第十五章

內(nèi)分泌疾病第一節(jié)兒童內(nèi)分泌系統(tǒng)概述第二節(jié)生長激素缺乏癥第三節(jié)中樞性尿崩癥第四節(jié)性早熟第五節(jié)先天性甲狀腺功能減退癥第六節(jié)先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥第七節(jié)兒童糖尿病重點難點熟悉了解掌握先天性甲狀腺功能減低癥的病因、臨床表現(xiàn)（特別是新生兒期與嬰兒期的早期表現(xiàn)及典型表現(xiàn)）、診斷鑒別診斷、治療以及新生兒篩查的方法和意義。熟悉生長激素缺乏癥、中樞性尿崩癥、性早熟、先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥、兒童糖尿病的定義、臨床表現(xiàn)以及診斷鑒別診斷熟悉性早熟的分類熟悉失鹽型先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥的臨床表現(xiàn)熟悉兒童1型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)以及糖尿病酮癥酸中毒的搶救流程了解生長激素刺激試驗的意義了解中樞性性早熟的診斷流程了解先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥的生化途徑了解胰島素的種類及兒童1型糖尿病治療方案兒童內(nèi)分泌系統(tǒng)概述第一節(jié)人體內(nèi)分泌系統(tǒng)下丘腦-垂體-生長軸下丘腦-垂體-甲狀腺軸下丘腦-垂體-腎上腺軸下丘腦-垂體-性腺軸生長激素缺乏癥第二節(jié)生長激素缺乏癥（growth

hormone

deficiency，GHD）是由于腺垂體合成和分泌生長激素（growth

hormone，GH）部分或完全缺乏，或由于GH分子結(jié)構(gòu)異常等所致的生長發(fā)育障礙性疾病患兒身高處于同年齡、同性別正常健康兒童生長曲線第3百分位以下或低于平均數(shù)減兩個標(biāo)準(zhǔn)差，符合矮身材（short

stature）標(biāo)準(zhǔn)一、定義二、生長激素的合成、分泌和功能1.下丘腦-垂體功能障礙（一）原發(fā)性（1）垂體發(fā)育異常（2）下丘腦功能缺陷（3）神經(jīng)遞質(zhì)-神經(jīng)功能途徑缺陷三、病因2.遺傳性生長激素缺乏（HGHD）（1）單純性生長激素缺乏癥（IGHD）（2）多種垂體激素缺乏癥（MPHD）（3）GH分子結(jié)構(gòu)異常、GH受體缺陷

IGF受體缺陷（二）繼發(fā)性多為器質(zhì)性。常繼發(fā)于下丘腦、垂體或其他顱內(nèi)腫瘤、感染、細(xì)胞浸潤、放射性損傷或頭顱創(chuàng)傷等（三）暫時性

體質(zhì)性生長及青春期延遲、社會心理性生長抑制、原發(fā)性甲狀腺功能減退等可造成暫時性GH分泌功能低下，在外界不良因素消除或原發(fā)疾病治療后即可恢復(fù)正常出生時身長及體重正常1歲以后出現(xiàn)生長速度緩慢，身高年增長速度<5cm身高低于同年齡、同性別正常健康兒童生長曲線第3百分?jǐn)?shù)以下或低于平均數(shù)減兩個標(biāo)準(zhǔn)差，呈勻稱性身材矮小頭顱呈圓形，面容幼稚，皮膚細(xì)膩，頭發(fā)纖細(xì)下頜及頦部發(fā)育不良，牙齒萌出延遲且排列不整齊骨骼發(fā)育落后，骨齡落后于實際年齡2歲以上智能發(fā)育正常四、臨床表現(xiàn)（一）生長激素刺激試驗生理性激發(fā)試驗：睡眠試驗、運動試驗藥物性激發(fā)試驗五、實驗室檢查（二）其他檢查IGF-1和IGFBP3的測定血24小時GH分泌譜測定X線檢查（骨齡測定）頭顱（垂體）MRI檢查其他內(nèi)分泌檢查染色體核型分析試驗方法采血時間生理性1.運動禁食4~8小時后，劇烈活動15~20分鐘開始活動后20~40分鐘2.睡眠晚間入睡后用腦電圖監(jiān)護(hù)Ⅲ~Ⅳ期睡眠時藥物刺激1.胰島素0.05~0.1U/kg，靜脈注射0、15、30、60、90分鐘測血糖、GH2.精氨酸0.5g/kg，用注射用水配成5%~10%溶液，30分鐘靜脈滴注完0、30、60、90、120分鐘測GH3.可樂定0.004mg/kg，1次口服同上4.左旋多巴10mg/kg，1次口服同上生長激素分泌功能試驗GH峰值≥10μg/L：正常；5~10μg/L：GH部分缺乏；＜5μg/L：GH完全缺乏必須兩種以上藥物刺激試驗結(jié)果都不正常時，才可確診為生長激素缺乏癥診斷依據(jù)勻稱性身材矮小，身高落后于同年齡、同性別正常兒童生長曲線的第3百分位數(shù)以下（或低于平均數(shù)減兩個標(biāo)準(zhǔn)差）生長緩慢，年生長速率＜5cm骨齡落后于實際年齡2歲以上兩種藥物激發(fā)試驗均示GH峰值低下（＜10μg/L）智能正常排除其他影響生長的疾病六、診斷家族性矮身材體質(zhì)性生長及青春期延遲特發(fā)性矮身材（idiopathic

short

stature，ISS）先天性卵巢發(fā)育不全綜合征（Turner綜合征）Noonan綜合征先天性甲狀腺功能減退癥骨骼發(fā)育障礙其他內(nèi)分泌代謝?。合忍煨阅I上腺皮質(zhì)增生癥、性早熟、皮質(zhì)醇增多癥、黏多糖病、糖原貯積癥等七、鑒別診斷（一）生長激素基因重組人生長激素（rhGH）0.1U/kg，每晚睡前皮下注射1次促生長治療應(yīng)持續(xù)至骨骺閉合為止治療過程中注意有效性和安全性監(jiān)測：甲狀腺功能、血糖/胰島素、IGF-1、腎上腺皮質(zhì)功能等rhGH治療副作用：暫時性視乳頭水腫、顱內(nèi)高壓、股骨頭骺部滑出等對惡性腫瘤、嚴(yán)重糖尿病患兒不建議用rhGH治療八、治療對伴有性腺軸功能障礙的患兒，骨齡達(dá)12歲時，可開始用性激素治療（二）性激素治療

中樞性尿崩癥第三節(jié)尿崩癥（diabetesinsipidus，DI）是由于患兒完全或部分喪失尿液濃縮功能，以多飲、多尿、尿比重低為特點的臨床綜合征造成尿崩癥的原因很多，其中較多見的是由于抗利尿激素（antidiuretichormone，ADH）（又名精氨酸加壓素，argininevasopressin，AVP）分泌或釋放不足引起，稱中樞性尿崩癥一、概述血管升壓素的作用與分泌的調(diào)節(jié)AVP的生理作用：1.促進(jìn)腎遠(yuǎn)曲小管及集合管對水重吸收2.收縮血管平滑肌，升高血壓AVP的調(diào)控：1.滲透壓感受器（下丘腦）2.容量感受器（心房壁）3.壓力感受器（頸A竇、主A弓）二、病因中樞性尿崩癥器質(zhì)性（繼發(fā)性）腫瘤顱內(nèi)腫瘤占1/3以上：顱咽管瘤、視神經(jīng)膠質(zhì)瘤、松果體瘤等損傷顱腦外傷、產(chǎn)傷、手術(shù)損傷下丘腦或垂體感染顱內(nèi)感染、弓形蟲病、放線菌病等其他朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥、白血病細(xì)胞浸潤等特發(fā)性下丘腦視上核或室旁核神經(jīng)元發(fā)育不全或退行性變遺傳性編碼AVP的基因或編碼運載蛋白II的基因突變所致有家族史，常染色體顯性或隱形遺傳Wolfram綜合征（DIDMOAD綜合征）：尿崩癥、糖尿病、視神經(jīng)萎縮、耳聾（一）基本表現(xiàn)煩渴、多飲、多尿，常急性起病飲水可多達(dá)>3000ml/m2，每日尿量可達(dá)4～10L，固定低比重尿，夜尿增多，可遺尿嬰幼兒哭鬧不安，喂水不足可發(fā)生低熱、脫水甚至休克，腦損傷兒童可影響學(xué)習(xí)和睡眠，出現(xiàn)少汗、皮膚干燥蒼白、精神不振、食欲低下、體重不增、生長緩慢等（二）伴隨病癥狀（原發(fā)病癥狀）腫瘤壓迫癥狀損傷后癥狀

垂體前葉功能減退癥狀三、臨床表現(xiàn)1.尿液檢查：尿量可達(dá)4~10L/d，比重<1.005，尿滲透壓<200mmol/L2.血生化檢查：電解質(zhì)一般正常，血滲透壓正常或偏高3.禁水試驗4.加壓素試驗5.血漿AVP測定6.影像學(xué)檢查：頭顱X線片、CT或MRI檢查，排除顱內(nèi)腫瘤，明確病因四、實驗室檢查禁水方法試驗前夜7~8時開始禁食水（病情重者視尿量定禁水時間）禁水/加壓素試驗結(jié)束禁水試驗的提示尿滲透壓≥800mmol/L體重下降達(dá)5%相鄰2次尿滲透壓之差連續(xù)2次<30mmol/L血壓下降>20mmHg或體位性低血壓加壓素試驗禁水試驗結(jié)束后，皮下注射垂體后葉素5u（或精氨酸加壓素0.1u/kg）0.5~1小時留尿一次，共2~3次，測定尿滲透壓試驗前排空膀胱，測體重，BP，采血測血鈉及滲透壓禁水后每小時留尿測尿量、尿滲透壓（或尿比重），同時測體重、BP、T嚴(yán)密觀察，直至出現(xiàn)下列情況之一即再次采血測滲透壓及血鈉，并進(jìn)行加壓素試驗或終止禁水試驗垂體柄阻斷綜合征MRI垂體前葉變薄，垂體后葉高信號異位，垂體柄未顯示顱咽管瘤MRI中樞性尿崩癥需與其他原因引起的多飲、多尿相鑒別高滲性利尿：如糖尿病、腎小管酸中毒等高鈣血癥：見于維生素D中毒、甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥等低鉀血癥：見于原發(fā)性醛固酮增多癥、慢性腹瀉、Bartter綜合征等繼發(fā)性腎性多尿：慢性腎炎、慢性腎盂腎炎等導(dǎo)致慢性腎功能減退時原發(fā)性腎性尿崩癥：X連鎖或常染色體顯性遺傳，禁水、加壓素試驗均不能提高尿滲透壓精神性煩渴：有精神因素，漸進(jìn)性起病，多飲多尿逐漸加重，夜間飲水少，禁水試驗后尿滲透壓增高五、診斷和鑒別診斷六、治療（一）病因治療繼發(fā)性尿崩癥必須針對原發(fā)病治療特發(fā)性中樞性尿崩癥應(yīng)檢查有無垂體其他激素缺乏（二）藥物治療1.去氨加壓素（DDAVP）

⑴口服片劑（彌凝）：50~100μg/次，每日1~2次⑵噴鼻劑：100μg/ml，0.05~0.15ml/d，每日1~2次鼻腔滴入2.鞣酸加壓素（長效尿崩停）：0.1~0.2ml/次，深部肌注性早熟第四節(jié)性早熟（sexualprecocity，或稱precociouspuberty）是指女孩8歲、男孩9歲以前呈現(xiàn)第二性征近年研究顯示，兒童青春發(fā)育時間有提前趨勢，我國目前仍沿用以往的標(biāo)準(zhǔn)一、定義正常青春發(fā)育女孩10~12歲開始乳房發(fā)育，陰毛、外生殖器的改變，月經(jīng)來潮、腋毛生長約需1.5~6年，平均4年男孩12~14歲開始睪丸容積增大，陰莖增長增粗，陰毛、腋毛生長及聲音低沉、胡須出現(xiàn)需5年以上二、青春發(fā)育的神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)控嬰兒期-青春前期負(fù)反饋敏感，GnRH分泌量少接近青春期負(fù)反饋敏感性下降，GnRH分泌增加下丘腦-垂體-性腺軸分期乳房（B）睪丸、陰莖（G）陰毛（P）其他1幼兒型幼兒型，睪丸直徑<2.5cm（1~3ml）無2出現(xiàn)硬結(jié)，乳頭及乳暈稍增大雙睪和陰囊增大；睪丸直徑>2.5cm（4~8ml）；陰囊皮膚變紅、薄、起皺紋；陰莖稍增大少許稀疏直毛，色淺；女孩限陰唇處；男孩限陰莖根部生長增速3乳房和乳暈更增大，側(cè)面呈半圓狀陰囊、雙睪增大，睪丸長徑約3.5cm（10~15ml）；陰莖開始增長毛色變深、變粗，見于恥骨聯(lián)合上生長速率漸達(dá)高峰；女孩出現(xiàn)腋毛；男孩漸見胡須、痤瘡、聲音變調(diào)4乳暈、乳頭增大，側(cè)面觀突起于乳房半圓上陰囊皮膚色澤變深；陰莖增長、增粗，龜頭發(fā)育；睪丸長徑約4cm（15~20ml）如同成人，但分布面積小生長速率開始下降，女孩見初潮5成人型成人型，睪丸長徑>4cm（>20ml）成人型性發(fā)育過程的分期（Tanner）Prader睪丸計Tanner分期示意圖二、病因和分類（一）中樞性性早熟（GnRH依賴性、真性、完全性）特發(fā)性性早熟繼發(fā)性性早熟

腫瘤或占位性病變中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染獲得性損傷先天發(fā)育異常

其他未經(jīng)治療的原發(fā)性甲狀腺功能減低癥（二）外周性性早熟（非GnRH依賴性、假性）性腺腫瘤腎上腺疾病外源性：含雌激素藥物、食物、化妝品等其他：McCune-Albright綜合征（三）不完全性性早熟（部分性性早熟）單純性乳房早發(fā)育單純性陰毛早現(xiàn)單純性早初潮三、臨床表現(xiàn)女性：乳房發(fā)育--陰毛、外生殖器發(fā)育--月經(jīng)、腋毛男性：睪丸體積增大--陰莖增長增粗，陰毛、腋毛生長及聲音低沉、胡須出現(xiàn)第二性征出現(xiàn)時，兒童身高體重增長加速中樞性性早熟發(fā)育過程遵循上述規(guī)律，但骨骼過快增長，骨骺融合過早，成年終身高矮小外周性性早熟發(fā)育過程與上述規(guī)律迥異腫瘤引起者可能后期才出現(xiàn)顱內(nèi)癥狀中樞性性早熟1歲8個月男孩，顱內(nèi)腫瘤致面部痤瘡陰莖增粗（約6cm）、陰囊色素沉著、睪丸發(fā)育（容積約8ml）外周性性早熟患兒乳頭、乳暈色澤較深四、輔助檢查GnRH刺激試驗

靜脈注射GnRH2.5μg/kg（最大100μg），于注射前和注射后30、60、90及120分鐘分別采血測定血清LH和FSH，LH峰值＞5U/L或LH/FSH峰值＞0.6～1.0，提示性腺軸功能已經(jīng)啟動骨齡測定左手腕X線片骨齡＞實際年齡B超檢查女孩卵巢、子宮的發(fā)育情況；男孩睪丸、腎上腺皮質(zhì)等部位CT或MRI檢查懷疑顱內(nèi)腫瘤或腎上腺疾病所致者其他檢查甲狀腺功能、腎上腺皮質(zhì)功能等五、診斷與鑒別診斷是否為性早熟？中樞性？外周性？病因？女孩特發(fā)性性早熟注意鑒別單純?nèi)榉吭绨l(fā)育外周性性早熟McCune-Albright綜合征原發(fā)性甲狀腺功能減退伴性早熟McCune-Albright綜合征患兒咖啡斑、骨纖維囊性變六、治療（一）病因治療腫瘤：手術(shù)切除、化療、放療甲狀腺功能減低：甲狀腺素制劑先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥：腎上腺皮質(zhì)激素（二）藥物治療：GnRHa（促性腺激素釋放激素類似物）目的：減慢性發(fā)育，阻止月經(jīng)來潮；抑制骨骼成熟，改善最終成年身高；預(yù)防與性發(fā)育有關(guān)的精神社會問題作用機(jī)制：通過“受體降調(diào)節(jié)”抑制垂體-性腺軸，使LH、FSH和性腺激素分泌減少GnRHa的受體降調(diào)節(jié)機(jī)制①③②④先天性甲狀腺功能減退癥第五節(jié)先天性甲狀腺功能減低癥（congenitalhypothyroidism，CH）

是兒科最常見的內(nèi)分泌疾病之一是由于甲狀腺激素合成不足或其受體缺陷所致一、概述城市篩查人數(shù)發(fā)生率北京155001/7750天津260811/5216上海689391/5303福建510861/2689廣州2518801/4296河南410001/6833我國各地先天性甲低的發(fā)病率甲狀腺激素的合成與釋放下丘腦TRH垂體TSH甲狀腺T3、T4十十一一甲狀腺素合成和釋放的調(diào)節(jié)甲狀腺素的合成、釋放與調(diào)節(jié)（一）病因TRH缺乏TSH缺乏甲狀腺素缺乏終末器官無反應(yīng)（二）分類按病變涉及位置可分為：①原發(fā)性甲低：甲狀腺本身疾病所致；②繼發(fā)性甲低：病變位于垂體或下丘腦，又稱為中樞性甲低根據(jù)病因可分為：①散發(fā)性：系先天性甲狀腺發(fā)育不良、異位或甲狀腺激素合成途徑中酶缺陷所造成，發(fā)生率約為1/2050；②地方性：多見于甲狀腺腫流行的山區(qū)，是由于該地區(qū)水、土和食物中缺乏碘所致二、病因及分類1.甲狀腺不發(fā)育、發(fā)育不全或異位：最常見（90%）

甲狀腺素缺乏造成甲狀腺發(fā)育異常的病理因素多為：孕婦、乳母接受放射碘治療母親患自身免疫性疾病胎內(nèi)受有毒物質(zhì)的影響造成發(fā)育缺陷胎兒早期TSH分泌減少，致使甲狀腺發(fā)育不良等舌根部異位甲狀腺2.甲狀腺素合成障礙

酶缺陷或甲狀腺球蛋白合成障礙3.碘缺乏

地方性甲狀腺功能低下4.甲狀腺損害

患有自身免疫性疾?。ㄈ鐦虮炯谞钕傺祝?.母親服用藥物

碘劑、丙基硫氧嘧啶、他巴唑等三、臨床表現(xiàn)起病時間甲狀腺缺如、酶缺陷：新生兒期、嬰兒早期出現(xiàn)癥狀甲狀腺發(fā)育不良：生后3～6個月出現(xiàn)癥狀甲狀腺異位：生后數(shù)年后出現(xiàn)癥狀典型臨床表現(xiàn)智力落后生長發(fā)育遲緩基礎(chǔ)代謝率低下新生兒期的表現(xiàn)：非特異性生理功能低下表現(xiàn)三超：過期產(chǎn)、巨大兒、生理性黃疸延遲三少：少吃、少哭、少動五低：體溫低、哭聲低、血壓低、反應(yīng)低、肌張力低典型癥狀1.特殊面容和體態(tài)

頭大，頸短，皮膚粗糙、面色蒼黃，毛發(fā)稀疏、無光澤

面部黏液水腫，眼瞼浮腫，眼距寬，鼻梁低平，唇厚，舌大而寬厚、常伸出口外患兒身材矮小，軀干長而四肢短小，上部量/下部量＞1.5腹部膨隆，常有臍疝2.生理功能低下的表現(xiàn)精神差，較安靜，活動少，對周圍事物反應(yīng)少嗜睡，納差，聲音低啞體溫低而怕冷，脈搏、呼吸緩慢，心音低鈍，肌張力低腸蠕動慢，腹脹，便秘甲狀腺功能減退癥典型面容、體態(tài)三、臨床表現(xiàn)3.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀智力發(fā)育低下，表情呆板、淡漠，神經(jīng)反射遲鈍運動發(fā)育障礙，動作發(fā)育如翻身、坐、立、走等均較延遲TSH和TRH分泌不足：患兒常保留部分甲狀腺激素分泌功能，因此臨床癥狀較輕，但常有其他垂體激素缺乏的癥狀：低血糖（ACTH缺乏）、小陰莖（Gn缺乏）、尿崩癥（AVP缺乏）三、臨床表現(xiàn)生后2~3d，新生兒干血滴紙片，檢測TSH濃度>15~20mU/L時，再檢測血清T4、TSH以確診（一）新生兒篩查新生兒篩查足跟血采集及血濾紙片四、實驗室檢查（二）血清T4、T3、TSH測定任何新生兒篩查結(jié)果可疑臨床有可疑癥狀，如T4降低、TSH明顯升高即可確診。血清T3濃度可降低或正常（三）TRH刺激試驗（四）X線檢查（五）核素檢查面容、精神反應(yīng)及哭聲等均正常鋇灌腸可見結(jié)腸痙攣段與擴(kuò)張段（一）先天性巨結(jié)腸先天性巨結(jié)腸鋇灌腸造影五、鑒別診斷特殊面容：眼距寬、外眼角上斜

無黏液性水腫

皮膚及毛發(fā)正常

常伴有其它先天畸形核型分析可鑒別（二）21-三體綜合征21-三體綜合征患兒智力正常，皮膚正常，有佝僂病的體征血生化和X線片可鑒別（三）佝僂病佝僂病典型體征骨骼X線片尿中代謝物（四）骨骼發(fā)育障礙的疾病黏多糖?。ㄒ唬┲委熢瓌t

早期確診，早期治療，終生服用甲狀腺制劑

若中斷治療3~4周，TSH水平即可顯著升高（尤3歲左右）

飲食中應(yīng)富含蛋白質(zhì)、維生素及礦物質(zhì)六、治療（二）治療藥物L(fēng)-甲狀腺素：50、100μg/片含T4，半衰期為一周，每日僅有T4濃度的小量變動，血清濃度較穩(wěn)定，每日服一次即可。（三）用藥后觀察指標(biāo)

1.甲狀腺功能：TSH濃度正常，血T4正常偏高值，以備部分T4轉(zhuǎn)變成T3

2.臨床表現(xiàn)：每日一次正常大便，食欲好轉(zhuǎn)，腹脹消失，心率維持在兒童110次/分、嬰兒140次/分，智力進(jìn)步（四）治療過程中應(yīng)注意隨訪：治療開始時，每2周隨訪1次

血清TSH和T4正常后，每3個月1次

服藥1~2年后，每6個月1次預(yù)后與開始治療的時間密切相關(guān)出生后1~3個月內(nèi)開始治療，預(yù)后較佳，約80%的患兒會有正常的發(fā)育和智力若未能及早診斷而在6個月后才開始治療，則其效果明顯降低。雖給予甲狀腺素可以改善生長狀況，但智力仍會受到嚴(yán)重?fù)p害七、預(yù)后

CH治療前

CH治療后先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥第六節(jié)一、概述先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥（congenitaladrenalhyperplasia，CAH）是一組由于腎上腺皮質(zhì)激素合成途徑中酶缺陷引起的疾病常染色體隱性遺傳性疾病新生兒中的發(fā)病率為1/20000～1/16000腎上腺解剖膽固醇①②孕烯醇酮3βHSD③孕酮P450c21⑥11去氧皮質(zhì)酮P450c11ASP450c11β⑦皮質(zhì)酮P450c11AS⑨18羥皮質(zhì)酮醛固酮P450c11AS④P450c1717羥孕烯醇3βHSD③17羥孕酮P450c21⑥11去氧皮質(zhì)酮P450c11⑧皮質(zhì)酮④P450c17⑤P450c17脫氫異雄酮3βHSD③⑤P450c17雄烯二酮P450aro?雌酮?17βHSD雄烯二醇3βHSD③?17βHSD睪酮P450aro??17βHSD雌二醇腎上腺類固醇激素生物合成及21-羥化酶缺陷示意圖①類固醇生成急性調(diào)節(jié)蛋白（StAR）②P450scc：膽固醇側(cè)鏈裂解酶（CYP11A）③3β-羥類固醇脫氫酶（3β-HSD）④17-α羥化酶（CYP17）⑤17，20-碳裂解酶（CYP17）⑥21-羥化酶（CYP21）⑦11β-羥化酶（CYP11B2）⑧11β-羥化酶（CYP11B1）⑨18-羥化酶（CYP11B2）⑩18-氧化酶（CYP11B2）?17β-羥類固醇脫氫酶（17β-HSD）?P450芳香化酶二、發(fā)病機(jī)制三、臨床表現(xiàn)酶缺陷鹽代謝臨床類型21-羥化酶失鹽型失鹽男性假性性早熟，女性假兩性畸形單純男性化型正常同上11β-羥化酶高血壓同上17-羥化酶高血壓男性假兩性畸形，女性性幼稚3β-羥類固醇脫氫酶失鹽男性、女性假兩性畸形類脂性腎上腺皮質(zhì)增生失鹽男性假兩性畸形，女性性幼稚18-羥化酶失鹽男、女性發(fā)育正常先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥的臨床分型單純男性化型：臨床無失鹽癥狀，主要表現(xiàn)為雄激素增高的癥狀和體征

男孩：假性性早熟。1～2歲后出現(xiàn)外生殖器明顯增大，陰囊增大，睪丸

不增大，骨齡超前，皮膚黏膜色素沉著

女孩：假兩性畸形。出生時即呈現(xiàn)程度不同的男性化體征，如陰蒂肥大，

或有不同程度的陰唇融合失鹽型：男性化表現(xiàn)；生后不久即可有拒食、嘔吐、腹瀉、體重不增或下降、脫水、低血鈉、高血鉀、代謝性酸中毒等非典型型：臨床表現(xiàn)各異，發(fā)病年齡不一。以性早熟多見21羥化酶缺乏癥最常見三、臨床表現(xiàn)男孩假性性早熟女孩假兩性畸形四、實驗室檢查1.尿17-羥類固醇（17-OHCS）、17-酮類固醇（17-KS）和孕三醇

：CAH患兒17-KS明顯升高2.血17-OHP、PRA、Aldo、DHEA、DOC及T：血17-OHP、孕酮、DHEA及T均可增高，其中17-OHP增高尤為明顯，是21-OHD較可靠的診斷依據(jù)3.血電解質(zhì)：失鹽型可有低血鈉、高鉀血癥4.血皮質(zhì)醇、ACTH：皮質(zhì)醇水平低于正常，ACTH不同程度升高5.骨齡測定：骨齡常常超過實際年齡6.CT或MRI檢查：可發(fā)現(xiàn)雙側(cè)腎上腺增大7.基因診斷五、鑒別診斷失鹽型需與先天性肥厚性幽門狹窄或腸炎相鑒別

先天性肥厚性幽門狹窄癥表現(xiàn)為：特征性的噴射性嘔吐，鋇劑造影可發(fā)現(xiàn)狹窄的幽門

無皮膚色素沉著，外生殖器正常單純男性化型應(yīng)與真性性早熟、男性化腎上腺腫瘤相鑒別

單純男性化型睪丸容積與實際年齡相稱，17-酮明顯升高；而真性性早熟睪丸明顯增大，17-酮增高，但不超過成人期水平

男性化腎上腺腫瘤和單純男性化型均有男性化表現(xiàn)，尿17-酮均升高，需進(jìn)行地塞米松抑制試驗，男性化腎上腺腫瘤不被抑制，而單純男性化型則顯示較小劑量地塞米松即可顯著抑制六、治療針對失鹽型：及時糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂

給予氫化可的松或氟氫可的松治療長期治療

糖皮質(zhì)激素：診斷確立后應(yīng)盡早給予治療

一般給予醋酸氫化可的松，每日10～20mg/m2，分2～3次口服。

根據(jù)血壓、身高增長速率、An、DHEA、DHEAS、T以及骨成熟度等指標(biāo)調(diào)整劑量

鹽皮質(zhì)激素：可口服氟氫可的松0.05～0.1mg/d

癥狀改善后逐漸減量、停藥手術(shù)治療女性假兩性畸形患兒宜在6個月至1歲行陰蒂部分切除術(shù)或矯形術(shù)七、預(yù)防新生兒篩查生后2～5天的嬰兒采集足跟血滴于特制濾紙片上檢測17-OHP濃度產(chǎn)前診斷:

21-OHD：孕9～11周取絨毛膜活檢進(jìn)行胎兒細(xì)胞DNA分析孕16～20周取羊水檢測孕三醇、17-OHP等

11β-OHD：檢測羊水DOC或取絨毛膜做相關(guān)基因分析進(jìn)行診斷

兒童糖尿病第七節(jié)

（一）定義

糖尿?。╠iabetesmellitus，DM）是由于胰島素分泌絕對缺乏或相對不足所造成的糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂癥（二）分類1型糖尿?。阂蛞葝uβ細(xì)胞破壞、胰島素分泌絕對不足所致，必須使用胰島素治療，又稱胰島素依賴型糖尿?。↖DDM），95%兒童期糖尿病屬此類型2型糖尿?。河捎谝葝uβ細(xì)胞分泌胰島素不足或靶細(xì)胞對胰島素不敏感（胰島素抵抗）所致，也稱非胰島素依賴性糖尿?。∟IDDM）青年成熟期發(fā)病型糖尿?。∕ODY）：罕見的遺傳性β細(xì)胞功能缺陷癥新生兒糖尿?。海╪eonataldiabetesmellitus，NDM）一、概述二、發(fā)病機(jī)制遺傳環(huán)境胰島素缺乏1型糖尿病自身免疫性抗體產(chǎn)生

?細(xì)胞破壞在遺傳易感基因的基礎(chǔ)上，由外界環(huán)境因素的作用引起的自身免疫反應(yīng)導(dǎo)致了胰島β細(xì)胞的損傷和破壞當(dāng)90%以上的β細(xì)胞被破壞后，其殘存的胰島素分泌功能即不足以維持機(jī)體的生理需要，臨床出現(xiàn)癥狀糖尿病發(fā)病機(jī)制模式圖起病較急驟，多有感染或飲食不當(dāng)?shù)日T因“三多一少”：多尿、多飲、多食、體重下降約40%患兒以急性酮癥酸中毒為首發(fā)癥狀，表現(xiàn)為：惡心、嘔吐、腹痛、關(guān)節(jié)疼痛、呼吸深長、呼氣中帶有酮味，精神萎靡、嗜睡，昏迷晚期可出現(xiàn)蛋白尿、高血壓等糖尿病腎病表現(xiàn)，可出現(xiàn)白內(nèi)障、視力障礙、視網(wǎng)膜病變

三、臨床表現(xiàn)空腹血糖（mmol/L）OGTT2h

血糖（mmol/L）隨機(jī)血糖（mmol/L）正常糖尿病≥7.0≥11.1≥11.1IFG5.6~6.9IGT7.8~11.0糖尿病的血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)兒童糖尿病的自然病程急性代謝紊亂期從出現(xiàn)癥狀到臨床確診，時間多在1個月以內(nèi)約20%表現(xiàn)為DKA；20%~40%為糖尿病酮癥，無酸中毒；其余僅為高血糖、糖尿和酮尿暫時緩解期約75%的患兒經(jīng)胰島素治療后，臨床癥狀消失、血糖下降、尿糖減少或轉(zhuǎn)陰，即進(jìn)入緩解期，也稱“蜜月期”。此時胰島β細(xì)胞恢復(fù)分泌少量胰島素，對外源性胰島素需要量減至0.5U/（kg·d）以下，少數(shù)患兒甚至可以完全不用胰島素。暫時緩解期一般持續(xù)數(shù)周，最長可達(dá)半年以上。此期應(yīng)定期監(jiān)測血糖、尿糖水平強(qiáng)化期經(jīng)過緩解期后，患兒出現(xiàn)血糖增高和尿糖不易控制的現(xiàn)象，胰島素用量逐漸或突然增多，稱為強(qiáng)化期。在青春發(fā)育期，由于性激素增多等變化，增強(qiáng)了對胰島素的拮抗，因此該期病情不甚穩(wěn)定，胰島素用量較大永久糖尿病期青春期后，病情逐漸穩(wěn)定，胰島素用量比較恒定，稱為永久糖尿病

四、實驗室檢查

血糖：符合下列任一標(biāo)準(zhǔn)即可診斷為糖尿?。?）有典型糖尿病癥狀并且餐后任意時刻血糖水平≥11.1mmol/L。2）空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/L。3）2小時口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）血糖水平≥11.1mmol/L。IFG：FPG為5.6~6.9mmol/L；IGT：OGTT2小時血糖7.8~11.0mmol/L——“糖尿病前期”血脂：血清膽固醇、甘油三酯和游離脂肪酸明顯增加血氣分析：酮癥酸中毒在1型糖尿病患兒中發(fā)生率極高，當(dāng)血氣分析顯示患兒血pH<7.30，HCO3-<15mmol/L時，即有代謝性酸中毒存在糖化血紅蛋白（HbA1c）：HbA1c可作為患兒在以往2~3個月期間血糖是否得到滿意控制的指標(biāo)OGTT試驗本試驗用于空腹血糖正?；蛘８呦?，餐后血糖高于正常而尿糖偶爾陽性的患兒五、診斷和鑒別診斷（一）診斷:典型病例診斷并不困難。出現(xiàn)下列情況的患兒均應(yīng)考慮糖尿病的可能性，避免誤診有口渴、消瘦、遺尿癥狀的患兒；有糖尿病家族史者；

有不明原因脫水、酸中毒的患兒。（二）鑒別診斷:1.其他還原糖尿癥尿液中果糖和戊糖等其他還原糖均可使班氏試液呈色2.非糖尿病性葡萄糖尿一些先天性代謝病，如Fanconi綜合征等患兒均可發(fā)生糖尿3.嬰兒暫時性糖尿4.其他發(fā)生酸中毒、昏迷的疾病5.應(yīng)激性高血糖癥有典型三多一少癥狀無典型癥狀空腹血糖5.6~6.9mmol/L確診糖尿病OGTT2h血糖7.8~11.1mmol/L隨機(jī)血糖7.8~11.1mmol/L空腹血糖≥7.0mmol/L或隨機(jī)血糖≥11.1mmol/LOGTT2h血糖≥11.1mmol/L空腹血糖≥7.0mmol/L或隨機(jī)血糖≥11.1mmol/LOGTT試驗第二天復(fù)測結(jié)果同上IFG空腹血糖受損IGT糖耐量受損OGTT2h血糖<7.8mmol/L兒童1型糖尿病的診斷流程圖（一）糖尿病酮癥酸中毒的治療1.液體治療：針對脫水、酸中毒和電解質(zhì)紊亂

快速補(bǔ)液階段

傳統(tǒng)補(bǔ)液療48h均衡補(bǔ)液法：即48小時均衡補(bǔ)入累積損失量及維持液，總液體張力約1/2~2/3張鉀的補(bǔ)充：患兒開始排尿后即應(yīng)在輸入液體中加入氯化鉀溶液，并應(yīng)監(jiān)測心電圖或血鉀濃度糾正酸中毒：為避免發(fā)生腦細(xì)胞酸中毒和高鈉血癥，對DKA不宜常規(guī)使用碳酸氫鈉溶液2.胰島素治療：

胰島素靜滴速度0.05~0.1U/kg·h，血糖下降速度2~5mmol/L，每小時復(fù)查血糖小劑量胰島素靜注應(yīng)持續(xù)至酮癥酸中毒糾正（pH>7.3，血糖<12mmol/L），維持血糖水平為8~12mmol/L血糖下降至<11mmol/L、酮體消失時，改為胰島素皮下注射，每次0.25~0.5U/kg，每4~6小時一次

六、治療（二）長期治療措施胰島素治療飲食管理運動治療宣教和管理血糖監(jiān)測預(yù)防并發(fā)癥

六、治療健康教育兒童1型糖尿病的綜合管理飲食管理體育鍛煉血糖監(jiān)測藥物治療兒童1型糖尿病綜合管理胰島素治療方案持續(xù)皮下胰島素輸注基礎(chǔ)餐時大劑量方案每日3次注射方案每日2次注射方案

六、治療胰島素的劑量新診斷及