住院費欠費協(xié)議書甲方（醫(yī)院）：名稱：[醫(yī)院全稱]法定代表人：[姓名]地址：[醫(yī)院地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]乙方（患者或其家屬）：姓名：[患者姓名]（若為家屬代簽，填寫患者姓名及家屬姓名）身份證號碼：[患者身份證號]地址：[家庭住址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]鑒于乙方在甲方處接受治療后，因[具體原因]未能及時結(jié)清住院費用，經(jīng)雙方友好協(xié)商，就乙方所欠住院費事宜達成如下協(xié)議：一、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述1.住院期間詳情乙方于[入院日期]至[出院日期]在甲方醫(yī)院[科室名稱]住院治療，住院期間接受了包括但不限于[列舉主要治療項目，如檢查、檢驗、治療手段、藥品使用等]等一系列醫(yī)療服務(wù)。2.欠費明細經(jīng)雙方核對確認(rèn)，截至本協(xié)議簽訂之日，乙方尚欠甲方住院費用共計人民幣[大寫金額]元整（小寫：￥[具體金額]元）。該欠費明細涵蓋了住院期間產(chǎn)生的床位費、診療費、護理費、藥品費、檢查費、治療費等各項費用，具體明細如下：床位費：[具體金額]元，計算期間為[起始日期]至[結(jié)束日期]，每日床位費標(biāo)準(zhǔn)為[X]元。診療費：[具體金額]元，包含[詳細診療項目及費用]。護理費：[具體金額]元，依據(jù)護理級別及護理天數(shù)計算，護理級別為[X]級，護理天數(shù)為[X]天，每日護理費標(biāo)準(zhǔn)為[X]元。藥品費：[具體金額]元，涉及使用的藥品名稱及數(shù)量如下：[詳細列出藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量及單價]。檢查費：[具體金額]元，各項檢查項目及費用為[逐一列舉檢查項目及費用]。治療費：[具體金額]元，包含[詳細治療項目及費用]。二、權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定向乙方追討所欠住院費用。若乙方未按照本協(xié)議約定履行還款義務(wù)，甲方有權(quán)采取合法措施維護自身權(quán)益，包括但不限于通過法律途徑追討欠款、限制乙方在醫(yī)院的相關(guān)醫(yī)療服務(wù)（如限制后續(xù)掛號、檢查及治療等）。2.義務(wù)向乙方提供詳細的住院費用明細清單，確保費用計算準(zhǔn)確無誤，并在乙方提出疑問時及時給予解釋和說明。在乙方按照本協(xié)議約定履行還款義務(wù)期間，應(yīng)為乙方提供必要的醫(yī)療信息查詢服務(wù)，保障乙方對自身醫(yī)療情況的知情權(quán)。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方提供住院費用明細清單，并對費用明細提出異議，甲方應(yīng)及時核實并給予答復(fù)。在按照本協(xié)議約定履行還款義務(wù)后，有權(quán)要求甲方提供相應(yīng)的還款憑證及結(jié)清證明。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定的還款方式、還款期限及金額，按時足額向甲方支付所欠住院費用及可能產(chǎn)生的利息（如有）。積極配合甲方的還款提醒及追討工作，如實向甲方提供自身經(jīng)濟狀況及還款能力等相關(guān)信息，以便雙方協(xié)商合理的還款計劃。三、還款方式及期限（一）還款方式乙方可選擇以下還款方式向甲方支付住院費用：1.一次性還款：乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起[X]個工作日內(nèi)，將所欠住院費用一次性支付至甲方指定的銀行賬戶。2.分期還款：乙方可根據(jù)自身經(jīng)濟狀況與甲方協(xié)商確定分期還款計劃。具體分期如下：第一期：自本協(xié)議簽訂之日起[X]個工作日內(nèi)支付人民幣[大寫金額]元整（小寫：￥[具體金額]元），占總欠款的[X]%。第二期：于[還款日期2]支付人民幣[大寫金額]元整（小寫：￥[具體金額]元），占總欠款的[X]%。……最后一期：于[還款日期n]支付剩余欠款人民幣[大寫金額]元整（小寫：￥[具體金額]元）。（二）還款期限1.若乙方選擇一次性還款方式，還款期限為自本協(xié)議簽訂之日起[X]個工作日。2.若乙方選擇分期還款方式，各期還款期限按照上述分期計劃執(zhí)行。乙方應(yīng)嚴(yán)格按照約定的還款期限按時足額還款，如遇特殊情況無法按時還款，應(yīng)提前[X]個工作日向甲方提出書面申請，經(jīng)甲方書面同意后方可延期還款，但延期期限最長不得超過[X]個工作日。四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議約定履行義務(wù)，如未及時提供費用明細清單或未保障乙方醫(yī)療信息查詢服務(wù)等，給乙方造成損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。賠償金額根據(jù)乙方實際損失情況確定，但最高不超過乙方所欠住院費用的[X]%。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定的還款方式、還款期限支付住院費用，每逾期一日，應(yīng)按照未還款金額的[X]%向甲方支付逾期違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方一次性支付剩余全部欠款及逾期違約金。2.若乙方在還款過程中提供虛假信息或故意隱瞞自身經(jīng)濟狀況，導(dǎo)致本協(xié)議無法正常履行或甲方遭受損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任，賠償金額包括但不限于甲方因此遭受的直接經(jīng)濟損失、追討欠款所產(chǎn)生的合理費用（如律師費、訴訟費、差旅費等）。五、爭議解決若雙方在本協(xié)議履行過程中發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。在爭議解決期間，除涉及爭議的部分外，雙方應(yīng)繼續(xù)履行本協(xié)議其他無爭議的條款。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。補充協(xié)議內(nèi)容與本協(xié)議不一致的，以補充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（蓋章）：法定代表人或授權(quán)代表（簽字）：簽訂日期：年月日乙方（簽字）：簽訂日期：年月日以