臨床思維與人際溝通知識(shí)考核試題與答案一、單項(xiàng)選擇題（每題1分，共30分。每題只有一個(gè)最佳答案，請(qǐng)將正確選項(xiàng)字母填入括號(hào)內(nèi)）1.患者王某，男，68歲，因“反復(fù)咳嗽伴低熱3周”就診。既往有吸煙史50年，每日20支。查體：右肺底叩診濁音，呼吸音減弱。最應(yīng)優(yōu)先考慮的臨床思維步驟是（）A.立即給予廣譜抗生素B.安排胸部CT增強(qiáng)掃描C.追問(wèn)痰液性狀及是否伴血絲D.直接轉(zhuǎn)診腫瘤中心答案：C解析：老年男性、長(zhǎng)期吸煙、局部體征提示肺實(shí)變或胸腔積液，應(yīng)首先補(bǔ)充病史與痰液性狀，判斷感染、腫瘤或結(jié)核可能性，再?zèng)Q定檢查策略。2.住院醫(yī)師夜間接到護(hù)士電話：“25床產(chǎn)后第1天，體溫38.4℃，宮底臍下二指，輕壓痛，惡露暗紅、量中等?！贝藭r(shí)最適宜的回應(yīng)是（）A.“先觀察，明早我去看。”B.“立即抽血培養(yǎng)+陰道分泌物培養(yǎng)，我5分鐘到?！盋.“給退熱栓，體溫正常就沒(méi)事?！盌.“請(qǐng)患者多喝水，物理降溫即可?！贝鸢福築解析：產(chǎn)后發(fā)熱需警惕子宮內(nèi)膜炎、敗血癥，應(yīng)第一時(shí)間評(píng)估感染源并留取病原學(xué)標(biāo)本，醫(yī)師需及時(shí)床旁查看。3.患者李某，女，34歲，因“體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)”焦慮明顯。超聲示TI-RADS4a。下列溝通用語(yǔ)最體現(xiàn)共同決策模式的是（）A.“4a類有5%—10%惡性可能，必須穿刺?！盉.“我建議穿刺，但是否接受由你權(quán)衡，我可以提供數(shù)據(jù)幫助你選擇。”C.“不穿刺后果自負(fù)?！盌.“穿刺很簡(jiǎn)單，不會(huì)疼，別擔(dān)心。”答案：B解析：共同決策需呈現(xiàn)證據(jù)、尊重患者價(jià)值觀，B選項(xiàng)提供數(shù)據(jù)并邀請(qǐng)患者參與，符合循證醫(yī)學(xué)與倫理要求。4.關(guān)于“錨定偏差”，下列哪一情境最易發(fā)生（）A.急診對(duì)胸痛患者常規(guī)排除主動(dòng)脈夾層B.初診將青年女性“呼吸困難”歸因于焦慮，忽視肺栓塞C.術(shù)后患者低氧，立即床旁超聲評(píng)估肺不張D.依據(jù)動(dòng)態(tài)血糖調(diào)整胰島素方案答案：B解析：錨定偏差指早期信息過(guò)度影響后續(xù)判斷，青年女性呼吸困難常被歸因于焦慮，易漏診肺栓塞。5.患者張某，男，55歲，因“黑便1天”入院。既往乙肝肝硬化。入院后第1天輸注紅細(xì)胞4U，Hb由72g/L升至74g/L。下列思維環(huán)節(jié)最主要缺失的是（）A.未評(píng)估輸血指征B.未立即行胃鏡檢查C.未計(jì)算Rockall評(píng)分D.未監(jiān)測(cè)出血是否持續(xù)答案：D解析：Hb未上升提示活動(dòng)性出血仍在，首要通過(guò)生命體征、尿量、血常規(guī)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)評(píng)估出血速度，而非單純重復(fù)輸血。6.患者因“突發(fā)右側(cè)肢體無(wú)力2小時(shí)”就診，NIHSS8分。家屬猶豫是否溶栓，最符合“EBM三部曲”的溝通是（）A.“溶栓是唯一辦法，別猶豫?！盉.“每100名類似患者約32名獲益，6名出現(xiàn)癥狀性出血，您看如何？”C.“醫(yī)生最清楚，聽(tīng)我的。”D.“錯(cuò)過(guò)時(shí)間窗就沒(méi)救了。”答案：B解析：循證溝通需量化獲益與風(fēng)險(xiǎn)，幫助家屬基于價(jià)值觀決策。7.患者對(duì)住院費(fèi)用產(chǎn)生質(zhì)疑，在護(hù)士站大聲投訴。下列回應(yīng)體現(xiàn)“情緒-澄清-解決”三步法的是（）A.“醫(yī)院收費(fèi)都是物價(jià)局定的，你吵也沒(méi)用?！盉.“我能理解您對(duì)費(fèi)用的擔(dān)心，咱們到旁邊房間逐項(xiàng)解釋，好嗎？”C.“再吵就叫保安?！盌.“別家醫(yī)院更貴。”答案：B解析：先承認(rèn)情緒，再邀請(qǐng)至私密空間澄清，符合投訴處理原則。8.住院患者夜間要求使用自備“進(jìn)口保健品”，醫(yī)師最合理的做法是（）A.直接拒絕并訓(xùn)斥B.記錄成分，評(píng)估相互作用，告知風(fēng)險(xiǎn)并簽字C.視而不見(jiàn)D.讓患者寫保證書，出事與醫(yī)院無(wú)關(guān)答案：B解析：醫(yī)師有審查義務(wù)，需評(píng)估安全性并履行告知，避免醫(yī)療糾紛。9.患者術(shù)后第2天突發(fā)胸悶、SpO?90%，心率120次/分。下列臨床思維最系統(tǒng)的是（）A.立即給予速尿40mg靜推B.按“肺栓塞、氣胸、心衰、肺不張”順序快速篩查C.先拍胸片再?zèng)Q定D.考慮疼痛所致，給予嗎啡答案：B解析：術(shù)后突發(fā)低氧需系統(tǒng)鑒別常見(jiàn)四大原因，再針對(duì)性檢查，避免誤診。10.患者對(duì)糖尿病飲食教育表示“聽(tīng)不懂”，護(hù)士最適宜的反饋是（）A.“我已經(jīng)講得很清楚了?！盉.“請(qǐng)告訴我哪部分最難理解，我換一種方式。”C.“您回家網(wǎng)上查吧?！盌.“讓家屬來(lái)聽(tīng)?！贝鸢福築解析：以患者為中心的溝通需評(píng)估理解障礙并調(diào)整教育策略。11.患者因“關(guān)節(jié)痛”就診，查體發(fā)現(xiàn)面部蝶形紅斑，尿蛋白+++。下列思維路徑最符合“假設(shè)-演繹”模型的是（）A.直接給予NSAIDs止痛B.先考慮SLE并驗(yàn)證免疫學(xué)指標(biāo)C.等待風(fēng)濕科會(huì)診再處理D.建議理療答案：B解析：根據(jù)典型表現(xiàn)形成SLE假設(shè)，再主動(dòng)尋找免疫學(xué)證據(jù)，屬假設(shè)-演繹。12.患者家屬要求“絕對(duì)保密”病情，而患者本人多次表示希望知道實(shí)情。醫(yī)師的倫理溝通策略應(yīng)為（）A.繼續(xù)隱瞞B.與家屬再次溝通，強(qiáng)調(diào)患者自主權(quán)，尋求共識(shí)C.直接告知患者D.讓護(hù)士長(zhǎng)勸家屬答案：B解析：需平衡家屬意愿與患者自主權(quán)，通過(guò)溝通尋求一致，避免沖突。13.患者因“頭痛”就診，描述“像刀割一樣，持續(xù)5秒，每天30次”。最應(yīng)優(yōu)先考慮的診斷是（）A.偏頭痛B.三叉神經(jīng)痛C.緊張型頭痛D.叢集性頭痛答案：B解析：秒級(jí)、電擊樣、頻發(fā)為典型三叉神經(jīng)痛特點(diǎn)。14.患者對(duì)口服抗凝藥“利伐沙班”價(jià)格擔(dān)憂，醫(yī)師最符合“藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)思維”的回應(yīng)是（）A.“便宜沒(méi)好貨?！盉.“與華法林相比，您無(wú)需頻繁抽血，綜合時(shí)間成本可能更低?！盋.“醫(yī)院藥房沒(méi)便宜的?！盌.“自己外面買仿制藥。”答案：B解析：從總成本角度比較，體現(xiàn)經(jīng)濟(jì)學(xué)思維。15.患者因“消瘦”就診，查隨機(jī)血糖14mmol/L，尿酮++。下列首要處理是（）A.立即靜滴胰島素B.追問(wèn)病史是否多飲多尿，評(píng)估是否為DKAC.開降糖藥回家D.建議節(jié)食運(yùn)動(dòng)答案：B解析：尿酮陽(yáng)性需首先判斷有無(wú)DKA，再?zèng)Q定靜脈胰島素。16.患者術(shù)后疼痛VAS8分，醫(yī)囑“嗎啡10mg肌注q6h”。護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者呼吸12次/分，最符合“臨床思維+溝通”的做法是（）A.繼續(xù)執(zhí)行醫(yī)囑B.暫停給藥，立即通知醫(yī)師，床旁評(píng)估呼吸抑制C.讓患者忍一忍D.減量至5mg答案：B解析：呼吸頻率下降提示抑制，需暫停并評(píng)估，再調(diào)整方案。17.患者因“體檢發(fā)現(xiàn)HP陽(yáng)性”無(wú)癥狀，醫(yī)師建議根除，患者拒絕。下列回應(yīng)最體現(xiàn)“循證共享”的是（）A.“您未來(lái)胃癌風(fēng)險(xiǎn)升高約2—3倍，但絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)仍低，是否接受由您決定?！盉.“隨便你?！盋.“不殺菌以后得胃癌別后悔?！盌.“全國(guó)專家都建議殺?！贝鸢福篈解析：提供量化風(fēng)險(xiǎn)，尊重選擇。18.患者對(duì)MRI檢查幽閉恐懼，技術(shù)員最適宜的溝通是（）A.“不做就出院。”B.“我?guī)湍魃涎壅郑⒏嬷獟呙柙胍簦虒?duì)講機(jī)開放，任何不適立即喊停。”C.“很快就好，忍一忍。”D.“換CT吧。”答案：B解析：提前告知、提供控制感、設(shè)置停止信號(hào)，可緩解焦慮。19.患者因“咳嗽”就診，胸片正常，經(jīng)驗(yàn)性抗生素?zé)o效。下一步最系統(tǒng)的思維是（）A.再換一種抗生素B.追問(wèn)誘因、夜間咳嗽、反酸，評(píng)估咳嗽變異型哮喘或胃食管反流C.直接開止咳糖漿D.建議吸煙答案：B解析：胸片陰性需按慢性咳嗽解剖學(xué)流程尋找肺外原因。20.患者對(duì)住院期間“血糖波動(dòng)大”不滿，主管醫(yī)師最合適的溝通開場(chǎng)是（）A.“糖尿病就這樣?！盉.“我們一起看看近3天血糖曲線，找原因再調(diào)整，好嗎？”C.“您自己飲食不控制。”D.“找內(nèi)分泌科吧。”答案：B解析：邀請(qǐng)患者共同分析數(shù)據(jù)，體現(xiàn)合作。21.患者因“胸痛”就診，心電圖示V?—V?導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.3mV。醫(yī)師最應(yīng)優(yōu)先啟動(dòng)的流程是（）A.立即口服阿司匹林300mg+替格瑞洛180mg，同時(shí)啟動(dòng)導(dǎo)管室B.等待肌鈣蛋白回報(bào)C.先行胸部CT排除主動(dòng)脈夾層D.給予硝酸甘油靜滴答案：A解析：STEMI確診后需立即雙抗+啟動(dòng)PCI，減少D2B時(shí)間。22.患者家屬在病房錄音，醫(yī)師發(fā)現(xiàn)后最合理的做法是（）A.搶奪手機(jī)B.冷靜詢問(wèn)錄音目的，告知可書面記錄保障權(quán)益，建議共同簽署錄音同意書C.拒絕繼續(xù)治療D.大聲斥責(zé)答案：B解析：法律允許錄音但需尊重隱私，醫(yī)師應(yīng)引導(dǎo)規(guī)范記錄。23.患者因“貧血”就診，MCV68fL，血清鐵降低，鐵蛋白升高。最應(yīng)考慮的病因是（）A.缺鐵性貧血B.慢性病性貧血C.地中海貧血D.巨幼細(xì)胞貧血答案：B解析：低鐵高鐵蛋白提示慢性炎癥或腫瘤抑制鐵利用。24.患者術(shù)后第3天出現(xiàn)譫妄，最應(yīng)優(yōu)先排除的可逆因素是（）A.術(shù)后疼痛B.低氧血癥C.睡眠剝奪D.家庭糾紛答案：B解析：低氧可迅速危及生命，應(yīng)首先排除。25.患者對(duì)“化療脫發(fā)”極度恐懼，護(hù)士最佳溝通策略是（）A.“頭發(fā)會(huì)再長(zhǎng)?！盉.“我介紹您與已完成化療的病友交流，同時(shí)告知冰帽降低脫發(fā)概率?！盋.“命重要還是頭發(fā)重要？”D.“戴假發(fā)吧?！贝鸢福築解析：提供同伴支持及可行干預(yù)，緩解恐懼。26.患者因“腹痛”就診，查體：麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛+反跳痛。最應(yīng)進(jìn)行的臨床思維是（）A.立即手術(shù)B.排除婦科疾病及泌尿系結(jié)石，再評(píng)估是否需要影像C.給予解痙藥D.等待觀察答案：B解析：典型闌尾炎仍需鑒別婦科、泌尿系疾病，避免陰性開腹。27.患者對(duì)“PCI術(shù)后需雙抗12個(gè)月”表示難堅(jiān)持，醫(yī)師最符合“動(dòng)機(jī)訪談”技術(shù)的回應(yīng)是（）A.“不吃藥就會(huì)支架血栓。”B.“您擔(dān)心哪方面？費(fèi)用、副作用還是忘記？我們一起想辦法。”C.“隨便你?！盌.“簽拒絕治療同意書?！贝鸢福築解析：動(dòng)機(jī)訪談需探索障礙，激發(fā)患者自身改變動(dòng)機(jī)。28.患者因“乏力”就診，血鈉128mmol/L。下列問(wèn)診最應(yīng)優(yōu)先聚焦的是（）A.是否應(yīng)用噻嗪類利尿劑B.每日食鹽量C.是否多飲D.甲狀腺功能答案：A解析：低鈉常見(jiàn)藥物因素，噻嗪類易致鈉丟失。29.患者對(duì)住院期間“夜間被叫醒測(cè)血壓”不滿，最體現(xiàn)“以患者為中心”的改進(jìn)是（）A.“醫(yī)院規(guī)定必須測(cè)?！盉.評(píng)估是否需夜間監(jiān)測(cè)，對(duì)穩(wěn)定患者改為自動(dòng)無(wú)創(chuàng)血壓或延長(zhǎng)間隔C.忽略投訴D.給予鎮(zhèn)靜藥答案：B解析：減少不必要干擾，保證休息，體現(xiàn)個(gè)體化。30.患者因“頭暈”就診，查體：Dix-Hallpike試驗(yàn)陽(yáng)性。最應(yīng)優(yōu)先考慮的處置是（）A.立即頭顱MRIB.行Epley復(fù)位C.給予倍他司汀D.收入院答案：B解析：典型良性陣發(fā)性位置性眩暈首選手法復(fù)位。二、共用題干單選題（每題2分，共20分。以下提供若干案例，每題一個(gè)最佳答案）（一）患者趙某，男，45歲，因“突發(fā)意識(shí)障礙2小時(shí)”入院。既往有酒精性肝硬化。查體：瞳孔對(duì)光反射遲鈍，肝臭明顯，四肢肌張力增高，病理征未引出。血氨120μmol/L。31.最可能的診斷是（）A.肝性腦病B.腦出血C.低血糖昏迷D.癲癇持續(xù)狀態(tài)答案：A32.立即應(yīng)給予的初始處理是（）A.乳果糖30ml灌腸+支鏈氨基酸靜滴B.20%甘露醇快速靜滴C.地西泮靜推D.50%葡萄糖靜推答案：A33.患者家屬詢問(wèn)“是否需要肝移植”，下列溝通最恰當(dāng)?shù)氖牵ǎ〢.“等死吧，沒(méi)錢就別想?！盉.“我們?cè)u(píng)估Child-Pugh、MELD評(píng)分及并發(fā)癥，再與移植團(tuán)隊(duì)討論是否列入等待名單?！盋.“肝源緊張，別想了?！盌.“先出院再說(shuō)。”答案：B（二）患者錢某，女，28歲，因“皮疹伴發(fā)熱3天”就診。查體：面部蝶形紅斑，四肢靶形紅斑，口腔糜爛。T38.8℃。34.最應(yīng)優(yōu)先排除的嚴(yán)重情況是（）A.Stevens-Johnson綜合征（SJS）B.尋常型銀屑病C.蕁麻疹D.濕疹答案：A35.追問(wèn)病史時(shí)，最應(yīng)重點(diǎn)了解的是（）A.近期用藥史B.海鮮攝入C.寵物接觸D.旅游史答案：A36.患者對(duì)“激素副作用”擔(dān)憂，醫(yī)師最合適的溝通是（）A.“救命要緊，別管副作用。”B.“SJS死亡率可達(dá)30%，激素可顯著降低風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)監(jiān)測(cè)血糖、血壓、電解質(zhì)，把副作用降到最低?！盋.“不用激素也能好?！盌.“副作用不可避免?！贝鸢福築（三）患者孫某，男，60歲，因“進(jìn)行性吞咽困難2月”入院。胃鏡示距門齒30cm菜花樣腫物，病理：鱗癌。37.患者及家屬急切“明天就手術(shù)”，最符合“共同決策”的溝通是（）A.“先完善胸腹增強(qiáng)CT、超聲內(nèi)鏡、PET-CT評(píng)估分期，再與胸外科、腫瘤科、放療科多學(xué)科討論，給您最合適方案?！盉.“好，明天手術(shù)。”C.“癌癥不能拖?！盌.“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)很大?！贝鸢福篈38.患者詢問(wèn)“術(shù)后是否需放化療”，醫(yī)師應(yīng)依據(jù)（）A.病理TNM分期及切緣情況B.家屬意見(jiàn)C.醫(yī)保政策D.病房床位答案：A39.患者術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞，最可能損傷的神經(jīng)是（）A.喉返神經(jīng)B.膈神經(jīng)C.迷走神經(jīng)主干D.副神經(jīng)答案：A40.患者對(duì)“術(shù)后胃管不適”表示痛苦，護(hù)士最佳溝通與處理是（）A.“忍一忍，大家都這樣?！盉.“我評(píng)估您的鼻咽部情況，調(diào)整固定位置，指導(dǎo)吞咽訓(xùn)練，必要時(shí)與醫(yī)師溝通給予表面麻醉潤(rùn)滑劑?！盋.“拔了算了?！盌.“打鎮(zhèn)靜藥?！贝鸢福築三、共用題干多選題（每題3分，共30分。每題有兩個(gè)或以上正確答案，多選少選均不得分）（一）患者周某，女，70歲，因“跌倒后右髖疼痛”入院。X線示右股骨頸骨折。既往高血壓、糖尿病、腦梗死后遺癥。計(jì)劃行半髖置換。41.術(shù)前需優(yōu)先評(píng)估的項(xiàng)目包括（）A.心臟彩超B.糖化血紅蛋白C.下肢靜脈超聲D.認(rèn)知功能E.甲狀旁腺激素答案：ABCD42.患者對(duì)“術(shù)后可能脫位”擔(dān)憂，醫(yī)師可采取的溝通策略包括（）A.使用模型演示假體位置B.提供圖文并茂宣教冊(cè)C.強(qiáng)調(diào)“絕對(duì)不可能脫位”D.邀請(qǐng)術(shù)后康復(fù)病友分享經(jīng)驗(yàn)E.拒絕回答答案：ABD（二）患者吳某，男，50歲，因“黑便暈厥”入院。胃鏡：十二指腸球部潰瘍并活動(dòng)性出血。Hb72g/L。43.下列屬于“Forrest分級(jí)”提示再出血高風(fēng)險(xiǎn)的表現(xiàn)有（）A.ForrestIaB.ForrestIbC.ForrestIIaD.ForrestIIbE.ForrestIII答案：ABC44.患者對(duì)“內(nèi)鏡下止血后仍需PPI靜滴”表示疑慮，醫(yī)師可解釋（）A.降低再出血率B.促進(jìn)潰瘍愈合C.減少手術(shù)需求D.預(yù)防胃癌E.降低死亡率答案：ABCE（三）患者鄭某，女，35歲，因“心悸、多汗、體重下降”就診。甲功：FT?↑、FT?↑、TSH↓，TRAb陽(yáng)性。45.下列屬于Graves病典型表現(xiàn)的有（）A.彌漫性甲狀腺腫B.脛前黏液性水腫C.突眼D.甲狀腺結(jié)節(jié)伴冷結(jié)節(jié)E.杵狀指答案：ABC46.患者對(duì)“放射性碘治療”擔(dān)憂，醫(yī)師應(yīng)告知的可能風(fēng)險(xiǎn)包括（）A.永久性甲減B.放射性甲狀腺炎C.Graves眼病加重D.白血病風(fēng)險(xiǎn)增加>10%E.10年內(nèi)甲狀腺癌風(fēng)險(xiǎn)顯著升高答案：ABC（四）患者馮某，男，40歲，因“胸痛1小時(shí)”就診。心電圖：ⅡⅢaVFST段抬高0.4mV，cTnI陽(yáng)性。47.下列屬于STEMI再灌注策略的有（）A.直接PCIB.溶栓C.冠脈搭橋D.抗凝+抗血小板E.主動(dòng)脈球囊反搏答案：ABC48.患者對(duì)“支架后需終身服藥”焦慮，醫(yī)師可采取的溝通包括（）A.解釋雙抗時(shí)限通常12個(gè)月，之后單抗B.強(qiáng)調(diào)他汀長(zhǎng)期獲益C.提供用藥卡片+手機(jī)提醒D.恐嚇“不吃就支架血栓”E.介紹藥師隨訪答案：ABCE（五）患者韓某，女，30歲，因“皮疹伴關(guān)節(jié)痛”就診。查ANA1:320，dsDNA陽(yáng)性，補(bǔ)體下降。49.下列提示SLE疾病活動(dòng)度的指標(biāo)有（）A.dsDNA滴度B.補(bǔ)體C?C.尿沉渣活動(dòng)D.抗SSA抗體E.SLEDAI評(píng)分答案：ABCE50.患者對(duì)“妊娠”計(jì)劃咨詢，醫(yī)師應(yīng)告知的風(fēng)險(xiǎn)包括（）A.疾病活動(dòng)期易流產(chǎn)B.抗磷脂抗體陽(yáng)性可致胎死宮內(nèi)C.部分藥物需調(diào)整為妊娠安全級(jí)別D.所有患者均不能懷孕E.需多學(xué)科管理答案：ABCE四、案例分析題（每題10分，共20分。請(qǐng)根據(jù)提供的病例，結(jié)合臨床思維與人際溝通原則，寫出處理要點(diǎn)，答案需條理清晰，字?jǐn)?shù)每題約300字）51.病例：患者沈某，男，58歲，因“體檢發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)1周”門診就診。CT示右肺上葉8mm混合磨玻璃結(jié)節(jié)，邊緣毛刺，無(wú)鈣化?；颊呶鼰?0年，每日15支。其兄3年前因肺癌去世?；颊呔o張失眠，反復(fù)詢問(wèn)“是不是肺癌，要不要馬上手術(shù)”。作為門診醫(yī)師，請(qǐng)闡述你的臨床思維步驟及溝通策略。答案要點(diǎn)：臨床思維：①按肺結(jié)節(jié)管理指南評(píng)估直徑、密度、邊緣、生長(zhǎng)史，8mm混合