高血壓急癥靜脈用藥的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者男性，68歲，因“突發(fā)頭痛、視物模糊2小時(shí)，血壓驟升伴胸悶”于2025年5月10日14:30急診入院?；颊呱裰厩宄?，精神萎靡，急性病容，自主體位，查體合作。否認(rèn)藥物過敏史，吸煙史40年，每日約20支，已戒煙5年；飲酒史30年，每日飲白酒約100ml，近2年飲酒量減少。（二）主訴與現(xiàn)病史患者2小時(shí)前在家中情緒激動(dòng)后突然出現(xiàn)劇烈頭痛，以雙側(cè)顳部為主，呈搏動(dòng)性，伴視物模糊、惡心，無嘔吐。自測血壓220/130mmHg，自行口服“硝苯地平緩釋片20mg”后癥狀無緩解，家屬遂撥打120送入我院。急診途中患者出現(xiàn)胸悶、心悸，無胸痛、呼吸困難。急診查心電圖示：竇性心動(dòng)過速，心率112次/分，ST-T段未見明顯異常。急查血常規(guī)、電解質(zhì)、心肌酶譜、腎功能等指標(biāo)后，以“高血壓急癥”收入心血管內(nèi)科監(jiān)護(hù)病房。（三）既往史與個(gè)人史既往有“高血壓病”病史15年，最高血壓190/110mmHg，長期口服“硝苯地平緩釋片20mgbid、纈沙坦80mgqd”，血壓控制情況欠佳，波動(dòng)在150-170/90-100mmHg。有“2型糖尿病”病史8年，口服“二甲雙胍緩釋片0.5gbid、格列齊特緩釋片30mgqd”，空腹血糖控制在7-8mmol/L，餐后2小時(shí)血糖未規(guī)律監(jiān)測。否認(rèn)冠心病、腦血管疾病病史。個(gè)人史：已婚，育有1子1女，均體健。家庭關(guān)系和睦，經(jīng)濟(jì)條件尚可。（四）體格檢查T36.8℃，P110次/分，R22次/分，BP215/125mmHg，SpO?96%（自然狀態(tài)下）。身高172-，體重78kg，BMI26.4kg/m2。神志清楚，言語流利，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于第5肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界無擴(kuò)大。心率110次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。雙下肢無水腫，四肢肌力、肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查1.血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65.2%，淋巴細(xì)胞比例28.5%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.9×1012/L，血紅蛋白145g/L，血小板計(jì)數(shù)210×10?/L。2.生化檢查：血鉀3.8mmol/L，血鈉1xmmol/L，血氯102mmol/L，血鈣2.25mmol/L；血肌酐115μmol/L，尿素氮6.2mmol/L；空腹血糖7.8mmol/L；總膽固醇5.6mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.4mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.0mmol/L；心肌酶譜：肌酸激酶（CK）85U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）12U/L，肌鈣蛋白I（cTnI）0.03ng/ml。3.心電圖：竇性心動(dòng)過速，心率110次/分，電軸不偏，ST-T段未見動(dòng)態(tài)演變。4.頭顱CT：未見明顯出血灶及梗死灶。5.心臟彩超：左心室肥厚（室間隔厚度12mm，左室后壁厚度11mm），左室舒張功能減退（E/E'=11），收縮功能正常（EF=58%）。6.眼底檢查：視網(wǎng)膜動(dòng)脈變細(xì)，可見動(dòng)靜脈交叉壓跡，未見出血及滲出。（六）病情評(píng)估與診斷根據(jù)患者臨床表現(xiàn)（突發(fā)頭痛、視物模糊、血壓驟升達(dá)215/125mmHg）、既往高血壓病史及輔助檢查結(jié)果，排除急性腦卒中、急性心肌梗死等并發(fā)癥，診斷為“高血壓急癥（高血壓3級(jí)很高危組）、2型糖尿病”。患者目前存在的主要護(hù)理問題包括：①急性疼痛：頭痛與血壓驟升導(dǎo)致腦血管痙攣有關(guān)；②有器官灌注不足的風(fēng)險(xiǎn)：與血壓急劇升高及后續(xù)降壓治療可能導(dǎo)致血壓波動(dòng)有關(guān)；③焦慮：與突發(fā)病情、對(duì)治療效果擔(dān)憂有關(guān)；④知識(shí)缺乏：與對(duì)高血壓急癥的認(rèn)識(shí)不足、用藥依從性差有關(guān)；⑤有發(fā)生藥物不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)：與靜脈使用降壓藥物（如硝普鈉、烏拉地爾等）有關(guān)。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理原則遵循“迅速、平穩(wěn)降壓，保護(hù)靶器官，預(yù)防并發(fā)癥”的原則，密切監(jiān)測患者生命體征，尤其是血壓變化，精準(zhǔn)執(zhí)行靜脈降壓藥物治療，加強(qiáng)病情觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理藥物不良反應(yīng)，同時(shí)做好患者及家屬的心理護(hù)理和健康指導(dǎo)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.血壓控制目標(biāo)：入院1小時(shí)內(nèi)將平均動(dòng)脈壓（MAP）降低不超過25%，隨后2-6小時(shí)內(nèi)將血壓降至160/100mmHg左右，24-48小時(shí)內(nèi)逐漸降至正常水平（140/90mmHg以下，結(jié)合患者糖尿病病史，理想目標(biāo)為130/80mmHg以下）。2.癥狀緩解目標(biāo)：24小時(shí)內(nèi)患者頭痛、視物模糊、胸悶等癥狀明顯緩解或消失。3.并發(fā)癥預(yù)防目標(biāo)：住院期間無急性心、腦、腎等靶器官損害加重，無靜脈降壓藥物相關(guān)嚴(yán)重不良反應(yīng)（如低血壓、氰化物中毒等）發(fā)生。4.患者認(rèn)知與行為目標(biāo)：患者及家屬能了解高血壓急癥的誘因、危害及應(yīng)對(duì)措施，掌握口服降壓藥物的正確服用方法，提高用藥依從性。5.心理狀態(tài)改善目標(biāo)：患者焦慮情緒緩解，能積極配合治療與護(hù)理。（三）具體護(hù)理計(jì)劃1.生命體征監(jiān)測計(jì)劃：入科后立即給予心電監(jiān)護(hù)，每5-10分鐘測量血壓1次，血壓平穩(wěn)后改為每15-30分鐘測量1次，24小時(shí)后若血壓持續(xù)穩(wěn)定，可改為每1小時(shí)測量1次。同時(shí)監(jiān)測心率、呼吸、血氧飽和度，每小時(shí)記錄1次，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。2.用藥護(hù)理計(jì)劃：遵醫(yī)囑建立靜脈通路，首選中心靜脈通路，若條件受限可選擇外周大靜脈（如肘正中靜脈）。根據(jù)醫(yī)囑選用硝普鈉或?yàn)趵貭栰o脈泵入，嚴(yán)格控制輸液速度，根據(jù)血壓變化調(diào)整藥物劑量。同時(shí)做好口服降壓藥物的指導(dǎo)，待血壓平穩(wěn)后逐漸過渡到口服藥物治療。3.癥狀護(hù)理計(jì)劃：針對(duì)頭痛癥狀，指導(dǎo)患者臥床休息，保持環(huán)境安靜，避免強(qiáng)光刺激，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予止痛藥物。密切觀察視物模糊情況，定期復(fù)查眼底。關(guān)注胸悶癥狀變化，若出現(xiàn)胸痛、呼吸困難等，及時(shí)行心電圖、心肌酶譜等檢查。4.并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理計(jì)劃：密切觀察患者意識(shí)、瞳孔變化，警惕高血壓腦病的發(fā)生；監(jiān)測尿量、腎功能指標(biāo)，預(yù)防急性腎衰竭；觀察有無胸痛、呼吸困難、咯血等癥狀，警惕急性左心衰竭的發(fā)生。5.心理護(hù)理計(jì)劃：主動(dòng)與患者及家屬溝通，耐心解釋病情及治療方案，緩解其焦慮情緒。鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心感受，給予心理支持，增強(qiáng)其治療信心。6.健康指導(dǎo)計(jì)劃：入院后即開始進(jìn)行健康指導(dǎo)，包括高血壓急癥的誘因（如情緒激動(dòng)、勞累、感染等）、飲食指導(dǎo)（低鹽低脂糖尿病飲食）、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)（病情穩(wěn)定后適當(dāng)運(yùn)動(dòng)）、用藥指導(dǎo)（強(qiáng)調(diào)遵醫(yī)囑服藥的重要性）等。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）緊急護(hù)理干預(yù)（入院后1小時(shí)內(nèi)）患者入科后，立即安置于心血管監(jiān)護(hù)病房，給予心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測心率110次/分，血壓215/125mmHg，呼吸22次/分，血氧飽和度96%。協(xié)助患者取半臥位，頭偏向一側(cè)，避免嘔吐物誤吸。建立兩條靜脈通路，一條為肘正中靜脈通路用于靜脈降壓藥物泵入，另一條為外周靜脈通路用于補(bǔ)液及其他藥物治療。遵醫(yī)囑給予硝普鈉50mg加入5%葡萄糖注射液50ml中，配制成1mg/ml的濃度，以10μg/min的速度開始靜脈泵入。同時(shí)采集血標(biāo)本復(fù)查血常規(guī)、生化指標(biāo)、心肌酶譜等。每5分鐘測量血壓1次，記錄如下：14:40血壓205/120mmHg，14:45血壓195/115mmHg，14:50血壓185/110mmHg，14:55血壓175/105mmHg，15:00血壓165/100mmHg?；颊哳^痛癥狀略有緩解，視物模糊無加重。期間密切觀察患者意識(shí)狀態(tài)，神志清楚，應(yīng)答準(zhǔn)確。告知患者及家屬目前血壓正在逐漸下降，囑其保持安靜，避免情緒緊張。（二）靜脈降壓藥物護(hù)理1.硝普鈉用藥護(hù)理：硝普鈉為強(qiáng)效血管擴(kuò)張劑，起效迅速，作用時(shí)間短，需嚴(yán)格避光靜脈泵入。配藥后立即用避光套包裹輸液器及注射器，每6小時(shí)更換一次藥液，避免藥物分解。用藥過程中密切觀察血壓變化，根據(jù)血壓調(diào)整泵速。當(dāng)患者血壓降至160/100mmHg時(shí)，將硝普鈉泵速調(diào)整為5μg/min，并每15分鐘測量血壓一次。15:30血壓155/95mmHg，15:45血壓150/90mmHg，16:00血壓145/85mmHg。此時(shí)患者頭痛癥狀明顯緩解，視物模糊消失。在硝普鈉用藥期間，密切觀察有無藥物不良反應(yīng)，如低血壓、氰化物中毒等?；颊呶闯霈F(xiàn)頭暈、乏力等低血壓表現(xiàn)，監(jiān)測血?dú)夥治觯樗崴秸?，未出現(xiàn)氰化物中毒跡象（如惡心、嘔吐、呼吸困難、意識(shí)障礙等）。2.藥物過渡護(hù)理：入院后12小時(shí)，患者血壓持續(xù)穩(wěn)定在140-145/85-90mmHg，遵醫(yī)囑逐漸減少硝普鈉用量，同時(shí)加用口服降壓藥物，給予纈沙坦80mg口服，硝苯地平緩釋片20mg口服。每30分鐘測量血壓一次，觀察血壓變化，避免血壓波動(dòng)過大。24小時(shí)后，硝普鈉逐漸減量至停用，患者血壓穩(wěn)定在135-140/80-85mmHg，改為口服藥物維持治療。（三）病情觀察與癥狀護(hù)理1.血壓監(jiān)測：入院后前6小時(shí)每15-30分鐘測量血壓一次，6-24小時(shí)每30-60分鐘測量一次，24小時(shí)后每1-2小時(shí)測量一次。詳細(xì)記錄血壓變化趨勢(shì)，繪制血壓波動(dòng)曲線，為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供依據(jù)。患者血壓變化情況如下：入院時(shí)215/125mmHg，1小時(shí)后165/100mmHg，6小時(shí)后145/85mmHg，12小時(shí)后140/85mmHg，24小時(shí)后1x/82mmHg，48小時(shí)后135/80mmHg。2.頭痛護(hù)理：入院時(shí)患者頭痛VAS評(píng)分7分，給予半臥位休息，保持病房安靜，拉上窗簾避免強(qiáng)光刺激。遵醫(yī)囑在血壓得到初步控制后，給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服。用藥后2小時(shí)復(fù)查VAS評(píng)分降至3分，4小時(shí)后降至1分。告知患者避免用力咳嗽、排便等增加顱內(nèi)壓的動(dòng)作，飲食清淡易消化，保持大便通暢。3.胸悶護(hù)理：入院時(shí)患者胸悶癥狀較輕，給予持續(xù)低流量吸氧（2L/min），監(jiān)測血氧飽和度維持在96%-98%。密切觀察胸悶癥狀變化，每小時(shí)詢問患者感受。入院后6小時(shí)胸悶癥狀消失，繼續(xù)吸氧至24小時(shí)，改為間斷吸氧。4.靶器官功能監(jiān)測：①神經(jīng)系統(tǒng)：每2小時(shí)觀察患者意識(shí)、瞳孔變化，患者始終神志清楚，瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，無煩躁、嗜睡等異常表現(xiàn)。②心血管系統(tǒng)：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測心率波動(dòng)在80-100次/分，律齊，未出現(xiàn)心律失常。復(fù)查心電圖示竇性心律，心率85次/分，ST-T段無異常。③腎功能：監(jiān)測尿量每小時(shí)不少于30ml，入院后24小時(shí)尿量為1800ml，復(fù)查血肌酐110μmol/L，尿素氮5.8mmol/L，腎功能指標(biāo)穩(wěn)定。④眼底情況：入院后第2天復(fù)查眼底，視網(wǎng)膜動(dòng)脈痙攣緩解，動(dòng)靜脈交叉壓跡減輕，未見出血及滲出。（四）并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理1.低血壓預(yù)防：在靜脈降壓藥物治療過程中，嚴(yán)格控制藥物劑量和泵速，避免血壓下降過快過猛。當(dāng)血壓下降幅度超過目標(biāo)值時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生調(diào)整藥物劑量。告知患者改變體位時(shí)動(dòng)作緩慢，避免體位性低血壓。患者在治療過程中未出現(xiàn)體位性低血壓，血壓平穩(wěn)下降。2.急性左心衰竭預(yù)防：密切觀察患者呼吸、心率、肺部啰音情況，監(jiān)測體重變化，嚴(yán)格控制液體入量?；颊呷朐汉笠后w入量控制在1500ml/天，未出現(xiàn)呼吸困難、肺部啰音等急性左心衰竭表現(xiàn)。3.電解質(zhì)紊亂預(yù)防：定期復(fù)查電解質(zhì)，患者血鉀維持在3.8-4.0mmol/L，血鈉、血氯等指標(biāo)正常，未出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂。（五）心理護(hù)理干預(yù)患者入院時(shí)因病情突發(fā)且癥狀明顯，表現(xiàn)出焦慮不安，頻繁詢問病情預(yù)后。責(zé)任護(hù)士主動(dòng)與患者溝通，用通俗易懂的語言解釋高血壓急癥的發(fā)病機(jī)制、治療方案及預(yù)后，告知其目前血壓正在平穩(wěn)下降，癥狀逐漸緩解，增強(qiáng)其治療信心。同時(shí)與家屬溝通，鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予情感支持。在治療過程中，每天與患者交流不少于3次，每次15-20分鐘，了解其內(nèi)心感受，及時(shí)解答疑問?；颊咔榫w逐漸穩(wěn)定，焦慮癥狀緩解，能積極配合治療與護(hù)理。入院后第3天，采用焦慮自評(píng)x（SAS）對(duì)患者進(jìn)行測評(píng)，得分由入院時(shí)的65分降至40分，焦慮情緒明顯改善。（六）健康指導(dǎo)實(shí)施1.疾病知識(shí)指導(dǎo)：向患者及家屬講解高血壓急癥的常見誘因，如情緒激動(dòng)、勞累、寒冷刺激、感染、擅自停藥等，告知其如何避免這些誘因。發(fā)放高血壓防治手冊(cè)，指導(dǎo)患者及家屬閱讀，加深對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)。2.飲食指導(dǎo)：根據(jù)患者糖尿病及高血壓病史，給予低鹽低脂糖尿病飲食指導(dǎo)。每日食鹽攝入量控制在5g以下，避免食用腌制食品、油炸食品、動(dòng)物內(nèi)臟等高鹽高脂食物。增加膳食纖維攝入，多吃新鮮蔬菜、水果（選擇低糖水果，如蘋果、梨、柚子等）。告知患者規(guī)律進(jìn)餐，避免暴飲暴食，戒煙限酒（嚴(yán)格戒酒）。3.用藥指導(dǎo)：詳細(xì)告知患者口服降壓藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)。纈沙坦80mg，每日1次，晨起空腹服用；硝苯地平緩釋片20mg，每日2次，早晚餐后服用。告知患者不可擅自增減劑量或停藥，否則可能導(dǎo)致血壓反彈。指導(dǎo)患者監(jiān)測血壓，在家中自備電子血壓計(jì)，每日早晚各測量一次血壓，并做好記錄，復(fù)診時(shí)攜帶記錄單。4.運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：告知患者病情穩(wěn)定后可適當(dāng)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，如散步、太極拳、慢跑等，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度以不感到疲勞為宜，每次運(yùn)動(dòng)時(shí)間30-40分鐘，每周運(yùn)動(dòng)3-5次。避免劇烈運(yùn)動(dòng)及在情緒激動(dòng)時(shí)運(yùn)動(dòng)。5.自我監(jiān)測與急救指導(dǎo)：指導(dǎo)患者及家屬識(shí)別高血壓急癥的早期癥狀，如劇烈頭痛、視物模糊、胸悶、心悸等，一旦出現(xiàn)上述癥狀，立即臥床休息，舌下含服硝苯地平片（10mg），并撥打急救電hua。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.緊急處理及時(shí)到位：患者入院后迅速啟動(dòng)高血壓急癥搶救流程，及時(shí)建立靜脈通路，給予心電監(jiān)護(hù)，精準(zhǔn)執(zhí)行靜脈降壓藥物治療，使血壓在1小時(shí)內(nèi)得到有效控制，避免了靶器官損害的進(jìn)一步加重。2.病情觀察細(xì)致全面：在護(hù)理過程中，不僅密切監(jiān)測血壓變化，還注重對(duì)患者意識(shí)、瞳孔、心率、呼吸、尿量、腎功能、眼底等靶器官功能的監(jiān)測，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供了可靠依據(jù)。3.用藥護(hù)理規(guī)范精準(zhǔn)：嚴(yán)格按照硝普鈉的用藥規(guī)范進(jìn)行護(hù)理，做好避光、按時(shí)更換藥液、密切觀察不良反應(yīng)等工作，確保了用藥安全有效。在藥物過渡過程中，密切觀察血壓變化，避免了血壓波動(dòng)過大。4.心理護(hù)理與健康指導(dǎo)并重：在關(guān)注患者病情的同時(shí)，重視患者的心理狀態(tài)，通過有效的溝通與心理支持，緩解了患者的焦慮情緒。健康指導(dǎo)貫穿于整個(gè)護(hù)理過程，從疾病知識(shí)、飲食、用藥、運(yùn)動(dòng)等方面進(jìn)行全面指導(dǎo)，提高了患者的自我管理能力。（二）護(hù)理不足1.對(duì)患者用藥依從性的評(píng)估不夠深入：患者既往有高血壓病史15年，但血壓控制欠佳，入院后雖進(jìn)行了用藥指導(dǎo)，但未深入了解患者既往用藥依從性差的具體原因（如忘記服藥、擔(dān)心藥物不良反應(yīng)、對(duì)疾病重視程度不夠等），導(dǎo)致健康指導(dǎo)的針對(duì)性有待加強(qiáng)。2.血糖監(jiān)測與管理不夠細(xì)致：患者有2型糖尿病病史8年，入院后雖監(jiān)測了空腹血糖，但對(duì)餐后2小時(shí)血糖及血糖波動(dòng)情況監(jiān)測不足，未及時(shí)與醫(yī)生溝通調(diào)整降糖藥物劑量，血糖控制情況未達(dá)到理想水平。3.多學(xué)科協(xié)作不夠緊密：高血壓急癥患者常合并多種慢性疾病，需要心血管內(nèi)科、內(nèi)分泌科等多學(xué)科協(xié)作。在本次護(hù)理過程中，與內(nèi)分泌科的溝通較少，對(duì)患者糖尿病的管理缺乏專業(yè)指導(dǎo)。