14C呼氣試驗(yàn)檢查知情同意書一、雙方基本信息（一）醫(yī)方1.身份：[醫(yī)療機(jī)構(gòu)全稱]，是一家具備合法醫(yī)療資質(zhì)的專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，擁有先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備和專業(yè)的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，致力于為患者提供優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)療服務(wù)。2.聯(lián)系方式：聯(lián)系電話：[電話號碼]；聯(lián)系地址：[醫(yī)療機(jī)構(gòu)具體地址]；電子郵箱：[郵箱地址]。（二）患方1.身份：患者姓名：[留白]；性別：[留白]；年齡：[留白]；身份證號：[留白]。2.聯(lián)系方式：聯(lián)系電話：[留白]；聯(lián)系地址：[留白]；電子郵箱：[留白]。二、活動目的背景及具體流程（一）目的背景幽門螺桿菌（Helicobacterpylori，Hp）是一種主要生存在人的胃部及十二指腸內(nèi)的革蘭氏陰性菌。大量研究表明，幽門螺桿菌與多種胃部疾病的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)，如慢性胃炎、消化性潰瘍、胃癌等。準(zhǔn)確檢測幽門螺桿菌感染情況對于胃部疾病的診斷、治療和預(yù)防具有重要意義。14C呼氣試驗(yàn)是一種非侵入性、無痛、快速且準(zhǔn)確的檢測幽門螺桿菌感染的方法。該方法基于幽門螺桿菌能夠產(chǎn)生尿素酶，尿素酶可將尿素分解為氨和二氧化碳。患者口服含有被14C標(biāo)記的尿素膠囊后，如果胃內(nèi)存在幽門螺桿菌，其產(chǎn)生的尿素酶會分解尿素，釋放出被14C標(biāo)記的二氧化碳，通過收集患者呼出的氣體，檢測其中14C標(biāo)記的二氧化碳含量，即可判斷患者是否感染幽門螺桿菌。（二）具體流程1.檢查前準(zhǔn)備患者需在檢查前禁食、禁水至少2小時，以保證胃內(nèi)處于相對排空狀態(tài)，避免食物對尿素膠囊的消化和吸收產(chǎn)生影響，從而確保檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性。向患者詳細(xì)詢問病史，包括近期是否服用過抗生素、鉍劑、質(zhì)子泵抑制劑等可能影響幽門螺桿菌活性的藥物。如果患者在近4周內(nèi)服用過上述藥物，建議停藥4周后再進(jìn)行檢查，因?yàn)檫@些藥物可能會抑制幽門螺桿菌的生長和尿素酶的活性，導(dǎo)致假陰性結(jié)果。向患者說明檢查的大致過程、注意事項(xiàng)和可能出現(xiàn)的不適，以減輕患者的緊張情緒，取得患者的配合。2.服用尿素膠囊患者需用適量溫水（約2030ml）口服一粒14C尿素膠囊，服用膠囊時應(yīng)注意不要咬碎，確保膠囊完整進(jìn)入胃內(nèi)。服用膠囊后，患者需安靜休息1530分鐘，期間避免劇烈運(yùn)動、吸煙、飲水和進(jìn)食，以保證尿素在胃內(nèi)充分與幽門螺桿菌接觸并被分解。3.呼氣收集待規(guī)定的時間到達(dá)后，患者需向集氣瓶或集氣卡中呼氣。呼氣時應(yīng)保持均勻、緩慢的呼吸，避免深吸氣或急促呼氣，以確保呼出的氣體能夠充分收集到集氣瓶或集氣卡中。一般要求患者呼氣時間持續(xù)23分鐘，直至集氣瓶或集氣卡達(dá)到規(guī)定的收集量。4.檢測分析將收集好的氣體樣本立即送往檢測室進(jìn)行檢測。檢測人員會使用專業(yè)的14C呼氣檢測儀對樣本中的14C標(biāo)記的二氧化碳含量進(jìn)行測量。檢測過程通常需要510分鐘，檢測完成后，儀器會自動給出檢測結(jié)果。檢測結(jié)果以DPM（每百萬分之一）值表示，一般來說，DPM值≥4時判定為陽性，提示患者胃內(nèi)存在幽門螺桿菌感染；DPM值＜4時判定為陰性，提示患者胃內(nèi)未檢測到幽門螺桿菌感染。5.結(jié)果告知檢測結(jié)束后，醫(yī)生會及時將檢測結(jié)果告知患者，并根據(jù)檢測結(jié)果為患者提供相應(yīng)的醫(yī)學(xué)建議。如果檢測結(jié)果為陽性，醫(yī)生會進(jìn)一步評估患者的病情，制定個性化的治療方案；如果檢測結(jié)果為陰性，醫(yī)生會告知患者目前胃內(nèi)未檢測到幽門螺桿菌感染，但同時也會提醒患者注意保持良好的飲食習(xí)慣和衛(wèi)生習(xí)慣，預(yù)防幽門螺桿菌感染。三、參與者風(fēng)險（附應(yīng)對措施）與客觀受益（一）參與者風(fēng)險及應(yīng)對措施1.輻射風(fēng)險風(fēng)險描述：14C是一種放射性核素，患者在服用14C尿素膠囊后會受到一定的輻射。但14C尿素膠囊的放射性劑量非常低，一次檢查所接受的輻射劑量約為0.71.5μSv，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于國際放射防護(hù)委員會規(guī)定的公眾年輻射劑量限值（1mSv），對人體的危害極小。應(yīng)對措施：在檢查前，醫(yī)生會向患者充分說明14C尿素膠囊的輻射劑量及安全性，消除患者的顧慮。對于孕婦、哺乳期婦女和兒童，一般不建議使用14C呼氣試驗(yàn)，可選擇13C呼氣試驗(yàn)等無輻射的檢測方法。2.過敏反應(yīng)風(fēng)險描述：極少數(shù)患者可能對尿素膠囊中的成分過敏，服用后可能出現(xiàn)皮疹、瘙癢、呼吸困難等過敏癥狀。應(yīng)對措施：在檢查前，醫(yī)生會詳細(xì)詢問患者的藥物過敏史，對于已知對尿素或膠囊其他成分過敏的患者，禁止使用該方法進(jìn)行檢測。如果患者在服用膠囊后出現(xiàn)過敏癥狀，應(yīng)立即停止檢查，并給予相應(yīng)的抗過敏治療，如使用抗組胺藥物、糖皮質(zhì)激素等。3.胃腸道不適風(fēng)險描述：部分患者在服用尿素膠囊后可能會出現(xiàn)輕微的胃腸道不適，如惡心、嘔吐、腹脹、腹痛等，這些癥狀通常是短暫的，一般在數(shù)小時內(nèi)自行緩解。應(yīng)對措施：在檢查前，醫(yī)生會告知患者可能出現(xiàn)的胃腸道不適癥狀，讓患者有心理準(zhǔn)備。如果患者出現(xiàn)胃腸道不適癥狀，可讓患者適當(dāng)休息，飲用少量溫水緩解癥狀。如果癥狀較為嚴(yán)重，可給予相應(yīng)的對癥治療，如使用止吐藥物、解痙藥物等。（二）客觀受益1.早期診斷：通過14C呼氣試驗(yàn)?zāi)軌蛟缙凇?zhǔn)確地檢測出幽門螺桿菌感染，有助于醫(yī)生及時發(fā)現(xiàn)患者的潛在健康問題，為疾病的早期診斷和治療提供依據(jù)。2.指導(dǎo)治療：對于檢測結(jié)果為陽性的患者，醫(yī)生可以根據(jù)檢測結(jié)果制定針對性的治療方案，進(jìn)行幽門螺桿菌的根除治療，從而有效緩解患者的癥狀，預(yù)防和治療相關(guān)胃部疾病。3.評估療效：在幽門螺桿菌根除治療后，患者可以再次進(jìn)行14C呼氣試驗(yàn)，以評估治療效果，判斷幽門螺桿菌是否被徹底根除。4.預(yù)防疾?。簩τ跈z測結(jié)果為陰性的患者，醫(yī)生可以給予相應(yīng)的健康指導(dǎo)，幫助患者保持良好的飲食習(xí)慣和衛(wèi)生習(xí)慣，預(yù)防幽門螺桿菌感染，降低胃部疾病的發(fā)生風(fēng)險。四、雙方權(quán)利義務(wù)（一）醫(yī)方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求患者如實(shí)提供病史、過敏史等相關(guān)信息，以便準(zhǔn)確評估患者的病情和制定合理的檢查方案。有權(quán)按照規(guī)定的操作流程和技術(shù)規(guī)范進(jìn)行14C呼氣試驗(yàn)檢查，確保檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性和可靠性。有權(quán)根據(jù)檢測結(jié)果為患者提供醫(yī)學(xué)建議和治療方案，但最終的治療決策需尊重患者的意愿。2.義務(wù)有義務(wù)向患者詳細(xì)說明14C呼氣試驗(yàn)的目的、方法、流程、注意事項(xiàng)、可能的風(fēng)險和受益等信息，確?；颊叱浞至私鈾z查的相關(guān)情況，并在患者簽署知情同意書后進(jìn)行檢查。有義務(wù)為患者提供優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)療服務(wù)，嚴(yán)格遵守醫(yī)療操作規(guī)程，保證檢查過程的安全和順利進(jìn)行。有義務(wù)對患者的個人信息和檢查結(jié)果進(jìn)行保密，維護(hù)患者的隱私權(quán)。有義務(wù)在檢查后及時將檢測結(jié)果告知患者，并根據(jù)患者的情況提供相應(yīng)的醫(yī)學(xué)咨詢和指導(dǎo)。（二）患方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解14C呼氣試驗(yàn)的詳細(xì)信息，包括目的、方法、流程、風(fēng)險和受益等，并在充分知情的基礎(chǔ)上自主決定是否接受檢查。有權(quán)要求醫(yī)方對檢查過程中的疑問進(jìn)行解答，確保自己對檢查有全面的了解。有權(quán)拒絕接受檢查，醫(yī)方不得強(qiáng)迫患者進(jìn)行檢查。有權(quán)獲得準(zhǔn)確的檢測結(jié)果和專業(yè)的醫(yī)學(xué)建議，并對治療方案有知情權(quán)和選擇權(quán)。2.義務(wù)有義務(wù)如實(shí)向醫(yī)方提供病史、過敏史等相關(guān)信息，不得隱瞞或虛報病情，以免影響檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性和治療方案的制定。有義務(wù)按照醫(yī)方的要求進(jìn)行檢查前準(zhǔn)備，如禁食、禁水、停藥等，并嚴(yán)格遵守檢查過程中的注意事項(xiàng)，確保檢查的順利進(jìn)行。有義務(wù)配合醫(yī)方的檢查和治療工作，按照醫(yī)生的建議進(jìn)行后續(xù)的治療和隨訪。五、簽字確認(rèn)條款本人（患者姓名）已