無血壓過高或過低。補(bǔ)鉀藥物（氯化鉀緩釋片）護(hù)理：雖患者入院時血鉀正常（3.8mmol/L），但抗心律失常藥物可能導(dǎo)致低鉀血癥（誘發(fā)心律失常），遵醫(yī)囑給予氯化鉀緩釋片0.5gpotid，指導(dǎo)患者飯后服用（減少胃腸道刺激），不可掰開或嚼碎（緩釋片需整片吞服）。用藥期間監(jiān)測血鉀，入院第2天復(fù)查血鉀3.9mmol/L，無低鉀發(fā)生。（三）生活護(hù)理休息與活動指導(dǎo)：①入院前2天：指導(dǎo)患者絕對臥床休息，取半臥位（減少回心血量，減輕心臟負(fù)擔(dān)），床頭抬高30°，避免下床活動（如如廁需使用床邊便器）。每2小時協(xié)助患者翻身1次，預(yù)防壓瘡，翻身時動作輕柔，避免牽拉輸液管。②入院第3天：患者心率穩(wěn)定（85-95次/分），無頭暈、胸悶，指導(dǎo)其在床上坐起（每次10分鐘，每日2次），逐漸過渡到床邊站立（每次5分鐘，每日2次），觀察有無心率加快、胸悶等不適。③入院第4-5天：患者床邊站立無不適，指導(dǎo)其在病房內(nèi)行走（每次10米，每日3次），逐漸增加至每次30米，每日3次。④出院前1天：患者可獨(dú)立在走廊行走500米，活動后心率波動15次/分（由85次/分升至100次/分），無胸悶、心悸，活動耐力達(dá)標(biāo)。飲食護(hù)理：給予低鹽低脂、易消化飲食，每日鹽攝入量控制在5g以內(nèi)（避免腌制食品、咸菜），脂肪攝入量＜50g/d（避免肥肉、油炸食品）。指導(dǎo)患者少食多餐（每日5-6餐，每餐七分飽），避免暴飲暴食（減輕心臟負(fù)擔(dān)）；增加膳食纖維攝入（如芹菜、菠菜、粗糧），預(yù)防便秘（排便用力可能導(dǎo)致心率加快）；避免刺激性食物（如辛辣、咖啡、濃茶），以防誘發(fā)心動過速?；颊咦≡浩陂g飲食規(guī)律，每日主食以小米粥、軟米飯為主，輔食以清蒸魚、雞蛋、炒青菜為主，未食用刺激性食物，無便秘發(fā)生。睡眠護(hù)理：創(chuàng)造舒適睡眠環(huán)境，病房溫度控制在22-24℃，濕度50%-60%，夜間關(guān)閉不必要的燈光，拉上窗簾，減少噪音（如提醒家屬避免在病房內(nèi)大聲交談）。指導(dǎo)患者睡前1小時避免使用手機(jī)、電視（減少藍(lán)光刺激），可溫水泡腳（水溫38-40℃，時間15分鐘）或聽輕音樂（如古典音樂），促進(jìn)睡眠。患者入院第1天因擔(dān)心病情入睡困難（睡眠時長5小時），第2天采用上述措施后，睡眠時長增至7小時，出院前睡眠時長穩(wěn)定在7-8小時，睡眠質(zhì)量良好。（四）心理護(hù)理建立信任關(guān)系：入院時主動向患者及家屬自我介紹（“我是您的責(zé)任護(hù)士小李，負(fù)責(zé)您住院期間的護(hù)理工作”），介紹主管醫(yī)生、病房環(huán)境（如衛(wèi)生間位置、呼叫器使用方法）、作息時間（如早餐7:00、熄燈22:00），減輕患者陌生感。每日定時與患者溝通（上午10點(diǎn)、下午4點(diǎn)），每次15-20分鐘，傾聽其感受（如“您今天感覺怎么樣？有沒有哪里不舒服？”），對疑問耐心解答（如“您擔(dān)心的后遺癥問題，房室交界性心動過速經(jīng)過規(guī)范治療后，一般不會留下后遺癥，您放心”）。焦慮緩解干預(yù)：①放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸訓(xùn)練，方法：取舒適臥位，緩慢吸氣5秒（腹部鼓起），停頓2秒，緩慢呼氣7秒（腹部收縮），重復(fù)5-10次，每日2次。患者入院時練習(xí)后，主觀感覺緊張緩解。②情感支持：鼓勵家屬每日陪伴患者（如患者女兒每日下午來院陪伴2小時），給予情感安慰，讓患者感受到家庭支持；同時向患者介紹同病房康復(fù)良好的患者（如“隔壁床阿姨也是類似的病，治療3天就好轉(zhuǎn)了”），增強(qiáng)其治療信心。③心理評估：入院時SAS評分55分（輕度焦慮），入院第3天復(fù)查SAS評分45分，出院前復(fù)查SAS評分38分（無焦慮），焦慮情緒完全緩解。（五）健康教育入院時教育（重點(diǎn)：疾病認(rèn)知與應(yīng)急處理）：采用口頭講解+圖片展示的方式，向患者及家屬講解房室交界性心動過速的誘因（勞累、情緒激動、精神緊張、電解質(zhì)紊亂），指導(dǎo)其避免誘因（如“您以后不要做重體力活，情緒激動時先深呼吸平復(fù)一下”）；告知疾病癥狀（心悸、頭暈、胸悶），出現(xiàn)癥狀時的應(yīng)對方法（立即休息、呼叫家人或護(hù)士，若癥狀持續(xù)10分鐘不緩解，及時撥打120）。住院期間教育（重點(diǎn)：用藥與自我監(jiān)測）：①用藥指導(dǎo)：制作“藥物卡片”，標(biāo)注藥物名稱（胺碘酮、纈沙坦、氯化鉀）、劑量（如胺碘酮靜脈泵入0.5mg/min）、用法（如纈沙坦晨起空腹服）、不良反應(yīng)（如胺碘酮可能導(dǎo)致甲狀腺異常，需定期復(fù)查），發(fā)放給患者及家屬，便于記憶。②自我監(jiān)測指導(dǎo)：教會患者使用電子血壓計，每日晨起、睡前測量心率、血壓，記錄在“健康手冊”上（如“心率85次/分，血壓115/75mmHg”），出院后可根據(jù)記錄調(diào)整用藥（需在醫(yī)生指導(dǎo)下）；指導(dǎo)患者觀察藥物不良反應(yīng)，如出現(xiàn)乏力、怕冷（可能為甲狀腺功能減退）或心慌、多汗（可能為甲狀腺功能亢進(jìn)），及時就診。出院前教育（重點(diǎn)：出院后管理與復(fù)診）：①生活指導(dǎo)：發(fā)放“出院護(hù)理手冊”，明確飲食（低鹽低脂、清淡飲食）、活動（避免劇烈運(yùn)動，選擇散步、太極拳，每次30分鐘，每周3-5次）、作息（規(guī)律作息，避免熬夜，保證7-8小時睡眠）、情緒（保持心情舒暢，避免情緒激動）要求。②復(fù)診指導(dǎo)：告知患者復(fù)診時間（出院后1周復(fù)查心電圖、電解質(zhì)，1個月復(fù)查心臟超聲、甲狀腺功能），若出現(xiàn)心悸、頭暈、胸悶、呼吸困難等癥狀，及時就診（可撥打科室電話XXX-XXXXXXX）。③家屬教育：強(qiáng)調(diào)家屬需監(jiān)督患者服藥（避免漏服、自行停藥），協(xié)助患者監(jiān)測心率、血壓，給予情感支持，共同促進(jìn)患者康復(fù)。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理效果評價患者住院7天，出院時：①生命體征穩(wěn)定：心率88次/分，血壓120/75mmHg，無頭暈、胸悶、心悸癥狀；②活動耐力恢復(fù)：可獨(dú)立行走500米，活動后無不適；③心理狀態(tài)良好：SAS評分38分，無焦慮；④知識掌握情況：患者及家屬能說出所有用藥的名稱、劑量、用法及不良反應(yīng)，正確監(jiān)測心率、血壓，明確復(fù)診時間；⑤無并發(fā)癥發(fā)生：住院期間無心力衰竭、心律失常加重及藥物不良反應(yīng)。護(hù)理目標(biāo)全部達(dá)成，護(hù)理效果滿意。（二）護(hù)理優(yōu)點(diǎn)病情監(jiān)測精準(zhǔn)：通過持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、癥狀觀察、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)監(jiān)測，及時掌握患者心率、血壓及心功能變化，配合醫(yī)生調(diào)整胺碘酮劑量，使心率在24小時內(nèi)降至正常范圍，避免了病情加重。用藥護(hù)理規(guī)范：嚴(yán)格遵循胺碘酮用藥流程（負(fù)荷劑量+維持劑量），密切監(jiān)測藥物不良反應(yīng)（如甲狀腺功能、胸部CT），確保用藥安全；同時針對患者高血壓病史，繼續(xù)服用纈沙坦，維持血壓穩(wěn)定，體現(xiàn)了“個體化用藥護(hù)理”理念。心理護(hù)理有效：采用“溝通+放松訓(xùn)練+情感支持”的綜合心理干預(yù)，結(jié)合SAS評分動態(tài)評估，使患者焦慮情緒從輕度轉(zhuǎn)為無焦慮，提高了治療依從性（如患者主動配合心電監(jiān)護(hù)、靜脈用藥）。（三）護(hù)理不足健康教育方式缺乏個性化：對患者（65歲，退休教師，認(rèn)知能力較好）采用口頭講解+手冊的方式可行，但未考慮到部分老年患者（如認(rèn)知能力差、視力不佳）的需求，若遇到此類患者，現(xiàn)有教育方式可能導(dǎo)致其理解不透徹（如不知曉如何監(jiān)測心率）?；顒又笇?dǎo)缺乏動態(tài)調(diào)整：雖根據(jù)患者病情逐漸增加活動量，但未結(jié)合患者的興趣愛好（如患