第七章

脊柱關(guān)節(jié)炎概述脊柱關(guān)節(jié)炎（spondyloarthritis，SpA）過去曾稱血清陰性脊柱關(guān)節(jié)?。╯eronegativespondyloarthropathy），是一類以累及脊柱、關(guān)節(jié)韌帶和肌腱為主要表現(xiàn)的慢性炎癥性風(fēng)濕病的總稱。SpA分為6個類型：強直性脊柱炎（ankylosingspondylitis，AS）反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎（reactivearthritis，ReA）銀屑病關(guān)節(jié)炎（psoriaticarthritis，PsA）炎性腸病性關(guān)節(jié)炎（inflammatoryboweldiseasearthritis，IBDA）幼年脊柱關(guān)節(jié)炎（juvenile-onsetspondyloarthritis）未分化脊柱關(guān)節(jié)炎（undifferentiatedspondylarthritis，USpA）第一節(jié)強直性脊柱炎第二節(jié)脊柱關(guān)節(jié)炎重點難點熟悉了解掌握脊柱關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)、治療和診斷脊柱關(guān)節(jié)炎的輔助檢查脊柱關(guān)節(jié)炎的病因、發(fā)病機制（一）強直性脊柱炎的定義（二）強直性脊柱炎的流行病學(xué)（三）強直性脊柱炎的病因和發(fā)病機制（四）強直性脊柱炎的病理（五）強直性脊柱炎的臨床表現(xiàn)（六）強直性脊柱炎的輔助檢查（七）強直性脊柱炎的診斷和鑒別診斷（八）強直性脊柱炎的治療一、強直性脊柱炎強直性脊柱炎（ankylosingspondylitis，AS）是SpA常見的臨床類型，以中軸關(guān)節(jié)受累為主，可伴發(fā)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，嚴(yán)重者可發(fā)生脊柱強直和畸形。（一）強直性脊柱炎的定義AS與HLA-B27高度相關(guān)：AS患者HLA-B27陽性率約為90%，而亞洲普通人群HLA-B27陽性率僅4％～8％左右。家族聚集患病現(xiàn)象較常見。（二）強直性脊柱炎的流行病學(xué)（三）強直性脊柱炎的病因和發(fā)病機制1.遺傳MHC區(qū)易感基因：HLA-B27等非MHC區(qū)易感基因：48個基因2.環(huán)境感染：泌尿生殖道、腸道感染等（四）強直性脊柱炎的病理1.附著點炎為本病基本病變，是指肌腱、韌帶和關(guān)節(jié)囊等附著于骨關(guān)節(jié)部位的非特異性炎癥、纖維化以至骨化。2.骶髂關(guān)節(jié)炎本病最早累及的部位，病理表現(xiàn)為滑膜炎，軟骨變性、破壞，軟骨下骨板破壞以及炎癥細(xì)胞浸潤等。3.葡萄膜炎和虹膜炎4.主動脈根炎和心肌及傳導(dǎo)系統(tǒng)病變：較少見（五）強直性脊柱炎的臨床表現(xiàn)癥狀關(guān)節(jié)表現(xiàn)：炎性腰背痛附著點炎外周關(guān)節(jié)炎多器官、多組織受累，常見的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)：葡萄膜炎或虹膜炎心臟瓣膜病、心傳導(dǎo)系統(tǒng)異常腎功能異常體征骶髂關(guān)節(jié)壓痛脊柱前屈、后伸、側(cè)彎和轉(zhuǎn)動受限胸廓活動度減低枕墻距＞0（六）強直性脊柱炎的輔助檢查1.實驗室檢查

HLA-B27陽性、RF陰性，活動期血沉和C反應(yīng)蛋白升高2.影像學(xué)檢查

X線檢查：骨盆正位像，觀察骶髂關(guān)節(jié)的病變。全脊柱X線：腰椎最早受累，觀察有無韌帶鈣化、脊柱有無“竹節(jié)樣”變、椎體方形變以及椎小關(guān)節(jié)和脊柱生理曲度改變等。骶髂關(guān)節(jié)病變根據(jù)X線影像學(xué)表現(xiàn)分為5級：0級：正常；1級：疑似改變；2級：輕微異常–局部小區(qū)域出現(xiàn)侵蝕或硬化，關(guān)節(jié)間隙寬度無改變；3級：明顯異常–中度或晚期骶髂關(guān)節(jié)炎，伴有侵蝕、硬化征象、增寬、狹窄或部分關(guān)節(jié)強直；4級：嚴(yán)重異常–完全性關(guān)節(jié)強直。影像學(xué)骶髂關(guān)節(jié)炎證據(jù)為陽性是指：雙側(cè)分級至少為2級，或者單側(cè)分級至少為3級。MRI檢查：骶髂關(guān)節(jié)和脊柱的MRI有利于早期診斷（七）強直性脊柱炎的診斷和鑒別診斷診斷常用1984年修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床標(biāo)準(zhǔn)：腰痛、晨僵3個月以上，活動改善，休息無改善；腰椎額狀面和矢狀面活動受限；胸廓活動度低于相應(yīng)年齡、性別的正常人。（2）放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)（骶髂關(guān)節(jié)炎分級同紐約標(biāo)準(zhǔn)）：雙側(cè)≥Ⅱ級或單側(cè)Ⅲ～Ⅳ級骶髂關(guān)節(jié)炎。（3）診斷：①肯定AS：符合放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)和1項（及以上）臨床標(biāo)準(zhǔn)者；②可能AS：符合3項臨床標(biāo)準(zhǔn)，或符合放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)而不伴任何臨床標(biāo)準(zhǔn)者。鑒別診斷外傷骨折骨質(zhì)疏松椎間盤病或腰肌勞損類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎（八）強直性脊柱炎的治療治療目標(biāo)：達到臨床緩解或低活動狀態(tài)治療原則：多學(xué)科聯(lián)合治療緩解臨床癥狀，提高生活質(zhì)量兼顧藥物和非藥物治療（八）強直性脊柱炎的治療

一般治療：患教活動物理治療：鍛煉和運動避免過度負(fù)重和劇烈運動（八）強直性脊柱炎的治療

一線建議用藥非甾體抗炎藥（NSAIDs）抗TNF拮抗劑其他治療：控制疾病抗風(fēng)濕藥（DMARDs）：出現(xiàn)外周關(guān)節(jié)炎受累時使用糖皮質(zhì)激素：對葡萄膜炎和肌肉關(guān)節(jié)炎癥可考慮局部用藥外科手術(shù)：全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、脊柱矯形術(shù)（一）脊柱關(guān)節(jié)炎的分類和診斷（二）脊柱關(guān)節(jié)炎的治療二、脊柱關(guān)節(jié)炎（一）脊柱關(guān)節(jié)炎的分類和診斷——中軸型SpAASAS分類標(biāo)準(zhǔn)符合以下條件可診斷為中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎：對于腰背痛至少持續(xù)3個月，發(fā)病年齡小于45歲的患者，加上以下任何一條影像學(xué)骶髂關(guān)節(jié)炎+至少有1項SpA的臨床特征HLA-B27陽性+至少有2項其他的SpA臨床特征或者（一）脊柱關(guān)節(jié)炎的分類和診斷——中軸型SpASpA臨床特征包括：①炎性腰背痛②關(guān)節(jié)炎③附著點炎

④前葡萄膜炎⑤指（趾）炎⑥銀屑?、呖肆_恩病或潰瘍性結(jié)腸炎⑧對NSAIDs藥物反應(yīng)良好⑨有SpA家族史⑩HLA-B27陽性?C反應(yīng)蛋白升高影像學(xué)提示骶髂關(guān)節(jié)炎包括：①X線可見的骶髂關(guān)節(jié)炎，符合1984年修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn)雙側(cè)2～4級病變，單側(cè)3～4級病變；②MRI提示的活動性（急性）骶髂關(guān)節(jié)炎，即明確的骨髓水腫及骨炎。下述5項中滿足4項者即可診斷為炎性腰背痛：①腰背痛發(fā)生于40歲以前；②隱匿性發(fā)作；③運動后可改善；④休息后無緩解；⑤夜間痛，起床后可緩解。（一）脊柱關(guān)節(jié)炎的分類和診斷——外周型SpAASAS分類標(biāo)準(zhǔn)符合以下條件可診斷為外周型脊柱關(guān)節(jié)炎：對于目前無炎性背痛，僅存在外周癥狀的患者，出現(xiàn)有關(guān)節(jié)炎、肌腱端炎或指（趾）炎中任一項時，加上如下其中一種情況加上以下任一項SpA臨床特征：①葡萄膜炎；②銀屑?。虎劭肆_恩病/潰瘍性結(jié)腸炎；④前驅(qū)感染；⑤HLA-B27陽性；⑥影像學(xué)提示骶髂關(guān)節(jié)炎。加上以下至少2項其他SpA臨床特征：①關(guān)節(jié)炎；②肌腱端炎；③指（趾）炎；④炎性背痛既往史；⑤SpA家族史?；蛘撸ǘ┘怪P(guān)節(jié)炎的治療2017年ASAS更新的SpA專家治療指南中，5條首要原則是：評估疾病活動度；治療目標(biāo)必須基于患者和風(fēng)濕病專家的共同決策；多學(xué)科協(xié)作制定治療方案；通過控制癥狀和體征、阻斷結(jié)構(gòu)損傷、保留正常功能、避免藥物毒性以及使并發(fā)癥最小化以達到最佳生存質(zhì)量；消除炎癥。（二）脊柱關(guān)節(jié)炎的治療2017年ASAS更新的11條達標(biāo)治療的推薦內(nèi)容包括：1.目標(biāo)包括應(yīng)該是肌肉骨骼和關(guān)節(jié)外表現(xiàn)的臨床緩解/不活動的疾病狀態(tài)；2.治療措施該基于疾病當(dāng)前的臨床表現(xiàn)而個體化；確定達到目標(biāo)所需時間時應(yīng)該考慮到治療方式對目標(biāo)的影響；3.疾病的臨床緩解/不活動定義為不存在與疾病活動顯著相關(guān)的臨床和實驗室檢查證據(jù)；4.低/極小的疾病活動可以作為替代治療目標(biāo)；5.疾病活動度評估應(yīng)該基于臨床癥狀和體征以及急性期反應(yīng)物（二）脊柱關(guān)節(jié)炎的治療2017年ASAS更新的11條達標(biāo)治療的推薦內(nèi)容包括：6.臨床中應(yīng)該做到通過對肌肉骨骼的疾病活動度評估以及皮膚和/或其他相關(guān)的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)的評估來確定治療目標(biāo)并且指導(dǎo)治療決策；7.中軸型SpA優(yōu)選A