常見心電圖診斷與鑒別診斷演講人：日期:目錄CONTENTS1心電圖基礎(chǔ)知識2正常心電圖判讀3常見心律失常診斷4心肌缺血與梗死診斷5傳導(dǎo)系統(tǒng)異常診斷6重要鑒別診斷要點心電圖基礎(chǔ)知識01PART心電圖導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)原理雙極與單極導(dǎo)聯(lián)區(qū)別肢體導(dǎo)聯(lián)I、II、III為雙極導(dǎo)聯(lián)，反映兩點間電位差；加壓肢體導(dǎo)聯(lián)（aVR等）及胸導(dǎo)聯(lián)為單極導(dǎo)聯(lián)，反映探查點與零電位間的電位變化。導(dǎo)聯(lián)軸與心電向量關(guān)系各導(dǎo)聯(lián)軸方向決定其對不同部位心肌除極的敏感性，例如II導(dǎo)聯(lián)對下壁心肌缺血敏感，V1導(dǎo)聯(lián)擅長捕捉右心室活動。標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)體系包括6個肢體導(dǎo)聯(lián)（I、II、III、aVR、aVL、aVF）和6個胸導(dǎo)聯(lián)（V1-V6），全面記錄心臟電活動在不同平面的投影。030201正常心電波形組成要素P波代表心房除極，正常時限<0.12秒，振幅<0.25mV，II導(dǎo)聯(lián)直立、aVR倒置為典型特征。QRS波群心室除極主波，時限0.06-0.10秒，形態(tài)需符合導(dǎo)聯(lián)特異性（如V1呈rS型、V6呈qR型）。PR間期ST段與T波從P波起點至QRS起點，反映房室傳導(dǎo)時間，正常范圍0.12-0.20秒，延長提示房室傳導(dǎo)阻滯。ST段應(yīng)處于等電位線，抬高/壓低超過0.1mV為異常；T波方向通常與QRS主波一致，振幅不低于同導(dǎo)聯(lián)R波的1/10。心率計算心電軸判定常規(guī)采用RR間期法，正常竇性心率60-100次/分，<60為竇緩，>100為竇速（需排除生理性因素）。通過I、III導(dǎo)聯(lián)QRS波振幅代數(shù)和計算，-30°至+90°為正常范圍，左偏（-30°至-90°）常見于左前分支阻滯。QT間期校正R波遞增規(guī)律QTc=QT/√RR，男性≤440ms、女性≤460ms為正常，延長可能提示電解質(zhì)紊亂或長QT綜合征。胸導(dǎo)聯(lián)R波振幅從V1至V5逐漸增高，V1R/S<1、V5R/S>1，異常提示心室肥厚或心肌梗死。測量參數(shù)與正常值范圍正常心電圖判讀02PARTP波形態(tài)與規(guī)律性PR間期穩(wěn)定性竇性心律的P波在II導(dǎo)聯(lián)直立，aVR導(dǎo)聯(lián)倒置，且每個P波后跟隨QRS波群，PP間期差值小于0.12秒，表明起搏點位于竇房結(jié)且傳導(dǎo)正常。正常PR間期為120-200ms，若超過200ms提示一度房室傳導(dǎo)阻滯，短于120ms需警惕預(yù)激綜合征或交界性心律。竇性心律特征識別心率范圍界定成人竇性心率正常范圍為60-100次/分，嬰幼兒可達110-150次/分，運動員靜息心率可低至40次/分仍屬生理性。QRS波群時限正常QRS波群時限應(yīng)小于110ms，若增寬可能提示束支傳導(dǎo)阻滯或心室起源心律，需結(jié)合臨床進一步評估。正常波形變異分析早期復(fù)極綜合征表現(xiàn)為ST段凹面向上抬高伴J點抬高，常見于V2-V4導(dǎo)聯(lián)，T波高聳對稱，需與急性心包炎、心肌梗死相鑒別。呼吸性竇性心律不齊吸氣時心率增快，呼氣時減慢，PP間期變化大于0.12秒，多見于青少年，屬迷走神經(jīng)張力增高表現(xiàn)。體位性T波改變直立位時III導(dǎo)聯(lián)T波倒置，aVL導(dǎo)聯(lián)T波平坦或倒置，臥位時可恢復(fù)正常，這種體位性變異需與心肌缺血區(qū)分。運動員心臟改變可見竇性心動過緩、一度房室傳導(dǎo)阻滯、不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯等，是心臟對長期訓(xùn)練的適應(yīng)性改變。迷走神經(jīng)亢進可引起竇性心動過緩、PR間期延長；交感興奮導(dǎo)致心率增快、QT間期縮短，甚至出現(xiàn)功能性ST段壓低。自主神經(jīng)張力影響血鉀升高早期表現(xiàn)為T波高尖，嚴重時出現(xiàn)P波消失；低鉀血癥可見U波增高、ST段壓低及T波低平或倒置。電解質(zhì)波動01020304新生兒右室優(yōu)勢表現(xiàn)為電軸右偏，V1導(dǎo)聯(lián)R波為主；老年人常見非特異性ST-T改變，需結(jié)合臨床排除冠心病。年齡相關(guān)變化洋地黃效應(yīng)表現(xiàn)為ST段下斜型壓低伴T波倒置；β受體阻滯劑可致心率減慢，QT間期輕度延長。藥物作用影響生理性影響因素解讀常見心律失常診斷03PART室上性快速心律失常特征心率規(guī)則性血流動力學(xué)影響P波形態(tài)異常典型表現(xiàn)為突發(fā)突止的規(guī)律性窄QRS波心動過速，心率通常維持在150-250次/分，房室結(jié)折返性心動過速（AVNRT）最常見。部分病例可見逆行P波隱藏于QRS波群中或緊隨其后，而房性心動過速（AT）可能出現(xiàn)異位P波與竇性P波形態(tài)差異顯著。發(fā)作時可伴隨心悸、胸悶甚至?xí)炟?，但多?shù)患者血壓相對穩(wěn)定，與室性心動過速相比更少引起嚴重低血壓。QRS波寬度室速時?？梢姫毩⒒顒拥腜波與寬QRS波無固定關(guān)系，偶見心室奪獲或融合波，此為診斷室速的金標(biāo)準(zhǔn)之一。房室分離現(xiàn)象臨床危險分層多形性室速、尖端扭轉(zhuǎn)型室速（TdP）提示電解質(zhì)紊亂或長QT綜合征，需緊急處理；而單形性室速可能源于結(jié)構(gòu)性心臟病。室性早搏（PVC）或室速（VT）的QRS波通?！?20ms，呈完全性束支阻滯形態(tài)，且胸導(dǎo)聯(lián)可能出現(xiàn)同向性（正向或負向一致性）。室性心律失常識別要點PR間期固定延長＞200ms，所有心房沖動均能下傳心室，常見于迷走神經(jīng)張力增高或藥物作用，通常無需特殊干預(yù)。傳導(dǎo)阻滯分級標(biāo)準(zhǔn)一度房室阻滯PR間期逐漸延長直至QRS波脫落，阻滯部位多在房室結(jié)，預(yù)后較好；二度II型則PR間期固定伴突然QRS脫落，提示希氏束以下病變，易進展為三度阻滯。二度I型（文氏型）心房與心室活動完全分離，心室率常＜45次/分，需緊急植入起搏器，常見病因包括心肌梗死、退行性纖維化或先天性傳導(dǎo)系統(tǒng)異常。三度房室阻滯心肌缺血與梗死診斷04PARTST段抬高型心肌梗死（STEMI）：表現(xiàn)為對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高≥1mm（肢體導(dǎo)聯(lián)）或≥2mm（胸導(dǎo)聯(lián)），伴隨T波高尖和后續(xù)Q波形成，提示透壁性心肌損傷。急性冠脈綜合征心電圖演變01020304非ST段抬高型急性冠脈綜合征（NSTE-ACS）：特征為ST段壓低≥0.5mm或T波倒置≥1mm，可能伴隨動態(tài)變化，反映心內(nèi)膜下缺血或不穩(wěn)定斑塊破裂。超急性期T波改變：在梗死極早期（數(shù)分鐘內(nèi)）出現(xiàn)巨大高聳T波，ST段尚未明顯抬高時即提示冠狀動脈急性閉塞，需緊急干預(yù)。心電圖演變分期：依次經(jīng)歷超急性期（數(shù)分鐘-數(shù)小時）、急性期（數(shù)小時-數(shù)周）、亞急性期（數(shù)周-數(shù)月）和陳舊期（數(shù)月后），各期波形變化對判斷梗死時間具有重要價值。前壁心肌缺血V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高或壓低，T波倒置，提示左前降支（LAD）病變，需結(jié)合aVL導(dǎo)聯(lián)改變判斷近端或遠端閉塞。下壁心肌缺血II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)ST-T改變，伴右室導(dǎo)聯(lián)（V3R-V5R）異常提示右冠狀動脈（RCA）病變，若合并I、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段壓低需考慮左回旋支（LCX）受累。側(cè)壁心肌缺血I、aVL、V5-V6導(dǎo)聯(lián)異常提示LCX或?qū)侵Р∽儯枳⒁馀c高鉀血癥、心包炎等非缺血性改變鑒別。后壁心肌梗死常規(guī)導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)為V1-V3導(dǎo)聯(lián)ST段壓低和R波增高，需加做V7-V9導(dǎo)聯(lián)確認ST段抬高，提示左回旋支或右冠狀動脈后降支病變。ST-T改變定位診斷壞死性Q波鑒別要素病理性Q波標(biāo)準(zhǔn)時限≥40ms或振幅≥同導(dǎo)聯(lián)R波1/4，排除正常變異（如III、aVR導(dǎo)聯(lián)），需至少兩個相鄰導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)方具診斷價值。01梗死部位對應(yīng)關(guān)系前間壁（V1-V2）、前壁（V3-V4）、側(cè)壁（I、aVL、V5-V6）、下壁（II、III、aVF）等導(dǎo)聯(lián)Q波組合可精確定位責(zé)任血管。非梗死性Q波鑒別包括左室肥厚（V1-V3深S波后繼發(fā)假性Q波）、肺心?。↖II導(dǎo)聯(lián)孤立Q波）、心肌病（多導(dǎo)聯(lián)非節(jié)段性Q波）及導(dǎo)聯(lián)錯接等技術(shù)因素。Q波動態(tài)演變價值新發(fā)Q波較陳舊性Q波更具診斷意義，需結(jié)合病史及心肌酶學(xué)變化，注意非Q波型心肌梗死（僅ST-T改變）的特殊表現(xiàn)。020304傳導(dǎo)系統(tǒng)異常診斷05PARTPR間期固定延長＞0.20秒，QRS波群正常，提示房室結(jié)傳導(dǎo)延遲但無脫落，常見于迷走神經(jīng)張力增高或藥物影響。一度房室傳導(dǎo)阻滯PR間期固定伴間歇性QRS波群脫落，病變多位于希氏束以下，易進展為三度阻滯，需緊急起搏治療。二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯PR間期逐漸延長直至QRS波群脫落（文氏現(xiàn)象），多發(fā)生于房室結(jié)水平，預(yù)后較好，可見于急性下壁心肌梗死。二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯心房與心室活動完全分離，心房率＞心室率，心室逸搏心律寬大畸形，需永久起搏器植入。三度房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯分型V1導(dǎo)聯(lián)呈rsR'型（M型波），I/V6導(dǎo)聯(lián)S波寬鈍，QRS時限≥0.12秒，常見于肺心病、房間隔缺損或特發(fā)性纖維化。V6導(dǎo)聯(lián)R波寬鈍無Q波，V1導(dǎo)聯(lián)呈QS/rS型，QRS時限≥0.12秒伴ST-T繼發(fā)改變，提示心肌病變或高血壓性心臟病。電軸左偏（-45°至-90°），II/III/aVF導(dǎo)聯(lián)呈rS型，I/aVL導(dǎo)聯(lián)qR型，QRS＜0.12秒，多與冠心病相關(guān)。右束支阻滯合并左前/后分支阻滯，表現(xiàn)為寬QRS波伴電軸顯著偏移，易進展為完全性房室阻滯。束支傳導(dǎo)阻滯特征右束支傳導(dǎo)阻滯左束支傳導(dǎo)阻滯左前分支阻滯雙束支阻滯預(yù)激綜合征識別方法PR間期＜0.12秒，QRS起始部δ波，ST-T繼發(fā)改變，旁路定位依賴V1導(dǎo)聯(lián)δ波極性（正向提示左側(cè)旁路）。WPW綜合征典型表現(xiàn)PR間期正常伴δ波，QRS增寬，旁路具有遞減傳導(dǎo)特性，心動過速時呈左束支阻滯圖形。Mahaim型預(yù)激短PR間期（＜0.12秒）但無δ波，QRS波正常，由James束傳導(dǎo)引起，需與房室結(jié)加速傳導(dǎo)鑒別。LGL綜合征010302靜息心電圖正常，僅在心內(nèi)電生理檢查或逆向型房室折返性心動過速發(fā)作時被發(fā)現(xiàn)。隱匿性旁路04重要鑒別診斷要點06PART寬QRS波心動過速鑒別室性心動過速（VT）寬QRS波心動過速最常見的病因，表現(xiàn)為QRS波寬度通常超過120ms，房室分離、融合波或奪獲波是重要診斷依據(jù)，需結(jié)合患者臨床病史及血流動力學(xué)狀態(tài)綜合判斷。01室上性心動過速伴差異性傳導(dǎo)由于束支傳導(dǎo)阻滯或預(yù)激綜合征導(dǎo)致QRS波增寬，可通過分析心動過速發(fā)作前后的心電圖變化、尋找房室關(guān)系線索進行鑒別，必要時需進行電生理檢查確診。02預(yù)激綜合征合并房顫表現(xiàn)為極快且不規(guī)則的寬QRS波心動過速，QRS波形態(tài)多變，可見delta波，屬于臨床急癥，需緊急處理以避免惡化為室顫。03電解質(zhì)紊亂或藥物中毒如高鉀血癥或鈉通道阻滯劑中毒可導(dǎo)致寬QRS波，需結(jié)合實驗室檢查和用藥史進行鑒別，及時糾正病因可改善心電圖表現(xiàn)。04窄QRS波心動過速鑒別最常見的窄QRS波心動過速類型，表現(xiàn)為突發(fā)突止的心動過速，心率通常在150-250次/分，心電圖可見偽r'波或偽s波，可通過迷走神經(jīng)刺激或腺苷終止。多見于預(yù)激綜合征患者，心動過速時QRS波通常為窄型，但也可因差異性傳導(dǎo)而增寬，逆行P波常位于ST段或T波上，RP間期通常大于70ms。P波形態(tài)與竇性P波不同，PR間期可正?；蜓娱L，房室傳導(dǎo)比例可變化，常見于結(jié)構(gòu)性心臟病患者，對迷走神經(jīng)刺激反應(yīng)不佳。相對少見，P波形態(tài)與竇性P波相同，心率通常在100-150次/分，突發(fā)突止，對迷走神經(jīng)刺激可能有反應(yīng)，需與不適當(dāng)竇性心動過速鑒別。房室結(jié)折返性心動過速（AVNRT）房室折返性心動過速（AVRT）房性心動過速竇房結(jié)折返性心動過速如長QT綜合征、短QT綜合征、Brugada綜合征等遺傳性離子通道病，表現(xiàn)為特征性的ST-T改變，需結(jié)合家族史、臨床癥狀和基因檢測進行確診，具有潛在的致命性心律失常風(fēng)險。原發(fā)性復(fù)極異常常見于健康年輕人，表現(xiàn)為J點抬高伴ST段凹面向