2025年衛(wèi)生高級(jí)職稱面審答辯(腎內(nèi)科)歷年參考題庫(kù)含答案詳解一、病史采集與病例分析【病例摘要】患者，男，58歲，因“雙下肢水腫2個(gè)月，血肌酐升高1周”入院。既往高血壓15年，最高180/110mmHg，未規(guī)律服藥；2型糖尿病8年，HbA1c8.2%。查體：BP162/98mmHg，貧血貌，雙肺呼吸音清，心界向左擴(kuò)大，肝肋下2cm，雙踝凹陷性水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb86g/L，Scr486μmol/L，eGFR11mL·min?1·1.73m?2，Alb26g/L，Upro5.8g/24h，尿沉渣紅細(xì)胞1520/HP，可見紅細(xì)胞管型；免疫學(xué)：ANA1:320（顆粒型），抗dsDNA（），補(bǔ)體C30.42g/L（↓），C4正常；腎超聲：左腎96mm×46mm，右腎98mm×44mm，皮質(zhì)回聲增強(qiáng)，皮髓分界模糊。1.根據(jù)以上資料，最可能的臨床診斷是什么？請(qǐng)列出診斷依據(jù)。答案：慢性腎臟?。–KD）5期，原發(fā)病考慮“高血壓腎硬化合并狼瘡性腎炎（III±V型）”。依據(jù)：①長(zhǎng)程高血壓+糖尿病，超聲雙腎縮小，皮質(zhì)變薄，提示慢性化；②尿蛋白>3.5g/24h，血尿、紅細(xì)胞管型，補(bǔ)體下降，ANA陽性，符合活動(dòng)性狼瘡性腎炎表現(xiàn)；③eGFR<15mL·min?1·1.73m?2，已達(dá)尿毒癥期。2.為明確狼瘡活動(dòng)度，下一步最重要的檢查項(xiàng)目是哪三項(xiàng)？答案：①腎穿刺活檢（光鏡+免疫熒光+電鏡）；②血清抗C1q抗體；③抗核小體抗體（Antinucleosome）。3.若病理回報(bào)“彌漫性系膜增生伴基底膜增厚，免疫熒光IgG、IgA、C3系膜區(qū)顆粒樣沉積，電鏡見系膜區(qū)電子致密物”，應(yīng)如何修正診斷？答案：修正為“高血壓腎硬化合并IgA腎?。↙ee氏III級(jí)）”，不支持狼瘡性腎炎。4.患者目前是否需要緊急透析？請(qǐng)列出KDIGO2012的緊急透析指征并判斷。答案：具備下列任意一條即需緊急透析：①難以糾正的酸中毒（pH<7.1）；②利尿劑抵抗的容量負(fù)荷過重（肺水腫）；③尿毒癥腦病或心包炎；④血鉀>6.5mmol/L伴ECG改變。本例無上述表現(xiàn)，可暫以內(nèi)科保守治療，但需進(jìn)入透析計(jì)劃。5.若患者拒絕透析，擬予激素+免疫抑制劑治療IgA腎病，請(qǐng)寫出具體方案并說明循證依據(jù)。答案：甲基潑尼松龍0.5g/d靜脈沖擊3天后，口服潑尼松0.6mg/kg·d（最大40mg/d），每2周減5mg，總療程6個(gè)月；聯(lián)合霉酚酸酯（MMF）1.5g/d×6個(gè)月。依據(jù)：TESTING研究亞組分析，eGFR<30mL·min?1·1.73m?2患者，激素+MMF可延緩年eGFR下降2.3mL·min?1。二、血液凈化技術(shù)6.患者進(jìn)入維持性血液透析，首次透析出現(xiàn)頭痛、惡心、血壓160/90mmHg，考慮何種并發(fā)癥？寫出發(fā)生機(jī)制與處理。答案：失衡綜合征。機(jī)制：尿素快速清除→血腦屏障滲透梯度→腦水腫。處理：①立即減慢血流速（200→150mL/min）與透析液流速（500→300mL/min）；②靜注20%甘露醇125mL；③序貫透析（先高鈉145mmol/L→后正常鈉）；④下次透析時(shí)間縮短至2h，尿素下降率控制<30%。7.長(zhǎng)期血透患者，透析間期體重增加<2kg仍反復(fù)透析中低血壓，需評(píng)估哪三項(xiàng)透析參數(shù)？答案：①超濾率（UFR）是否>10mL·kg?1·h?1；②透析液溫度是否<36℃；③鈉梯度（血鈉透析液鈉）是否>5mmol/L。8.患者轉(zhuǎn)腹透，CAPD方案：1.5%2L×4次/d，夜間留腹8h，PET試驗(yàn)顯示4hD/Pcr0.82，屬于何種腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)類型？如何調(diào)整處方？答案：高平均轉(zhuǎn)運(yùn)。調(diào)整：①縮短留腹時(shí)間至6h；②夜間改用2.5%葡萄糖1.5L，減少水重吸收；③目標(biāo)每日超濾>750mL。9.腹透2個(gè)月后出現(xiàn)透出液白細(xì)胞800/μL，中性粒細(xì)胞85%，培養(yǎng)陰性，經(jīng)驗(yàn)性抗生素方案？答案：頭孢唑啉1gIP留腹×5d，同時(shí)萬古霉素2gIP每5d一次（因MRSA高發(fā)區(qū)），覆蓋革蘭陽性；若48h無緩解，加用頭孢他啶1gIP覆蓋革蘭陰性。10.患者擬行腎移植，術(shù)前PRA42%（Ⅰ類26%，Ⅱ類16%），DSAMFI12000（抗DRB111），請(qǐng)寫出脫敏方案并評(píng)估成功標(biāo)準(zhǔn)。答案：方案：①IVIG2g/kg×2劑（第0、14d）；②利妥昔單抗375mg/m2×1劑；③血漿置換隔日1次×5次，末次置換后予硼替佐米1.3mg/m2（第1、4、8、11d）。成功標(biāo)準(zhǔn)：移植前DSAMFI<2000，流式交叉配型陰性（CDCXM陰性）。三、水電解質(zhì)與酸堿平衡11.患者Scr800μmol/L，pH7.12，HCO??8mmol/L，K?6.8mmol/L，ECG示正弦波，給予10%葡萄糖酸鈣10mL靜推后，下一步最關(guān)鍵措施？答案：立即啟動(dòng)血液透析，同時(shí)靜注碳酸氫鈉50mmol（約5%NaHCO?125mL）糾正酸中毒，因高鉀合并嚴(yán)重酸中毒時(shí)，單純降鉀藥物無法快速逆轉(zhuǎn)膜電位異常。12.透析后患者低鈉血癥（Na?118mmol/L），無癥狀，尿鈉45mmol/L，尿滲透壓380mOsm/kg，如何制定糾正速度？答案：考慮容量過多型低鈉，限制水?dāng)z入<800mL/d，使用托伐普坦7.5mg/d，目標(biāo)每日血鈉上升≤6mmol，避免滲透性脫髓鞘。13.患者糾正酸中毒過程中出現(xiàn)手足搐搦，血?dú)鈖H7.48，離子鈣0.92mmol/L，其機(jī)制？答案：快速堿化使血漿蛋白結(jié)合鈣增加，離子鈣下降；同時(shí)氫離子與鈣競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合白蛋白，pH升高后鈣與白蛋白親和力增強(qiáng)，導(dǎo)致低離子鈣。14.計(jì)算題：患者體重60kg，HCO??12mmol/L，目標(biāo)HCO??22mmol/L，需補(bǔ)充多少5%NaHCO?（mL）？答案：HCO??缺失量=（2212）×0.4×60=240mmol；5%NaHCO?1mL含0.6mmol，需240/0.6=400mL；首劑給1/2量200mL，余量6h內(nèi)勻速。15.患者反復(fù)透析后低鉀（K?2.8mmol/L），伴頻發(fā)室早，口服補(bǔ)鉀無效，考慮哪兩種藥物可加重低鉀并需停用？答案：沙丁胺醇霧化（β2激動(dòng)劑促鉀內(nèi)移）與胰島素葡萄糖液（胰島素促Na?K?ATP酶）。四、繼發(fā)性甲旁亢與腎性骨病16.患者PTH1800pg/mL，血鈣2.8mmol/L，磷2.4mmol/L，ALP320U/L，擬予西那卡塞，其起始劑量與監(jiān)測(cè)指標(biāo)？答案：起始30mg口服qd，餐中服；每2周復(fù)查血鈣，目標(biāo)血鈣2.12.4mmol/L；若鈣<2.1mmol/L，減至30mg隔日；若4周后PTH下降<30%，加量至60mg/d。17.患者已用西那卡塞60mg/d，PTH降至450pg/mL，但出現(xiàn)低鈣抽搐，如何處理？答案：暫停西那卡塞，靜注葡萄糖酸鈣1g，口服鈣爾奇D1.5g/d+骨化三醇0.5μg/d；待血鈣≥2.0mmol/L后，西那卡塞減量至30mg/d并聯(lián)合低劑量骨化三醇。18.腎移植后3個(gè)月，血鈣3.2mmol/L，PTH45pg/mL，考慮何種骨?。啃枧懦捻?xiàng)惡性原因？答案：三發(fā)性甲旁亢已受抑制，出現(xiàn)“高鈣低PTH”提示可能移植后甲狀旁腺腺瘤持續(xù)分泌或惡性腫瘤高鈣血癥，需排除移植后淋巴瘤（PTLD）。19.患者長(zhǎng)期血透，iPTH1200pg/mL，超聲示甲狀旁腺最大體積1.2cm3，擬行PTX，術(shù)前需做哪種定位檢查？答案：???TcMIBI雙時(shí)相顯像+頸部超聲，靈敏度>90%，可發(fā)現(xiàn)異位腺位于縱隔。20.PTX術(shù)后24h，患者出現(xiàn)喉喘鳴，血鈣1.7mmol/L，如何處理？答案：立即靜注10%葡萄糖酸鈣10mL+靜滴鈣維持（0.51mg/kg·h），同時(shí)靜注骨化三醇2μg+口服鈣劑3g/d；監(jiān)測(cè)q2h血鈣，目標(biāo)維持≥2.0mmol/L。五、糖尿病腎病與新型藥物21.患者eGFR25mL·min?1·1.73m?2，UACR1200mg/g，已用最大劑量ARB，HbA1c7.8%，可加用哪種SGLT2抑制劑？劑量如何調(diào)整？答案：達(dá)格列凈10mgqd，無需調(diào)整劑量；因eGFR<30仍可獲益于DAPACKD研究，降低終末期腎衰風(fēng)險(xiǎn)39%。22.患者加用SGLT2抑制劑后出現(xiàn)生殖道真菌感染，如何調(diào)整？答案：暫停藥物，口服氟康唑150mg單次，局部克霉唑栓；感染控制后，可重新啟用達(dá)格列凈5mgqd并加強(qiáng)會(huì)陰清潔。23.患者合并心衰（NYHAIII），已用ARNI，Scr220μmol/L，eGFR28，可否加用非奈利酮？寫出靶劑量與監(jiān)測(cè)。答案：可；非奈利酮起始10mg隔日，4周后若血鉀≤5.0mmol/L，加至20mgqd；監(jiān)測(cè)：第1、4、12周查血鉀、Scr，若血鉀>5.5mmol/L停藥。24.患者腎穿刺證實(shí)結(jié)節(jié)性糖尿病腎小球硬化（KW結(jié)節(jié)），免疫熒光IgG線樣沉積，電鏡見GBM均質(zhì)增厚，無系膜增生，是否需激素？答案：無需；經(jīng)典糖尿病腎病屬非免疫介導(dǎo)，激素?zé)o效，除非合并疊加性病變（如急性腎小管間質(zhì)炎）。25.患者腎移植后糖尿病（NODAT），空腹血糖8.5mmol/L，首選哪種口服降糖藥？答案：西格列汀100mgqd，經(jīng)腎排泄<20%，eGFR>30無需減量，且不與鈣調(diào)磷酸酶抑制劑相互作用。六、高血壓與腎動(dòng)脈狹窄26.患者55歲，突發(fā)難控高血壓（180/110mmHg），服用4種降壓藥無效，Scr160μmol/L，雙腎大小正常，聽診左上腹收縮期雜音，下一步檢查？答案：CTA腎動(dòng)脈成像，若eGFR<30改用MRA非對(duì)比（Timeofflight）。27.CTA示左腎動(dòng)脈近段90%狹窄，右腎動(dòng)脈50%，腎靜脈腎素比（RVRR）左:右=3.8:1，是否需支架？寫出循證試驗(yàn)。答案：ASTRAL試驗(yàn)顯示支架+藥物vs單純藥物，對(duì)Scr>150μmol/L患者無額外獲益；本例RVRR>2.0且難控高血壓，可考慮支架，但需告知證據(jù)等級(jí)B。28.支架術(shù)后6個(gè)月，患者再發(fā)高血壓，Scr升至200μmol/L，超聲示左腎動(dòng)脈PSV280cm/s，RAR4.5，如何處理？答案：考慮再狹窄，可行DSA+球囊擴(kuò)張，若彈性回縮>30%，置入藥物涂層球囊。29.患者合并醛固酮瘤，ARR>1000，鹽水輸注后醛固酮>15ng/dL，腎上腺CT示左腺瘤1.8cm，如何確診？答案：腎上腺靜脈采血（AVS），醛固酮皮質(zhì)醇比>4:1為優(yōu)勢(shì)分泌，方可手術(shù)。30.術(shù)后第3天，血鉀2.9mmol/L，血壓100/60mmHg，如何補(bǔ)鉀？答案：口服氯化鉀緩釋片2gq6h，同時(shí)靜滴0.3%KCl20mmol于500mLNS，速度10mmol/h，監(jiān)測(cè)q2h血鉀，目標(biāo)≥3.5mmol/L。七、免疫性腎小球疾病31.患者抗GBM抗體陽性，Scr680μmol/L，肺泡出血，血漿置換方案？答案：每日置換量50mL/kg，使用新鮮冰凍血漿（FFP）作為置換液，連續(xù)14d或至抗體轉(zhuǎn)陰；聯(lián)合甲強(qiáng)龍1g×3d+環(huán)磷酰胺0.5g/m2×1次。32.患者ANCAMPO陽性，Scr320μmol/L，病理見寡免疫新月體，誘導(dǎo)緩解首選？答案：利妥昔單抗375mg/m2×4周，優(yōu)于CYC，根據(jù)RITUXVAS研究。33.患者膜性腎?。≒LA2R陽性），Scr120μmol/L，蛋白尿8g/d，拒激素，可用何藥？答案：環(huán)孢素A3.5mg/kg·d分2次，目標(biāo)谷濃度125175ng/mL，療程12個(gè)月；緩解率約70%。34.患者C3腎小球病，電鏡見致密沉積，補(bǔ)體H因子抗體陽性，如何治療？答案：抗C5單抗依庫(kù)珠單抗900mgiv每周×4次，后1200mg每2周，依據(jù)：阻斷終末補(bǔ)體可降蛋白尿50%。35.患者IgG4相關(guān)腎病，腎實(shí)質(zhì)腫塊，血清IgG44.8g/L，病理示席紋狀纖維化，首選治療？答案：潑尼松30mg/d，6周后每2周減5mg，維持5mg/d×6個(gè)月；若復(fù)發(fā)，加利妥昔單抗。八、急性腎損傷與重癥36.患者心臟術(shù)后6h尿量<0.3mL/kg·h，Scr較基線↑1.5倍，RIFLE分級(jí)？答案：損傷（Injury）期。37.患者膿毒癥AKI，需CRRT，流出液劑量應(yīng)設(shè)多少？答案：25mL/kg·h，依據(jù)ATN研究高劑量與20mL/kg·h無差異，但25mL/kg·h可補(bǔ)償停機(jī)時(shí)間。38.CRRT患者使用美羅培南，eGFR<10，藥物劑量？答案：0.5gq8h，CRRT可清除約40%，無需額外增加，但需監(jiān)測(cè)谷濃度28mg/L。39.患者擠壓綜合征，肌紅蛋白>25000μg/L，尿pH5.0，如何堿化？答案：靜滴5%NaHCO?250mL，維持尿pH>6.5，同時(shí)甘露醇0.5g/kgivgtt，目標(biāo)尿量>300mL/h。40.患者造影后AKI，Scr↑0.8mg/dL，預(yù)防再發(fā)，下次造影前如何水化？答案：等滲碳酸氫鈉（154mEq/L）3mL/kg·h×1h術(shù)前，術(shù)中1mL/kg·h，術(shù)后6h，優(yōu)于生理鹽水，降低風(fēng)險(xiǎn)約25%。九、遺傳與罕見病41.患者青少年，高血壓+低血鉀，基因測(cè)序示CYP11B1/CYP11B2嵌合基因，診斷？答案：糖皮質(zhì)激素可治性醛固酮增多癥（GRA），予地塞米松0.25mgqn。42.患者Fabry病，αGalA活性為0，eGFR60，已出現(xiàn)左室肥厚，首選酶替代？答案：阿加糖酶β1mg/kgiv每2周，依據(jù)：可延緩腎小球?yàn)V過下降率約50%。43.患者Alport綜合征，COL4A5錯(cuò)義突變，蛋白尿1.2g/d，可否用ACEI？答案：可，雷米普利5mgqd，可延緩ESRD1215年，依據(jù)ESCAPE研究。44.患者TINU綜合征，尿β2微球蛋白>10mg/L，眼壓26mmHg，眼部治療？答案：局部潑尼松龍滴眼1%q2h，聯(lián)合噻嗎洛爾