肝性腦病乳果糖灌腸的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者男性，56歲，因“意識(shí)模糊伴行為異常3天，加重1天”于2025年6月15日急診入院。患者既往有“乙肝肝硬化失代償期”病史4年，曾因“肝硬化腹水”住院治療2次，出院后規(guī)律服用“恩替ka韋片0.5mgqd”抗病毒治療，未規(guī)律復(fù)查肝功能及血氨水平。本次入院前3天，患者無明顯誘因出現(xiàn)睡眠顛倒，白天嗜睡、夜間煩躁，家屬發(fā)現(xiàn)其言語含糊，對(duì)答不切題，偶有雙手撲翼樣震顫，未引起重視。1天前上述癥狀加重，患者出現(xiàn)意識(shí)模糊，不能辨認(rèn)家人，時(shí)有胡言亂語，遂送至我院急診。（二）入院評(píng)估1.生命體征：體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸19次/分，血壓125/75mmHg，血氧飽和度98%（自然空氣下）。2.神志與精神狀態(tài)：患者呈嗜睡狀態(tài)，呼之能應(yīng)，但回答問題不連貫，定向力障礙（不能說出當(dāng)前時(shí)間、地點(diǎn)及自身姓名），雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。雙手可見撲翼樣震顫，囑其雙手平舉時(shí)震顫明顯。3.皮膚黏膜：全身皮膚黏膜輕度黃染，無肝掌、蜘蛛痣，鞏膜黃染，未見皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑。4.腹部情況：腹部膨隆，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，無壓痛、反跳痛，肝肋下未觸及，脾肋下3-，質(zhì)中，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，腸鳴音3次/分。5.其他：雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（三）輔助檢查1.血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)3.8×10?/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.2×1012/L，血紅蛋白95g/L，血小板計(jì)數(shù)65×10?/L。2.肝功能：總膽紅素58.6μmol/L，直接膽紅素25.3μmol/L，間接膽紅素33.3μmol/L，白蛋白28g/L，球蛋白35g/L，ALT65U/L，AST88U/L，γ-GT72U/L，堿性磷酸酶105U/L，凝血酶原時(shí)間16.5秒，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）1.4。3.血氨：128μmol/L（正常參考值18-72μmol/L）。4.電解質(zhì)：血鉀3.2mmol/L，血鈉130mmol/L，血氯95mmol/L，血鈣2.0mmol/L。5.腎功能：血肌酐85μmol/L，尿素氮7.2mmol/L。6.血?dú)夥治觯簆H7.45，PaCO?35mmHg，PaO?92mmHg，BE-1.5mmol/L，HCO??23mmol/L。7.腹部B超：肝硬化聲像圖改變，脾大（肋間厚4.5-，長(zhǎng)徑13-），腹腔積液（最深徑6.8-），膽囊壁水腫。8.頭顱CT：未見明顯異常，排除顱內(nèi)出血、腦梗死等腦血管疾病。（四）診斷與分期根據(jù)患者病史、臨床表現(xiàn)及輔助檢查，入院診斷為：1.乙肝肝硬化失代償期肝功能Child-PughB級(jí)；2.肝性腦病（Ⅱ期）；3.腹腔積液；4.電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥、低鈉血癥）；5.輕度貧血。肝性腦病分期依據(jù)West-Haven分級(jí)：Ⅱ期表現(xiàn)為嗜睡、行為異常（如衣冠不整、隨地大小便）、言語不清、定向力障礙，撲翼樣震顫陽(yáng)性，符合該患者當(dāng)前表現(xiàn)。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.意識(shí)障礙與血氨升高導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂有關(guān)。2.血氨升高與肝硬化肝功能減退，尿素合成減少，腸道內(nèi)氨吸收增加有關(guān)。3.電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥、低鈉血癥）與腹腔積液、進(jìn)食減少、可能存在的利尿劑使用史有關(guān)。4.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與肝功能減退導(dǎo)致消化吸收障礙、限制蛋白質(zhì)攝入有關(guān)。5.有受傷的風(fēng)險(xiǎn)與意識(shí)模糊、定向力障礙有關(guān)。6.知識(shí)缺乏與患者及家屬對(duì)肝性腦病的誘因、治療及護(hù)理知識(shí)不了解有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者意識(shí)逐漸恢復(fù)，定向力、記憶力恢復(fù)正常，撲翼樣震顫消失，血氨水平降至正常范圍（18-72μmol/L）。2.患者電解質(zhì)紊亂得到糾正，血鉀維持在3.5-5.5mmol/L，血鈉維持在135-145mmol/L。3.患者營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善，白蛋白水平逐漸升高，體重維持穩(wěn)定。4.患者住院期間無墜床、跌倒等意外傷害發(fā)生。5.患者及家屬能掌握肝性腦病的常見誘因、乳果糖灌腸的目的及注意事項(xiàng)、飲食要求等相關(guān)知識(shí)。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）乳果糖灌腸護(hù)理1.灌腸前準(zhǔn)備（1）評(píng)估患者：灌腸前再次評(píng)估患者意識(shí)狀態(tài)、生命體征、腹部情況（有無腹脹、腹痛）及肛門周圍皮膚黏膜情況?；颊呷猿适人癄顟B(tài)，生命體征平穩(wěn)，腹膨隆，無明顯腹痛，肛門周圍皮膚完整。（2）物品準(zhǔn)備：50%乳果糖口服液100ml，生理鹽水400ml，灌腸筒1套，肛管（14-1X號(hào)），石蠟油，治療碗，紗布，止血鉗，橡膠單，中單，便盆，一次性手套，手消毒液。將乳果糖與生理鹽水充分混合，配制為20%的乳果糖灌腸液500ml，溫度調(diào)節(jié)至38-40℃（接近體溫，避免刺激腸道）。（3）環(huán)境準(zhǔn)備：關(guān)閉門窗，調(diào)節(jié)室溫至22-24℃，拉上床簾，保護(hù)患者隱私。（4）患者準(zhǔn)備：協(xié)助患者取左側(cè)臥位，雙膝屈曲，臀部移至床沿，墊橡膠單及中單于臀下，將便盆置于臀旁。對(duì)患者進(jìn)行簡(jiǎn)單解釋（盡管患者意識(shí)模糊，但仍需給予溝通），告知灌腸目的及配合方法。2.灌腸操作過程（1）戴手套，潤(rùn)滑肛管前端（約10-15-），排氣后關(guān)閉止血鉗。（2）左手分開患者臀部，暴露肛門，右手持肛管輕輕插入肛門15-20-（成人深度），固定肛管。（3）打開止血鉗，調(diào)節(jié)灌腸液流速，速度宜慢，約60-80滴/分，避免過快引起腹脹、腹痛等不適。灌腸過程中密切觀察患者面色、生命體征及反應(yīng)，若患者出現(xiàn)面色蒼白、出冷汗、腹痛、心慌等癥狀，立即停止灌腸，通知醫(yī)生處理。（4）待灌腸液全部灌入后，關(guān)閉止血鉗，用紗布包裹肛管末端，輕輕拔出肛管，擦凈肛門周圍皮膚。（5）協(xié)助患者取舒適臥位（可改為平臥位或右側(cè)臥位），囑其盡量保留灌腸液30-60分鐘，以保證藥物充分發(fā)揮作用。若患者無法耐受，出現(xiàn)強(qiáng)烈便意，可適當(dāng)縮短保留時(shí)間，但盡量不低于20分鐘。3.灌腸后護(hù)理（1）觀察排便情況：記錄患者排便的時(shí)間、性質(zhì)、量及顏色?；颊哂诠嗄c后45分鐘排出黃褐色稀便約600ml，無膿血及黏液。（2）清潔護(hù)理：協(xié)助患者清潔肛門及會(huì)陰部，更換污染的床單、衣物，保持皮膚清潔干燥。（3）病情觀察：灌腸后30分鐘復(fù)測(cè)患者意識(shí)狀態(tài)，患者呼之能應(yīng)，回答問題較前連貫，可說出自己的姓名，但仍不能準(zhǔn)確說出時(shí)間及地點(diǎn)。撲翼樣震顫較前減輕。監(jiān)測(cè)生命體征平穩(wěn)。（4）物品處理：按照醫(yī)療垃圾處理規(guī)范，處理用過的肛管、手套等物品，灌腸筒進(jìn)行清潔消毒。4.灌腸頻率與調(diào)整：根據(jù)醫(yī)生醫(yī)囑及患者血氨水平、意識(shí)狀態(tài)，初始給予每日乳果糖灌腸2次（上午9時(shí)、下午16時(shí)），待患者意識(shí)明顯改善、血氨降至正常后，改為每日1次，維持3天后停用，改為口服乳果糖口服液。（二）病情觀察護(hù)理1.意識(shí)狀態(tài)觀察：每2小時(shí)評(píng)估患者意識(shí)狀態(tài)，采用Glasgow昏迷評(píng)分x（GCS）進(jìn)行評(píng)分，記錄患者的嗜睡程度、對(duì)答情況、定向力及撲翼樣震顫變化。入院時(shí)GCS評(píng)分為12分（睜眼4分，語言3分，運(yùn)動(dòng)5分），灌腸后第1天下午GCS評(píng)分升至13分（語言4分），第2天上午升至14分（定向力部分恢復(fù)），第3天意識(shí)完全清醒，GCS評(píng)分15分，撲翼樣震顫消失。2.血氨監(jiān)測(cè)：入院后每日晨空腹抽取靜脈血監(jiān)測(cè)血氨水平。入院時(shí)血氨128μmol/L，灌腸后第1天血氨降至95μmol/L，第2天降至70μmol/L（恢復(fù)正常），第3天血氨65μmol/L，之后改為每3天監(jiān)測(cè)1次，均維持在正常范圍。3.生命體征監(jiān)測(cè)：每4小時(shí)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓，密切觀察有無發(fā)熱、感染跡象（肝硬化患者免疫力低下，易并發(fā)感染）。住院期間患者體溫波動(dòng)在36.5-37.2℃，生命體征平穩(wěn)。4.腹部情況觀察：每日觀察患者腹部膨隆程度、腹脹情況、腸鳴音及移動(dòng)性濁音變化，記錄腹圍（每日晨起空腹、排尿后測(cè)量，以臍為中心繞腹一周）。入院時(shí)腹圍95-，經(jīng)利尿、補(bǔ)蛋白等治療后，第7天腹圍降至88-，移動(dòng)性濁音減弱。5.電解質(zhì)監(jiān)測(cè)：入院后每日監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，根據(jù)結(jié)果及時(shí)調(diào)整補(bǔ)液方案。入院時(shí)血鉀3.2mmol/L，血鈉130mmol/L，給予口服氯化鉀緩釋片1gtid，靜脈輸注0.9%氯化鈉注射液500ml+10%氯化鉀注射液15mlqd。第2天血鉀升至3.5mmol/L，血鈉升至132mmol/L，第3天血鉀3.6mmol/L，血鈉135mmol/L，恢復(fù)正常，之后改為每3天監(jiān)測(cè)1次。（三）飲食護(hù)理1.蛋白質(zhì)攝入管理：肝性腦病急性期（Ⅱ期）給予無蛋白飲食，以碳水化合物為主，如米湯、稀粥、藕粉等，保證每日熱量攝入1200-1500kcal。待患者意識(shí)恢復(fù)、血氨正常后（入院第3天），逐漸增加蛋白質(zhì)攝入，初始給予每日20g，之后每3-5天增加10g，直至每日0.8-1.0g/kg體重。優(yōu)先選擇植物蛋白（如豆制品、豆?jié){），因其含支鏈氨基酸較多，且可促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，減少氨吸收。避免攝入動(dòng)物蛋白（如肉類、蛋類、奶制品），尤其是紅肉，因其含芳香族氨基酸較多，可能加重肝性腦病。2.維生素與礦物質(zhì)補(bǔ)充：鼓勵(lì)患者多進(jìn)食新鮮蔬菜（如冬瓜、黃瓜、西紅柿等低鉀蔬菜）、水果（如蘋果、梨等），補(bǔ)充維生素B族、維生素C及礦物質(zhì)。避免食用高鉀食物（如香蕉、橙子、土豆），以防發(fā)生高鉀血癥（患者初期有低鉀血癥，糾正后仍需監(jiān)測(cè)）。3.水分與鈉鹽攝入：根據(jù)患者腹腔積液情況控制水分及鈉鹽攝入，每日鈉鹽攝入控制在2g以內(nèi)，水分?jǐn)z入控制在1000-1500ml（根據(jù)尿量調(diào)整）。避免食用腌制食品、咸菜、醬菜等高鹽食物。4.飲食方式：給予少食多餐，每日5-6餐，每餐量不宜過多，以減輕肝臟負(fù)擔(dān)。食物宜細(xì)軟、易消化，避免粗糙、堅(jiān)硬食物，以防損傷食管胃底靜脈曲張（肝硬化患者常見并發(fā)癥）。（四）用藥護(hù)理1.乳果糖口服液：待患者意識(shí)清醒、可口服后，給予乳果糖口服液15mltid，囑患者多飲水（每日1500-2000ml），保持每日排便2-3次軟便，以維持腸道通暢，減少氨吸收。觀察患者排便情況，若出現(xiàn)腹瀉，及時(shí)通知醫(yī)生調(diào)整劑量。2.恩替ka韋片：繼續(xù)規(guī)律服用恩替ka韋片0.5mgqd，指導(dǎo)患者空腹服用（餐前或餐后2小時(shí)），告知患者不可自行停藥或調(diào)整劑量，定期復(fù)查乙肝病毒脫氧核糖核酸（HBVDNA）。3.利尿劑（螺內(nèi)酯、呋塞米）：遵醫(yī)囑給予螺內(nèi)酯40mgtid、呋塞米20mgbid口服，觀察患者尿量變化（每日記錄24小時(shí)尿量），避免利尿過快導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂。入院后第1天尿量約800ml，第2天增至1200ml，之后維持在1000-1500ml/d。4.白蛋白：因患者白蛋白水平低（28g/L），遵醫(yī)囑給予靜脈輸注人血白蛋白10gqod，輸注過程中密切觀察有無過敏反應(yīng)（如皮疹、寒戰(zhàn)、發(fā)熱），輸注速度不宜過快（20-30滴/分）。5.氯化鉀緩釋片：口服氯化鉀緩釋片1gtid，指導(dǎo)患者飯后服用，以減少胃腸道刺激，告知患者不可嚼碎服用，觀察有無惡心、嘔吐、腹脹等不適。（五）安全護(hù)理1.防墜床/跌倒：患者意識(shí)模糊期間，加床檔保護(hù)，床檔拉起后固定牢固，告知家屬24小時(shí)陪護(hù)。將患者常用物品（如水杯）放在易取處，避免患者自行起身取物。病房地面保持干燥，避免潮濕，走廊及病房?jī)?nèi)無障礙物。2.防誤吸：患者嗜睡期間，給予頭偏向一側(cè)，及時(shí)清除口腔分泌物，避免嘔吐物誤吸。進(jìn)食時(shí)協(xié)助患者取半坐臥位，緩慢進(jìn)食，避免進(jìn)食過快或過飽，進(jìn)食后協(xié)助患者漱口，觀察有無嗆咳。3.約束護(hù)理：患者意識(shí)模糊初期偶有煩躁，未給予約束帶約束，而是增加陪護(hù)人員，加強(qiáng)巡視，通過輕聲安撫緩解患者情緒。若患者出現(xiàn)躁動(dòng)不安，可能危及自身或他人安全時(shí)，再考慮使用約束帶，并嚴(yán)格遵循約束帶使用規(guī)范，定時(shí)松解（每2小時(shí)松解1次，每次15-30分鐘），觀察約束部位皮膚情況。（六）心理護(hù)理與健康宣教1.心理護(hù)理：患者意識(shí)清醒后，因?qū)膊×私獠蛔?，出現(xiàn)焦慮、恐懼情緒，擔(dān)心疾病預(yù)后。護(hù)理人員主動(dòng)與患者溝通，用通俗易懂的語言解釋肝性腦病的病因、治療及預(yù)后，告知患者只要積極配合治療，避免誘因，病情可得到有效控制。鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心感受，給予心理支持，增強(qiáng)患者治療信心。2.健康宣教（1）疾病知識(shí)宣教：向患者及家屬講解肝性腦病的常見誘因，如高蛋白飲食、便秘、感染、上消化道出血、大量放腹水、使用鎮(zhèn)靜催眠藥等，告知如何避免這些誘因。（2）飲食宣教：詳細(xì)告知患者飲食原則，強(qiáng)調(diào)蛋白質(zhì)攝入的重要性及注意事項(xiàng)，避免自行增減蛋白質(zhì)攝入量。指導(dǎo)患者識(shí)別高鹽、高鉀食物，合理安排飲食。（3）用藥宣教：告知患者各類藥物的作用、用法、劑量及注意事項(xiàng)，尤其是恩替ka韋片需長(zhǎng)期規(guī)律服用，不可自行停藥；乳果糖口服液需按醫(yī)囑服用，保持大便通暢。（4）自我監(jiān)測(cè)與隨訪：指導(dǎo)患者及家屬觀察肝性腦病的早期癥狀，如睡眠顛倒、行為異常、言語不清等，一旦出現(xiàn)及時(shí)就醫(yī)。告知患者定期復(fù)查肝功能、血氨、電解質(zhì)、腹部B超等檢查的重要性，出院后1個(gè)月內(nèi)每周復(fù)查1次，之后每3個(gè)月復(fù)查1次。（5）生活方式指導(dǎo)：鼓勵(lì)患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，戒煙戒酒，避免勞累，保持心情舒暢。適當(dāng)進(jìn)行輕度活動(dòng)，如散步，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成功之處1.乳果糖灌腸操作規(guī)范：嚴(yán)格按照灌腸護(hù)理流程進(jìn)行操作，灌腸液濃度、溫度、劑量及保留時(shí)間適宜，灌腸過程中密切觀察患者反應(yīng)，未出現(xiàn)不良反應(yīng)。通過有效的乳果糖灌腸，患者血氨水平迅速下降，意識(shí)狀態(tài)逐漸恢復(fù)，為后續(xù)治療奠定了基礎(chǔ)。2.病情觀察細(xì)致到位：密切監(jiān)測(cè)患者意識(shí)狀態(tài)、血氨、電解質(zhì)、生命體征等指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供了準(zhǔn)確依據(jù)。例如，通過每日監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正了患者的低鉀血癥和低鈉血癥，避免了電解質(zhì)紊亂加重肝性腦病。3.多方面護(hù)理措施落實(shí)到位：飲食護(hù)理、用藥護(hù)理、安全護(hù)理、心理護(hù)理等措施全面落實(shí)，患者營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善，未發(fā)生墜床、跌倒、誤吸等意外傷害，心理狀態(tài)逐漸平穩(wěn)，積極配合治療。4.健康宣教效果良好：通過耐心細(xì)致的健康宣教，患者及家屬掌握了肝性腦病的相關(guān)知識(shí)、飲食及用藥注意事項(xiàng)，出院時(shí)能正確說出常見誘因及自我監(jiān)測(cè)方法，提高了患者的自我管理能力。（二）護(hù)理不足之處1.灌腸前患者溝通不夠充分：由于患者入院時(shí)意識(shí)模糊，灌腸前雖對(duì)患者進(jìn)行了簡(jiǎn)單解釋，但溝通效果不佳，患者可能對(duì)灌腸操作存在恐懼心理，在灌腸過程中配合度有待提高。2.飲食護(hù)理中患者依從性有待加強(qiáng)：患者意識(shí)清醒后，對(duì)無蛋白飲食及逐漸增加蛋白質(zhì)的飲食方案存在抵觸情緒，認(rèn)為限制飲食會(huì)影響營(yíng)養(yǎng)攝入，出現(xiàn)xx進(jìn)食少量肉類的情況，經(jīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)并再次宣教后才糾正。3.對(duì)患者家屬的健康宣教深度不足：雖然對(duì)患者及家屬進(jìn)行了健康宣教，但對(duì)家屬的宣教重點(diǎn)放在了患者的護(hù)理配合上，對(duì)家屬如何幫助患者避免誘因、進(jìn)行家庭護(hù)理的細(xì)節(jié)指導(dǎo)不夠深入，如未詳細(xì)告知家屬如何協(xié)助患者記錄排便情況、觀察早期癥狀等。4.護(hù)理記錄的細(xì)節(jié)完整性有待提高：在護(hù)理記錄中，對(duì)乳果糖灌腸后患者排便的具體性狀、量的描述不夠詳細(xì)，對(duì)患者意識(shí)狀態(tài)的變化記錄僅采用GCS評(píng)分，缺乏具體的語言、行為表現(xiàn)描述，不利于后續(xù)護(hù)理效果的評(píng)估。（三）護(hù)理改進(jìn)措施1.加強(qiáng)灌腸前與患者及家屬的溝通：對(duì)于意識(shí)模糊的患者，除了向患者解釋外，應(yīng)重點(diǎn)與家屬溝通，告知灌腸的目的、過程及配合方法，取得家屬的理解和支持，由家屬協(xié)助安撫患者情緒，提高患者的配合度。2.優(yōu)化飲食護(hù)理方案，提高患者依從性：在制定飲