糖尿病健康管理服務合同糖尿病健康管理服務合同甲方（服務提供方）：名稱：________健康管理有限公司統(tǒng)一社會信用代碼：________地址：________聯(lián)系人：________聯(lián)系電話：________資質(zhì)說明：具備《健康管理師》團隊及健康管理服務資質(zhì)，不從事醫(yī)療診斷、治療活動乙方（服務接受方）：姓名：________身份證號：________聯(lián)系電話：________地址：________監(jiān)護人（若乙方為限制/無民事行為能力人）：________身份證號：________第一條服務內(nèi)容與范圍本服務為糖尿病健康管理輔助服務，不替代醫(yī)療診斷、治療及用藥，具體內(nèi)容如下：1.基線評估（服務啟動10日內(nèi)完成）：-采集乙方糖尿病史（發(fā)病時間、分型、既往用藥/治療史）、并發(fā)癥史（眼、腎、神經(jīng)、足等）、生活方式（飲食、運動、作息）；-協(xié)助乙方完成第三方醫(yī)療機構(gòu)的必要檢查（費用乙方自理）：糖化血紅蛋白（HbA1c）、空腹/餐后2小時血糖、肝腎功能、血脂、尿常規(guī)、眼底檢查、足部皮膚溫度/感覺篩查；-建立《乙方糖尿病健康檔案》（含檢查報告、生活方式記錄）。2.個性化管理方案（基線評估后5日內(nèi)制定并確認）：-飲食指導：根據(jù)乙方體重、活動量、并發(fā)癥情況制定每日熱量攝入、食物種類/分量清單；-運動方案：推薦適合的運動類型（如快走、太極）、頻率（每周≥150分鐘）、強度（運動后心率不超過170-年齡）；-血糖監(jiān)測計劃：明確監(jiān)測頻率（空腹+三餐后2小時+睡前，每周至少5天）、記錄要求（通過甲方指定APP上傳）；-用藥提醒：僅提醒乙方按醫(yī)囑服用藥物，不調(diào)整劑量或推薦新藥。3.定期隨訪與調(diào)整：-線上隨訪：每周1次微信/電話（時長≥15分鐘），跟進血糖記錄、方案執(zhí)行情況；-線下/視頻復診：每月1次（每次≥30分鐘），評估方案效果，調(diào)整飲食/運動細節(jié)；-季度全面評估：每3個月對照基線數(shù)據(jù)，分析血糖控制情況，更新管理目標；-應急指導：24小時響應低血糖（血糖≤3.9mmol/L）、高血糖急癥（血糖≥16.7mmol/L伴惡心/嘔吐/多尿）的處理流程，明確告知需立即轉(zhuǎn)診醫(yī)療機構(gòu)的情形。4.并發(fā)癥早期預警：-每月協(xié)助乙方完成足部自查（皮膚破損、紅腫、溫度異常），每季度提醒乙方進行第三方醫(yī)療機構(gòu)的神經(jīng)病變篩查（費用自理）；-若發(fā)現(xiàn)乙方出現(xiàn)視力下降、泡沫尿、肢體麻木等異常，立即書面/電話告知轉(zhuǎn)診。第二條服務期限1.服務期限：自甲方收到乙方首期服務費用之日起____年（____年__月__日至____年__月__日）；2.續(xù)簽：乙方需續(xù)簽的，應在服務期滿前30日書面通知甲方，雙方另行簽訂補充協(xié)議。第三條服務費用與支付1.總服務費用：人民幣____元（大寫：________），包含基線評估、方案制定、隨訪、預警等服務（不含第三方檢查費、藥品費、醫(yī)療治療費）；2.支付方式：-首期支付：合同簽訂當日支付____%（____元）；-分期支付：剩余____%（____元）分____個月支付，每月__日前支付____元；-支付賬戶：甲方對公賬戶（戶名：________開戶行：________賬號：________）；3.逾期支付：乙方逾期支付的，按逾期金額日萬分之五支付違約金；逾期超過15日的，甲方有權(quán)終止服務，已支付費用不予退還。第四條雙方權(quán)利與義務（一）甲方權(quán)利義務權(quán)利：1.要求乙方提供真實、準確的健康信息（既往病史、用藥、血糖記錄等）；2.按約定收取服務費用；3.若乙方連續(xù)2周不配合血糖監(jiān)測、不遵方案執(zhí)行，有權(quán)暫停服務（暫停期間費用正常計算），直至乙方配合；4.對乙方健康信息及服務內(nèi)容保密。義務：1.指派具備《健康管理師》資質(zhì)的人員提供服務，公示服務人員資質(zhì)；2.按本合同約定及時提供服務，不得超范圍從事醫(yī)療活動；3.發(fā)現(xiàn)乙方血糖持續(xù)異常（如HbA1c≥9%連續(xù)2個月）或出現(xiàn)急癥，立即告知乙方轉(zhuǎn)診至二級及以上綜合醫(yī)院內(nèi)分泌科，并記錄告知情況；4.妥善保管乙方健康檔案，不得泄露、篡改或向第三方提供（法律法規(guī)要求披露的除外）。（二）乙方權(quán)利義務權(quán)利：1.獲得本合同約定的全部服務；2.要求甲方解釋服務內(nèi)容、管理方案依據(jù)；3.對服務不滿意的，可在3日內(nèi)書面提出異議，甲方應在5日內(nèi)回復并調(diào)整；4.要求甲方對其健康信息保密。義務：1.提供真實、完整的健康信息，若隱瞞既往病史（如糖尿病酮癥酸中毒史）導致服務不當，自行承擔責任；2.按約定監(jiān)測血糖并上傳記錄，遵甲方指導執(zhí)行飲食、運動方案；3.按時支付服務費用；4.若病情變化（如血糖驟升/驟降、出現(xiàn)并發(fā)癥癥狀），立即告知甲方并自行前往醫(yī)療機構(gòu)就診，不得延誤；5.不得將甲方制定的管理方案用于商業(yè)用途或向第三方泄露。第五條保密條款1.保密范圍：乙方的健康信息（病史、檢查報告、血糖記錄）、個人隱私（身份證號、聯(lián)系方式），甲方的服務流程、管理方案；2.保密期限：服務期間及服務終止后3年；3.泄露責任：任何一方泄露保密信息的，需賠償對方實際損失（包括精神損害撫慰金，若涉及），并支付總服務費用20%的違約金。第六條違約責任1.甲方違約：-未按約定提供服務（如漏隨訪、未及時預警），退還相應未服務期間的費用，并支付總費用10%的違約金；-未及時轉(zhuǎn)診導致乙方病情加重的，承擔相應的醫(yī)療費用賠償責任（以醫(yī)療機構(gòu)鑒定為準）；-泄露乙方信息的，按第五條第3款承擔責任。2.乙方違約：-隱瞞健康信息導致甲方服務錯誤的，自行承擔全部責任；-不配合服務導致病情加重的，自行承擔責任；-逾期支付費用超過15日的，甲方終止服務，已付費用不予退還。第七條爭議解決因本合同產(chǎn)生的爭議，雙方先協(xié)商解決；協(xié)商不成的，向甲方所在地人民法院提起訴訟。第八條其他條款1.合同生效：雙方簽字（甲方蓋章、乙方簽字/監(jiān)護人簽字）且甲方收到首期費用后生效；2.不可抗力：因疫情、自然災害等不可抗力導致線下服務暫停的，甲方轉(zhuǎn)為線上服務，不承擔違約責任；3.附件：《乙方健康信息登記表》《服務項目清單》《血糖監(jiān)測記錄表》為本合同附件，與本合同具有同等效力；4.本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。甲方（蓋章）：________乙方（簽字）：________法定代表人/授權(quán)代表：________監(jiān)護人