骨盆骨折B型護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本資料患者張某，女，48歲，因“車禍致下腹部疼痛、活動受限2小時”于2025年5月10日14:30急診入院?；颊呒韧懈哐獕翰∈?年，最高血壓160/95mmHg，長期規(guī)律服用“硝苯地平緩釋片20mgbid”，血壓控制尚可；否認糖尿病、冠心病等慢性病史，否認手術、輸血史，否認藥物過敏史。（二）主訴與現病史患者2小時前乘坐小型轎車時與前方貨車追尾，當即感下腹部劇烈疼痛，呈持續(xù)性脹痛，無法站立及改變體位，伴輕度惡心，無嘔吐、意識障礙，無大小便失禁。由急救中心救護車送入我院，急診行骨盆X線檢查提示“骨盆骨折（B型）”，為進一步治療收入骨科病房。入院時患者神志清楚，精神緊張，痛苦面容，主訴疼痛VAS評分8分，食欲差，未進食水，未解大小便。（三）體格檢查T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP145/85mmHg，SpO?98%（自然狀態(tài)下）。身高158-，體重62kg。神志清楚，急性病容，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、出血點，淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內0.5-，未觸及震顫，心率92次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平軟，下腹部壓痛、反跳痛明顯，無肌緊張，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音減弱，約2次/分。骨盆分離擠壓試驗陽性，雙側髖關節(jié)活動受限，右側大腿上段外側可見約3-×4-皮膚擦傷，*局部輕度腫脹，無滲血。雙下肢感覺、運動正常，足背動脈搏動良好，皮溫正常，毛細血管充盈時間＜2秒。（四）輔助檢查1.影像學檢查：急診骨盆正位X線片示：右側骶髂關節(jié)間隙增寬，右側髂骨翼骨折，恥骨聯合分離約1.5-，符合骨盆骨折TileB型表現。腰椎CT平掃+三維重建示：右側骶髂關節(jié)脫位（前脫位），右側髂骨骨折線累及髖臼上緣，恥骨聯合分離，未見明顯神經受壓征象。腹部B超示：肝、膽、胰、脾、雙腎未見明顯異常，腹腔內未見明顯積液。2.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數11.2×10?/L，中性粒細胞比例78.5%，血紅蛋白125g/L，紅細胞壓積37.2%，血小板計數230×10?/L。凝血功能：凝血酶原時間12.5秒，活化部分凝血活酶時間35.2秒，纖維蛋白原3.2g/L，D-二聚體0.8mg/L。血生化：谷丙轉氨酶45U/L，谷草轉氨酶38U/L，血肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血鉀3.5mmol/L，血鈉1xmmol/L，血糖5.6mmol/L。心肌酶譜、肌鈣蛋白均正常。（五）病情評估患者目前診斷為：1.骨盆骨折（TileB型：右側骶髂關節(jié)脫位、右側髂骨骨折、恥骨聯合分離）；2.高血壓2級（很高危組）；3.右側大腿皮膚擦傷?；颊叽嬖诘闹饕獑栴}包括：①劇烈疼痛；②骨盆穩(wěn)定性差，活動受限；③潛在大出血風險（骨盆骨折易損傷盆腔血管）；④潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓形成、壓瘡、肺部感染、便秘等；⑤焦慮情緒（因意外受傷及擔心預后）。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.急性疼痛與骨盆骨折及軟組織損傷有關。2.軀體活動障礙與骨盆骨折導致肢體活動受限有關。3.有大出血的風險與骨盆骨折損傷盆腔血管有關。4.有深靜脈血栓形成的風險與長期臥床、肢體活動減少、血液高凝狀態(tài)有關。5.有壓瘡的風險與長期臥床、*局部皮膚受壓、營養(yǎng)狀況改變有關。6.焦慮與意外受傷、擔心疾病預后及治療效果有關。7.便秘與長期臥床、活動減少、胃腸蠕動減慢有關。8.知識缺乏與對骨盆骨折的治療、護理及康復知識不了解有關。（二）護理目標1.患者疼痛得到有效控制，VAS評分≤3分。2.患者臥床期間舒適，未發(fā)生壓瘡、深靜脈血栓、肺部感染等并發(fā)癥。3.患者及家屬掌握骨盆骨折的護理及康復知識，能配合治療護理工作。4.患者焦慮情緒緩解，積極面對疾病。5.患者便秘得到預防或緩解，能規(guī)律排便。6.患者骨折愈合良好，逐步恢復肢體功能，順利出院并過渡到家庭康復。（三）護理措施框架針對上述護理診斷及目標，制定涵蓋病情觀察、疼痛管理、體位護理、并發(fā)癥預防、心理護理、營養(yǎng)支持、康復指導等方面的綜合性護理措施，分術前、術后兩個階段實施，確保護理的連續(xù)性和針對性。三、護理過程與干預措施（一）術前護理1.病情觀察與生命體征監(jiān)測患者入院后立即安置于骨科搶救室，給予心電監(jiān)護，密切監(jiān)測T、P、R、BP、SpO?變化，每30分鐘記錄1次，病情穩(wěn)定后改為每1小時記錄1次。重點觀察患者意識狀態(tài)、面色、皮膚溫度及濕度，警惕休克早期表現。觀察下腹部壓痛、反跳痛情況，監(jiān)測腹部體征變化，及時發(fā)現腹腔內出血征象。定期復查血常規(guī)、凝血功能，觀察血紅蛋白及紅細胞壓積變化，若出現血紅蛋白進行性下降（如12小時內下降＞20g/L），提示可能存在隱匿性出血，立即報告醫(yī)生處理。患者入院后2小時復查血常規(guī)示血紅蛋白118g/L，紅細胞壓積35.5%，較入院時略有下降，遵醫(yī)囑給予補液（生理鹽水500ml靜滴），并加強觀察。2.疼痛管理采用數字疼痛評分法（VAS）每2小時評估患者疼痛程度，建立疼痛護理單。遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物：入院時因疼痛VAS評分8分，給予鹽酸哌替啶50mg肌內注射，用藥后30分鐘評估VAS評分降至4分。之后改為口服氨酚羥考酮片5mgq6h，聯合物理鎮(zhèn)痛措施，如骨盆處冷敷（受傷72小時內），每次15-20分鐘，間隔2-3小時1次，減輕*局部腫脹和疼痛。告知患者避免隨意改變體位，減少骨折斷端摩擦引起的疼痛。護理操作時動作輕柔，避免按壓骨折部位，如需移動患者，需3人協調一致，采用軸線翻身法，防止骨折移位加重疼痛。經過護理，患者術前疼痛VAS評分維持在2-3分。3.體位護理與制動患者取平臥位，絕對臥床休息，避免坐起、站立及翻身時過度活動骨盆。在雙側膝關節(jié)下方墊軟枕，使髖關節(jié)輕度屈曲，減輕骨盆張力，緩解疼痛。使用骨盆兜固定骨盆，兜帶松緊度以能伸入1指為宜，避免過緊影響血液循環(huán)或過松達不到固定效果。告知患者及家屬體位固定的重要性，嚴禁自行調整體位或拆除骨盆兜。護理人員協助患者進行床上大小便，使用便器時動作輕柔，避免抬臀過高導致骨折移位。4.預防大出血護理備好搶救物品及藥品，如止血藥（氨甲環(huán)酸）、輸血器、血漿等。保持靜脈通路通暢，遵醫(yī)囑建立兩條靜脈通路，一條用于補液、給藥，另一條備用。避免在下肢進行靜脈穿刺，以防影響下肢血液循環(huán)或加重*局部損傷。觀察患者有無血尿、便血情況，警惕泌尿系統(tǒng)或腸道損傷。患者入院后未解小便，給予留置導尿，導出淡黃色尿液約300ml，尿液中無紅細胞，排除泌尿系統(tǒng)損傷。5.心理護理患者因突發(fā)車禍受傷，擔心骨折預后及手術效果，表現出明顯焦慮情緒，夜間難以入睡。護理人員主動與患者溝通，用通俗易懂的語言解釋病情及治療方案，告知骨盆骨折B型經過積極治療后預后較好，緩解其顧慮。向患者介紹成功案例，增強其治療信心。鼓勵患者表達內心感受，耐心傾聽其訴求，給予情感支持。指導患者采用深呼吸、聽輕音樂等放松技巧，緩解焦慮情緒。與家屬溝通，囑家屬多陪伴患者，給予精神鼓勵。經過心理干預，患者焦慮情緒明顯緩解，能配合治療護理工作，夜間睡眠質量改善。6.術前準備遵醫(yī)囑完善術前各項檢查，如心電圖、胸片、血型鑒定、交叉配血試驗等。術前12小時禁食，4小時禁飲。給予備皮（下腹部、會陰部及雙側大腿上1/3皮膚），清潔皮膚，預防術后感染。遵醫(yī)囑術前30分鐘給予頭孢曲松鈉2.0g靜脈滴注預防感染。告知患者手術時間、手術方式及術中注意事項，指導患者進行術前床上排便、排尿訓練，預防術后尿潴留。（二）術后護理患者于2025年5月12日在全麻下行“骨盆骨折切開復位內固定術（右側骶髂關節(jié)螺釘固定+恥骨聯合鋼板內固定）”，手術歷時2.5小時，術中出血約300ml，未輸血，術后安返骨科病房，帶回硬膜外鎮(zhèn)痛泵1個，留置導尿管、腹腔引流管各1根。1.生命體征與意識監(jiān)測術后給予心電監(jiān)護，監(jiān)測T、P、R、BP、SpO?變化，每15-30分鐘記錄1次，平穩(wěn)后改為每1小時記錄1次?；颊咝g后體溫波動在36.5-37.8℃之間，考慮為術后吸收熱，給予物理降溫（溫水擦浴），體溫均能降至正常范圍。術后6小時患者意識完全清醒，主訴切口疼痛VAS評分3分，鎮(zhèn)痛泵工作正常。觀察患者面色、皮膚溫度，術后24小時復查血常規(guī)示血紅蛋白110g/L，紅細胞壓積33.0%，較術前略有下降，遵醫(yī)囑繼續(xù)補液治療。2.引流管護理妥善固定腹腔引流管及導尿管，標明管道名稱、留置時間，保持引流管通暢，避免扭曲、受壓、脫落。觀察引流液的顏色、性質及量，做好記錄。腹腔引流液術后當天為暗紅色血性液，量約150ml，術后第1天轉為淡紅色，量約80ml，術后第2天量約30ml，遵醫(yī)囑拔除腹腔引流管。導尿管留置期間，每日給予0.5%聚維酮碘溶液尿道口護理2次，每周更換尿袋1次，觀察尿液顏色、性狀及量。術后第3天夾閉導尿管，定時開放（每2-3小時1次），訓練膀胱功能，術后第4天患者能自主排尿，拔除導尿管，拔除后患者排尿順利，無尿潴留。3.切口護理觀察手術切口敷料有無滲血、滲液，保持敷料清潔干燥。術后切口敷料干燥，無明顯滲血滲液。術后第3天換藥時見切口邊緣紅腫不明顯，無膿性分泌物，愈合良好。遵醫(yī)囑繼續(xù)給予抗生素治療至術后48小時，預防切口感染。告知患者避免劇烈活動，防止切口裂開。4.疼痛管理術后使用硬膜外鎮(zhèn)痛泵持續(xù)鎮(zhèn)痛，設置背景劑量2ml/h，PCA劑量0.5ml/次，鎖定時間15分鐘。每4小時評估患者疼痛程度，患者術后VAS評分維持在1-2分。術后48小時拔除鎮(zhèn)痛泵，改為口服氨酚羥考酮片5mgq8h，疼痛控制良好。指導患者深呼吸、有效咳嗽時用雙手按壓切口兩側，減輕切口震動引起的疼痛。5.體位與活動護理術后6小時協助患者軸線翻身，取平臥位與健側臥位交替（健側臥位時在雙側膝關節(jié)之間墊軟枕，避免骨盆受壓），每2小時翻身1次，預防壓瘡。術后第1天指導患者進行踝泵運動（踝關節(jié)跖屈、背伸），每個動作保持5秒，每組20次，每日3組。術后第2天開始進行gu四頭肌等長收縮訓練，每次收縮保持10秒，每組15次，每日3組。術后第3天協助患者在床上坐起（床頭抬高30°-45°），逐漸增加坐起時間，避免突然坐起引起頭暈。術后第5天在助行器輔助下下床站立，站立時間從5分鐘逐漸增加至15分鐘，每日2次?；顒舆^程中密切觀察患者面色、血壓變化，如有不適立即停止活動。6.深靜脈血栓（DVT）預防護理評估患者DVT風險因素：年齡＞40歲、骨盆骨折、手術時間＞2小時、長期臥床，屬于DVT高危人群。術后遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈣4000IU皮下注射q12h，連續(xù)使用7天。每日觀察雙側下肢腫脹情況、皮膚溫度、顏色及足背動脈搏動，測量雙下肢腿圍（髕骨上緣15-及髕骨下緣10-處），做好記錄，若出現下肢腫脹明顯、腿圍增加＞2-、皮膚溫度升高，及時報告醫(yī)生。指導患者正確進行踝泵運動、gu四頭肌收縮訓練，促進下肢血液循環(huán)。使用間歇充氣加壓裝置（-C），每日2次，每次30分鐘，輔助預防DVT?；颊咝g后未出現下肢深靜脈血栓征象。7.壓瘡預防護理采用Braden壓瘡風險評估x，患者術后評估得分為18分（中度風險）。保持床單位清潔、干燥、平整，無碎屑。每2小時軸線翻身1次，翻身時避免拖、拉、推等動作，防止皮膚擦傷。在骨隆突處（如骶尾部、雙側肩胛部、足跟部）墊軟枕或氣墊床，減輕*局部壓力。每日溫水擦浴2次，保持皮膚清潔，涂抹潤膚露，防止皮膚干燥。加強營養(yǎng)支持，增加蛋白質、維生素攝入，促進皮膚修復。患者住院期間未發(fā)生壓瘡。8.營養(yǎng)支持護理術后6小時給予流質飲食（米湯、菜湯），逐漸過渡到半流質飲食（粥、爛面條），術后第2天改為普通飲食。指導患者進食高蛋白、高維生素、高鈣、易消化食物，如雞蛋、牛奶、魚肉、新鮮蔬菜水果等，促進骨折愈合。每日飲水量保持在1500-2000ml，預防便秘。患者術后食欲逐漸恢復，能主動進食，營養(yǎng)狀況良好。9.便秘預防與護理術后指導患者進行腹部環(huán)形按摩，每日2次，每次10-15分鐘，促進胃腸蠕動。鼓勵患者多食富含膳食纖維的食物，如芹菜、菠菜、香蕉等。養(yǎng)成定時排便習慣，每日早餐后協助患者在床上排便。術后第2天患者未解大便，給予乳果糖口服液15ml口服，每日1次，術后第3天患者順利排便，之后排便規(guī)律。10.康復指導根據患者恢復情況制定個性化康復計劃，分階段進行康復訓練。術后1-2周：以床上功能鍛煉為主，包括踝泵運動、gu四頭肌等長收縮訓練、直腿抬高訓練（抬高角度不超過30°）。術后2-4周：逐漸增加坐起時間，在助行器輔助下下床站立、行走，行走距離從10米逐漸增加至50米，每日2-3次。術后4-8周：逐漸棄拐行走，進行髖關節(jié)、膝關節(jié)屈伸訓練，增加關節(jié)活動度。術后8-12周：逐漸恢復日常生活活動，避免劇烈運動及重體力勞動。指導患者定期復查X線片，了解骨折愈合情況，根據復查結果調整康復計劃。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.疼痛管理個體化：采用藥物鎮(zhèn)痛與物理鎮(zhèn)痛相結合的方式，根據患者疼痛評分及時調整鎮(zhèn)痛方案，有效控制了患者術前及術后疼痛，提高了患者舒適度。2.并發(fā)癥預防措施到位：針對骨盆骨折患者常見的深靜脈血栓、壓瘡等并發(fā)癥，制定了系統(tǒng)的預防措施，如使用低分子肝素、間歇充氣加壓裝置、定時翻身、營養(yǎng)支持等，患者住院期間未發(fā)生并發(fā)癥。3.心理護理及時有效：患者入院時焦慮情緒明顯，護理人員通過溝通、解釋、支持等方式，緩解了患者的焦慮情緒，使其能積極配合治療護理工作。4.康復指導循序漸進：根據患者術后恢復情況，分階段制定康復計劃，指導患者進行功能鍛煉，促進了患者肢體功能的恢復。（二）護理不足1.術前體位護理溝通不夠充分：患者及家屬對骨盆兜固定的重要性認識不足，曾出現家屬自行調整骨盆兜松緊度的情況，雖及時發(fā)現并糾正，但反映出護理人員在術前體位護理的溝通和宣教上還需加強。2.術