2025年肝膽外科考試題目及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.關(guān)于肝段解剖的描述，正確的是？A.肝中靜脈分隔左半肝與右半肝B.Couinaud分段中，尾狀葉為Ⅰ段C.左外葉上段為Ⅱ段，下段為Ⅲ段D.右前葉上段為Ⅴ段，下段為Ⅷ段答案：B解析：Couinaud分段以門靜脈系統(tǒng)為基礎(chǔ)，尾狀葉為Ⅰ段；肝中靜脈分隔左內(nèi)葉（Ⅳ段）與右前葉（Ⅴ、Ⅷ段）；左外葉上段為Ⅱ段，下段為Ⅲ段；右前葉上段為Ⅷ段，下段為Ⅴ段，右后葉上段為Ⅶ段，下段為Ⅵ段。2.肝細(xì)胞癌（HCC）最常見的轉(zhuǎn)移途徑是？A.血行轉(zhuǎn)移至肺B.淋巴轉(zhuǎn)移至肝門淋巴結(jié)C.直接侵犯膈肌D.種植轉(zhuǎn)移至腹膜答案：A解析：HCC主要通過門靜脈系統(tǒng)形成肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，其次經(jīng)肝靜脈血行轉(zhuǎn)移至肺（最常見遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移），淋巴轉(zhuǎn)移較少見，種植轉(zhuǎn)移罕見。3.膽總管結(jié)石急性發(fā)作時，典型的Charcot三聯(lián)征不包括？A.右上腹絞痛B.黃疸C.寒戰(zhàn)高熱D.血壓下降答案：D解析：Charcot三聯(lián)征為腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸；Reynolds五聯(lián)征（Charcot三聯(lián)征+休克+神經(jīng)精神癥狀）提示急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）。4.關(guān)于肝門部膽管癌（Klatskin瘤）的Bismuth-Corlette分型，正確的是？A.Ⅰ型：腫瘤位于肝總管，未侵犯左右肝管匯合部B.Ⅱ型：腫瘤侵犯匯合部，未侵犯左右肝管C.Ⅲa型：腫瘤侵犯右肝管，Ⅲb型侵犯左肝管D.Ⅳ型：腫瘤侵犯雙側(cè)二級肝管答案：C解析：Bismuth-Corlette分型：Ⅰ型（肝總管下段）、Ⅱ型（侵犯匯合部）、Ⅲa（侵犯右肝管）、Ⅲb（侵犯左肝管）、Ⅳ型（侵犯雙側(cè)肝管）。5.急性胰腺炎患者血清淀粉酶升高的高峰時間通常在發(fā)病后？A.2-6小時B.6-12小時C.12-24小時D.24-48小時答案：C解析：血清淀粉酶在起病后2-12小時開始升高，24小時達(dá)高峰，48小時開始下降，持續(xù)3-5天；尿淀粉酶升高較晚（12-24小時），持續(xù)1-2周。6.肝移植術(shù)后最常見的早期并發(fā)癥是？A.急性排斥反應(yīng)B.膽道并發(fā)癥C.血管并發(fā)癥D.感染答案：C解析：肝移植術(shù)后早期（術(shù)后1周內(nèi)）最常見并發(fā)癥為血管并發(fā)癥（肝動脈血栓、門靜脈血栓等），發(fā)生率約5%-10%；急性排斥反應(yīng)多發(fā)生于術(shù)后5-14天；感染多見于術(shù)后1個月內(nèi)。7.原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）的特征性檢查是？A.血清IgM升高B.抗線粒體抗體（AMA）陽性C.磁共振胰膽管成像（MRCP）顯示膽管節(jié)段性狹窄D.經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）顯示膽管串珠樣改變答案：C解析：PSC的MRCP表現(xiàn)為膽管多發(fā)、節(jié)段性狹窄與擴(kuò)張交替，呈“串珠樣”；AMA陽性多見于原發(fā)性膽汁性膽管炎（PBC）；ERCP曾為金標(biāo)準(zhǔn)，但MRCP因無創(chuàng)性更常用。8.肝海綿狀血管瘤的首選影像學(xué)檢查是？A.超聲B.增強(qiáng)CTC.增強(qiáng)MRID.DSA答案：C解析：增強(qiáng)MRI對肝血管瘤的診斷特異性最高，典型表現(xiàn)為“早出晚歸”（動脈期邊緣結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化，門脈期及延遲期向中心填充）；增強(qiáng)CT為次選。9.膽囊癌最常見的病理類型是？A.腺癌B.鱗癌C.腺鱗癌D.神經(jīng)內(nèi)分泌癌答案：A解析：膽囊癌90%為腺癌，其次為鱗癌（約5%），腺鱗癌及其他類型罕見。10.腹腔鏡膽囊切除術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥“膽囊床膽漏”的最常見原因是？A.副肝管損傷B.迷走膽管損傷C.肝總管損傷D.膽囊管殘端漏答案：A解析：膽囊床膽漏多因術(shù)中未識別副肝管（如右副肝管）并予以結(jié)扎，導(dǎo)致術(shù)后膽汁漏出；迷走膽管損傷少見，膽囊管殘端漏多因鈦夾脫落或結(jié)扎不牢。二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共15分，少選、錯選均不得分）1.符合Child-Pugh肝功能分級B級的指標(biāo)包括？A.血清白蛋白32g/LB.總膽紅素35μmol/LC.腹水輕度（易控制）D.肝性腦病Ⅰ級E.凝血酶原時間延長4秒答案：ABCE解析：Child-Pugh評分：白蛋白（>35=1，28-35=2，<28=3）、膽紅素（<34=1，34-51=2，>51=3）、腹水（無=1，輕=2，中重=3）、肝性腦?。o=1，Ⅰ-Ⅱ=2，Ⅲ-Ⅳ=3）、PT延長（1-3=1，4-6=2，>6=3）。B級為7-9分，選項(xiàng)A（2分）、B（2分）、C（2分）、E（2分）總分8分，D（肝性腦?、窦墳?分，若其他指標(biāo)為1分則可能總分≤6分）。2.肝癌手術(shù)切除的禁忌證包括？A.肝功能Child-PughC級B.腫瘤直徑>10cmC.門靜脈主干癌栓D.肝外轉(zhuǎn)移E.合并嚴(yán)重肝硬化（ICG-R15>30%）答案：ACDE解析：肝癌手術(shù)切除需滿足肝功能Child-PughA/B級（B級需經(jīng)治療改善）、無肝外轉(zhuǎn)移、無門靜脈主干癌栓（分支癌栓非絕對禁忌）、ICG-R15≤30%。腫瘤大小非絕對禁忌（如單發(fā)>10cm但無轉(zhuǎn)移、肝功能良好可切除）。3.急性重癥胰腺炎的臨床表現(xiàn)包括？A.血鈣<2.0mmol/LB.血糖>11.2mmol/L（無糖尿病史）C.血尿素氮（BUN）升高（補(bǔ)液后無改善）D.腹腔穿刺液呈血性E.氧分壓（PaO?）<60mmHg答案：ABCDE解析：重癥胰腺炎（SAP）診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合胰腺炎診斷+器官功能衰竭（如PaO?<60mmHg）或局部并發(fā)癥（壞死、膿腫），或Ranson評分≥3分（如血糖>11.2mmol/L、血鈣<2.0mmol/L）、APACHEⅡ評分≥8分（BUN升高提示腎損傷），腹腔穿刺血性液提示出血壞死。4.膽總管探查的指征包括？A.術(shù)前超聲提示膽總管直徑1.2cmB.術(shù)中觸及膽總管結(jié)石C.既往有梗阻性黃疸病史D.膽囊結(jié)石直徑>2.5cmE.肝功能提示直接膽紅素升高答案：ABCE解析：膽總管探查指征：術(shù)前影像學(xué)提示膽管結(jié)石/擴(kuò)張（>1cm）、梗阻性黃疸史、術(shù)中觸及結(jié)石/膽管增粗、膽汁性狀異常（膿性/血性）、肝功能異常（直接膽紅素升高）。膽囊結(jié)石大小非膽總管探查指征。5.肝門部膽管癌的手術(shù)方式包括？A.肝門膽管切除+膽腸吻合術(shù)B.右半肝切除+肝門膽管切除+膽腸吻合術(shù)C.左半肝切除+肝門膽管切除+膽腸吻合術(shù)D.胰十二指腸切除術(shù)（Whipple術(shù)）E.肝移植術(shù)答案：ABCE解析：肝門部膽管癌根據(jù)分型選擇手術(shù)：Ⅰ/Ⅱ型可行肝門膽管切除+膽腸吻合；Ⅲa型需聯(lián)合右半肝切除，Ⅲb型聯(lián)合左半肝切除；Ⅳ型（雙側(cè)肝管侵犯）通常無法根治切除，可考慮肝移植（嚴(yán)格篩選）。Whipple術(shù)適用于下段膽管癌或胰頭癌。三、簡答題（每題8分，共40分）1.簡述肝細(xì)胞癌（HCC）的巴塞羅那臨床肝癌分期（BCLC）及其治療策略。答：BCLC分期結(jié)合腫瘤負(fù)荷、肝功能、全身狀態(tài)，分為0期（極早期）、A期（早期）、B期（中期）、C期（進(jìn)展期）、D期（終末期）。-0期：單個腫瘤≤2cm，Child-PughA，PS0；治療首選肝移植或手術(shù)切除。-A期：單個腫瘤（≤5cm）或3個≤3cm腫瘤，Child-PughA/B，PS0；治療首選手術(shù)切除、射頻消融（RFA）或肝移植（符合米蘭標(biāo)準(zhǔn)）。-B期：多結(jié)節(jié)腫瘤（>3個），Child-PughA/B，PS0；治療首選經(jīng)動脈化療栓塞（TACE）。-C期：血管侵犯或肝外轉(zhuǎn)移，Child-PughA/B，PS0-2；治療首選靶向治療（如索拉非尼、侖伐替尼）或免疫治療（如PD-1抑制劑）。-D期：Child-PughC或PS≥3；僅支持治療。2.急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療原則。答：診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）Charcot三聯(lián)征（腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸）+休克（血壓<90/60mmHg）和/或神經(jīng)精神癥狀（Reynolds五聯(lián)征）；（2）實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計數(shù)>12×10?/L或<4×10?/L，C反應(yīng)蛋白（CRP）升高，血培養(yǎng)陽性；（3）影像學(xué)（超聲、CT、MRCP）提示膽管擴(kuò)張、結(jié)石或占位。治療原則：（1）緊急膽道減壓：首選經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流（ENBD）或經(jīng)皮肝穿刺膽道引流（PTCD），病情穩(wěn)定后限期手術(shù)（如膽總管切開取石+T管引流）；（2）抗感染：覆蓋革蘭陰性菌（如大腸埃希菌）、厭氧菌的廣譜抗生素（如三代頭孢+甲硝唑），根據(jù)藥敏調(diào)整；（3）抗休克：補(bǔ)液擴(kuò)容、糾正酸中毒、血管活性藥物維持血壓；（4）支持治療：維持水、電解質(zhì)平衡，監(jiān)測肝腎功能。3.簡述肝切除術(shù)后肝功能衰竭的危險因素及防治措施。答：危險因素：（1）患者因素：肝硬化（尤其是失代償期）、術(shù)前肝功能Child-PughB/C級、ICG-R15>20%；（2）手術(shù)因素：大范圍肝切除（>50%肝體積）、肝門阻斷時間過長（>60分鐘）、術(shù)中大出血；（3）腫瘤因素：肝癌合并門靜脈高壓、腫瘤侵犯重要血管。防治措施：（1）術(shù)前評估：嚴(yán)格篩選手術(shù)指征（Child-PughA級，ICG-R15≤30%），必要時行門靜脈栓塞（PVE）增加剩余肝體積；（2）術(shù)中保護(hù)：精細(xì)操作減少出血，采用間歇性肝門阻斷（每次≤15分鐘，間隔5分鐘），避免過度牽拉肝臟；（3）術(shù)后監(jiān)測：密切觀察意識、尿量、膽紅素、凝血功能，監(jiān)測血氨、電解質(zhì)；（4）治療：限制蛋白攝入，乳果糖灌腸降低血氨，補(bǔ)充白蛋白、凝血因子，必要時行人工肝支持（MARS）或肝移植。4.膽囊結(jié)石的手術(shù)指征及腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）的禁忌證。答：手術(shù)指征：（1）有癥狀的膽囊結(jié)石（反復(fù)發(fā)作膽絞痛）；（2）膽囊結(jié)石直徑≥3cm；（3）合并膽囊息肉>1cm；（4）膽囊壁鈣化或瓷化膽囊；（5）兒童膽囊結(jié)石（無癥狀但合并溶血等基礎(chǔ)?。?；（6）膽囊結(jié)石合并糖尿?。ㄑ强刂品€(wěn)定）；（7）膽囊萎縮、膽囊壁增厚（>3mm）提示慢性炎癥或癌變可能。LC禁忌證：（1）絕對禁忌證：嚴(yán)重心肺功能不全無法耐受氣腹、凝血功能障礙未糾正、膽囊癌晚期無法根治；（2）相對禁忌證：急性重癥膽管炎、Mirizzi綜合征（Ⅲ/Ⅳ型）、腹腔廣泛粘連（如多次腹部手術(shù)史）、妊娠晚期（≥28周）。5.簡述胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（pNET）的分類及診斷要點(diǎn)。答：分類：（1）功能性pNET：分泌激素引起臨床癥狀，如胰島素瘤（低血糖）、胃泌素瘤（Zollinger-Ellison綜合征）、胰高血糖素瘤（糖尿病+壞死性遷移性紅斑）、血管活性腸肽瘤（Verner-Morrison綜合征，水樣腹瀉）；（2）無功能性pNET：無激素相關(guān)癥狀，多因腫瘤增大壓迫或體檢發(fā)現(xiàn)。診斷要點(diǎn)：（1）臨床表現(xiàn)：功能性腫瘤有特征性癥狀（如胰島素瘤的Whipple三聯(lián)征：低血糖癥狀、發(fā)作時血糖<2.8mmol/L、進(jìn)食后緩解）；（2）實(shí)驗(yàn)室檢查：功能性腫瘤檢測相應(yīng)激素（如胰島素瘤測空腹胰島素/C肽，胃泌素瘤測空腹胃泌素>1000pg/mL）；（3）影像學(xué)：超聲、增強(qiáng)CT/MRI顯示胰腺占位（多血供），生長抑素受體顯像（SRS）或PET-CT（如68Ga-DOTATATE）定位小病灶；（4）病理：免疫組化標(biāo)記（Syn、CgA陽性），Ki-67指數(shù)評估惡性程度（G1：Ki-67≤2%，G2：3%-20%，G3：>20%）。四、病例分析題（每題12.5分，共25分）病例1患者男性，65歲，因“右上腹持續(xù)性脹痛1周，加重伴皮膚黃染3天”入院。既往有“膽囊結(jié)石”病史10年，未規(guī)律治療。查體：T38.5℃，P105次/分，R20次/分，BP110/70mmHg；皮膚、鞏膜中度黃染，右上腹壓痛（+），反跳痛（±），Murphy征（+），肝區(qū)叩擊痛（+）。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC15.2×10?/L，N%89%，Hb135g/L；總膽紅素（TBil）85μmol/L（直接膽紅素DBil58μmol/L），ALT120U/L，AST95U/L，ALP280U/L，γ-GT320U/L；血淀粉酶120U/L（正常≤150U/L）。腹部超聲：膽囊增大（8cm×4cm），壁增厚（4mm），內(nèi)見多個強(qiáng)回聲光團(tuán)（最大約1.5cm），后方伴聲影；膽總管上段擴(kuò)張（直徑1.3cm），下段顯示不清。問題：（1）該患者的初步診斷及診斷依據(jù)？（2）需進(jìn)一步做哪些檢查明確診斷？（3）請制定治療方案（包括緊急處理及后續(xù)治療）。答案：（1）初步診斷：膽囊結(jié)石并急性膽囊炎；膽總管結(jié)石并膽管炎（Charcot三聯(lián)征）。診斷依據(jù)：①老年男性，有膽囊結(jié)石病史；②右上腹痛伴發(fā)熱、黃疸（Charcot三聯(lián)征）；③體征：體溫升高，右上腹壓痛、Murphy征陽性，肝區(qū)叩擊痛；④實(shí)驗(yàn)室：白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高，直接膽紅素為主的高膽紅素血癥，ALP、γ-GT升高（提示膽道梗阻）；⑤超聲：膽囊結(jié)石、膽囊增大壁增厚（急性膽囊炎），膽總管擴(kuò)張（提示下段梗阻）。（2）進(jìn)一步檢查：①M(fèi)RCP（磁共振胰膽管成像）：明確膽總管下段結(jié)石位置、數(shù)量及膽管擴(kuò)張程度；②腹部增強(qiáng)CT：排除膽管腫瘤（如膽管癌）或胰頭占位；③血培養(yǎng)+藥敏：指導(dǎo)抗生素選擇；④凝血功能、肝腎功能：評估手術(shù)風(fēng)險；⑤心電圖、胸片：評估心肺功能。（3）治療方案：緊急處理：①抗感染：靜脈輸注三代頭孢（如頭孢哌酮-舒巴坦）+甲硝唑，覆蓋革蘭陰性菌及厭氧菌；②解痙利膽：山莨菪堿緩解膽道痙攣，熊去氧膽酸促進(jìn)膽汁排泄；③支持治療：補(bǔ)液維持水、電解質(zhì)平衡，監(jiān)測生命體征（體溫、血壓、尿量）；④評估急診手術(shù)指征：若經(jīng)保守治療48-72小時無緩解（體溫持續(xù)升高、腹痛加重、黃疸加深），或出現(xiàn)休克/意識改變（Reynolds五聯(lián)征），需緊急膽道減壓（首選ENBD或PTCD，病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)手術(shù)）。后續(xù)治療：①待炎癥控制（體溫正常、WBC及膽紅素下降）后，限期行腹腔鏡膽囊切除+膽總管探查取石+T管引流術(shù)（LC+膽總管切開取石）；②術(shù)后處理：T管引流2周后行T管造影，確認(rèn)無殘留結(jié)石后拔管；③長期管理：低脂飲食，定期復(fù)查腹部超聲（警惕結(jié)石復(fù)發(fā)）。病例2患者女性，50歲，乙肝病史20年，肝硬化病史5年（Child-PughA級）。1月前體檢發(fā)現(xiàn)肝右葉占位（直徑5cm），AFP850ng/mL（正常<20ng/mL）。腹部增強(qiáng)CT：肝右葉Ⅶ段見