腰痛伴發(fā)熱醫(yī)學(xué)生文獻(xiàn)學(xué)習(xí)臨床思維訓(xùn)練住院患者，男，64歲。主訴：腰痛伴發(fā)熱1個月。病歷簡介【思考題1】針對這一主訴，應(yīng)該怎樣進(jìn)行病史采集，需要獲得哪些臨床信息?病史資料收集與思維引導(dǎo)針對以上主訴可知患者在病程中出現(xiàn)兩個主要癥狀，分別為“腰痛”和“發(fā)熱”。應(yīng)該運用邏輯學(xué)中分析與綜合的思想和系統(tǒng)醫(yī)學(xué)中局部與整體的思想，分別仔細(xì)詢問兩個主要癥狀的特點及演變過程、診療經(jīng)過。腰痛問診要點：起病時間、起病緩解、疼痛部位、性質(zhì)、程度、誘因及緩解因素、演變過程及伴隨癥狀、職業(yè)特點病史資料收集與思維引導(dǎo)腰痛發(fā)熱的病因很多，臨床上可分為感染性與非感染性兩大類，以前者多見。臨床上可見多種熱型。問診要點：起病時間、起病情況、病程、程度(熱度高度)、頻度(間歇性或持續(xù)性)、誘因及伴隨癥狀。包括有無畏寒、寒戰(zhàn)、大汗或盜汗；是否伴有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛；腹痛、惡心、嘔吐、腹瀉；尿頻、尿急、尿痛；皮疹、出血、頭痛、肌肉關(guān)節(jié)痛等。診治過程(藥物、劑量及療效)。傳染病接觸史、疫情接觸史、手術(shù)史及服藥史、職業(yè)特點等。病史資料收集與思維引導(dǎo)發(fā)熱現(xiàn)病史：患者入院前1個月,患者無明顯誘因出現(xiàn)腰痛,伴有多汗、發(fā)熱(具體體溫不詳)、

納差、乏力,無惡心、嘔吐,無腹脹、腹痛，無尿頻尿急尿痛及肉眼血尿,自服中藥退熱治療，并服感冒藥物，未到醫(yī)院就診。2周前患者腰痛加重，發(fā)熱時腰痛顯著,只能緩慢行走，活動耐量明顯下降,為進(jìn)一步治療來我院就診而收治入院.患者1個多月以來,食欲及睡眠差,體重減輕約5kg,大便未見異常。病歷簡介(一)病史資料既往史：有6年高血壓病史，否認(rèn)冠心病、糖尿病病史，否認(rèn)傳染病史，否認(rèn)食物、藥物過敏史。個人史：無煙、酒嗜好。全家在本地從事飼養(yǎng)山羊工作。家族史：否認(rèn)家族同類病病史及遺傳病病史。病歷簡介(一)病史資料本例病史詢問過程中存在以下不足：在發(fā)熱方面應(yīng)追問起病緩急、頻度、間歇性或持續(xù)性，反復(fù)發(fā)作的時間；在用藥治療方面應(yīng)追問用藥的藥物劑量及療效，中藥治療可退熱，應(yīng)描述是可退至正常，還是具體可降到多少度；在既往史方面還需問患者既往是否有泌尿系結(jié)石病史。個人史中應(yīng)追問有無鼠類接觸史。病史資料收集與思維引導(dǎo)對問診的點評：病歷簡介【思考題2】對該患者進(jìn)行體格檢查時，需要特別關(guān)注的情況有哪些?在全面體格檢查的基礎(chǔ)上，還需重點關(guān)注感染疾病的體征，尤其內(nèi)臟器官感染后定位表現(xiàn)，包括皮膚有無皮疹、淺表淋巴結(jié)有無腫大、肝脾有無腫大、墨菲征(Murphysign)、麥?zhǔn)宵c有無壓痛反跳痛等。病史資料收集與思維引導(dǎo)思維引導(dǎo)：體溫36.7℃,脈搏92次/分,呼吸19次/分,血壓167/101mmHg。意識清楚,精神狀態(tài)差,急性面容,表情憂慮,營養(yǎng)較差,體型消瘦。腹部柔軟,無壓痛、反跳痛及肌緊張,腹部未捫及包塊,雙腎、輸尿管行徑區(qū)無叩擊痛,無移動性濁音,腸鳴音5次/分,脊柱正常生理彎曲,四肢活動自如,雙下肢無浮腫。直腸指檢:前列腺增大、質(zhì)韌,未捫及結(jié)節(jié),無壓痛,中間溝消失,指套無血跡。病歷簡介思維引導(dǎo)：（二）體格檢查對體格檢查的點評：該患者的體格檢查未覆蓋感染疾病的體征(皮疹、淋巴結(jié)腫大、肝脾大、墨菲征壓痛等）。病歷簡介【思考題3】為明確診斷并評估病情，應(yīng)安排哪些輔助檢查?門診遇到此類患者，根據(jù)患者起病急驟，出現(xiàn)發(fā)熱，首先應(yīng)考慮急性感染性疾病，包括各種病原體引起的傳染病，全身或局部感染。高熱伴寒戰(zhàn)，多提示細(xì)菌感染或細(xì)菌釋放毒素，尤其是實質(zhì)臟器細(xì)菌感染，或者空腔臟器侵襲性細(xì)菌感染。患者除發(fā)熱、寒戰(zhàn)外，還出現(xiàn)腰痛，應(yīng)想到腰部組織局灶性感染及可引起腰痛的全身性感染性疾病，同時排除非感染性急性發(fā)熱(風(fēng)濕性疾病、血液病與惡性腫瘤等),故下一步應(yīng)完善相關(guān)檢查(如血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功、血清腫瘤標(biāo)志物、泌尿系超聲等)。病史資料收集與思維引導(dǎo)思維引導(dǎo)：-血常規(guī)：WBC4.78×10°L,中性粒細(xì)胞百分比56.94%,淋巴細(xì)胞百分比40.04%,Hb119.00g/L,PLT230.00×10°L。-糞便常規(guī)/潛血：(-)。-肝功：ALT34.9IU/L,AST31.8IU/L,TBil7.8μmol/L,DBil3.1μmol/L,TP61.3g/L,ALB36.9g/L,LDH304.3IU/L,GGT76.8IU/L,ALP108.7IU/L,膽堿酯酶(CHE)5941U/L,總膽汁酸(TBA)1.4μmol/L。-凝血功能：PTA79%病歷簡介（三）輔助檢查-凝血功能：PTA79%-病原學(xué)檢查：乙型肝炎表面抗原(HBsAg)(-),丙肝病毒抗體(-),梅毒甲苯胺紅不需加熱血清試驗(TRUST)陰性、梅毒螺旋體顆粒凝集試驗(TPPA)陰性，人類免疫缺陷抗體測定Anti-HIV陰性，布氏桿菌凝集試驗陽性。-血清腫瘤標(biāo)志物正常。-腰椎核磁：La椎體可見T?WI高信號，強(qiáng)化，椎前緣軟組織增厚強(qiáng)化，考慮感染病變可能大，請結(jié)合臨床。腰椎退行性改變，腰椎間盤變性。L?/L?、L?/L?、L?/Ls、LS/S,椎間盤膨出。病歷簡介（三）輔助檢查病歷簡介【思考題4】該患者最可能的診斷及鑒別診斷是什么?1.中老年男性，急性起病。2.主要表現(xiàn)為高熱、寒戰(zhàn)、大汗、腰痛。既往未熟羊肉攝入史。3.雙下肢及腰部活動受限，腎區(qū)叩痛(+)。4.布氏桿菌凝集試驗陽性。病例分析思維引導(dǎo)：（四）病例特點高熱、寒戰(zhàn)、腰痛，布氏桿菌凝集試驗陽性。診斷主線索發(fā)熱包括感染性發(fā)熱與非感染性發(fā)熱，單純從發(fā)熱角度去鑒別，涉及疾病過多，鑒別難度較大。而從發(fā)熱的特點出發(fā)，該患者表現(xiàn)為高熱、寒戰(zhàn)，通常提示全身或局灶性細(xì)菌感染(或細(xì)菌釋放毒素)及某些特殊病原體感染(如瘧疾、布魯氏菌病),尤其多見于實質(zhì)臟器細(xì)菌感染(如大葉性肺炎、肝膿腫、急性腎盂腎炎、感染性心內(nèi)膜炎、流行性腦脊髓膜炎等)和敗血癥，或者空腔臟器侵襲性細(xì)菌感染(傷寒、副傷寒、痢疾等),而一般的空腔臟器感染不會引起寒戰(zhàn)(膽道感染除外)。另外，細(xì)菌性感染還有一個特點就是高熱伴汗出，汗出后體溫通常會降低。而非感染性疾病，如風(fēng)濕熱、藥物熱、血液性疾病(白血病、淋巴瘤、惡性組織細(xì)胞病)、實質(zhì)器官惡性腫瘤、免疫性疾病多表現(xiàn)為低熱或中度發(fā)熱，基本不伴寒戰(zhàn)、汗出，即使出汗，大汗后體溫通常不會下降，即通俗所說的“干燒”,實質(zhì)器官惡性腫瘤出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移可以出現(xiàn)發(fā)熱持續(xù)不退，但也不會有寒戰(zhàn)、出汗表現(xiàn)。病史資料收集與思維引導(dǎo)思維引導(dǎo)：該患者表現(xiàn)為高熱、寒戰(zhàn)、大汗、汗出后熱退，基本不考慮非感染性疾病，可將疾病的鑒別診斷范圍縮小至急性細(xì)菌感染及某些特殊病原體感染?；颊卟话橛锌人?、咳痰、胸痛等呼吸道癥狀，可排除肺部感染；不伴腹痛、黃疸、肝區(qū)痛、肝功異常，可排除急性肝膽道感染；不伴意識障礙、腦膜刺激征，可排除顱內(nèi)感染；不伴胸痛、氣短，體格檢查未聞及心臟蜂膜雜音，可排除急性感染性心內(nèi)膜炎；不伴腹痛、腹瀉等腸道癥狀，可排除傷寒、副傷寒、痢疾。因此，結(jié)合患者腰痛及其他病史，根據(jù)排除診斷法，可進(jìn)一步從瘧疾、敗血癥、急性腎盂腎炎、腎周膿腫、布魯氏菌病以鑒別。病史資料收集與思維引導(dǎo)思維引導(dǎo)：病例分析（五）鑒別診斷鑒別診斷關(guān)鍵診斷依據(jù)/典型表現(xiàn)該患者不符合點結(jié)論1.瘧疾1.高瘧區(qū)居住史2.周期性發(fā)冷、發(fā)熱、出汗3.血涂片找到瘧原蟲（金標(biāo)準(zhǔn)）1.無高流行地區(qū)居住史2.發(fā)熱無明顯周期性間歇3.未發(fā)現(xiàn)瘧原蟲可除外2.敗血癥1.嚴(yán)重全身毒血癥狀2.白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞顯著升高3.無明確局部感染灶可解釋癥狀缺乏嚴(yán)重的全身毒血癥狀基本不支持3.急性腎小球腎炎1.鏈球菌感染后1-3周發(fā)病2.血尿、蛋白尿、水腫、高血壓等腎炎綜合征表現(xiàn)3.一過性血清C?下降1.無鏈球菌感染病史2.無腎炎相關(guān)臨床表現(xiàn)可排除4.腎周膿腫1.尿常規(guī)見膿尿2.影像學(xué)（如超聲、CT）顯示腎臟周圍膿腫1.尿常規(guī)無膿尿2.彩超未見膿腫征象不支持5.布魯氏菌病1.家畜/畜產(chǎn)品接觸或攝入史（如未熟肉、奶）2.發(fā)熱、多汗、乏力、關(guān)節(jié)痛等表現(xiàn)3.布魯氏桿菌凝集試驗陽性全部符合：1.有養(yǎng)羊史2.臨床表現(xiàn)相符（發(fā)熱、汗出）3.實驗室檢查陽性支持診斷布魯氏菌病診斷依據(jù)：1.中老年男性，急性起病。2.以高熱、寒戰(zhàn)、腰痛、大汗為主要表現(xiàn)，既往有養(yǎng)羊肉史。3.布氏桿菌凝集試驗陽性，上尿路感染證據(jù)不足。故“布魯氏菌病”診斷成立。病例分析（六）初步診斷正確地梳理出主線索可以有效縮小鑒別診斷的范圍。結(jié)合病例特點和病歷資料，綜合權(quán)衡與鑒別診斷的疾病相符及不相符的表現(xiàn)，利用排除診斷法，依次排除可能性小的疾病，然后根據(jù)“一元論”原則確定最終診斷。病史資料收集與思維引導(dǎo)思維引導(dǎo)：病歷簡介【思考題5】如何為患者制訂下一步的治療方案?1.一般治療

：注意休息，補(bǔ)充營養(yǎng)，高熱量、多維生素、易消化飲食，維持水及電解質(zhì)平衡。高熱者可用物理方法降溫，持續(xù)不退者可用退熱劑等對癥治療。2.病因治療——抗菌治療

治療原則為早期、聯(lián)合、足量、足療程用藥，必要時延長療程，以防止復(fù)發(fā)及慢性化。常用四環(huán)素類、利福霉素類藥物，亦可使用喹諾酮類、磺胺類、氨基糖苷類及三代頭孢類藥物。治療過程中注意監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能等。病例分析(七)治療(1)急性期治療：①一線藥物。多西環(huán)素合用利福平。多西環(huán)素0.2gq.d.,利福平0.6gq.d.12周。②二線藥物。不能使用一線藥物或效果不佳的病例可酌情選用以下方案：多西環(huán)素合用復(fù)方新諾明或妥布霉素；利福平合用氟喹諾酮類。難治性病例可加用氟喹諾酮類或三代頭孢菌素類。(2)慢性期治療：慢性期急性發(fā)作病例治療多采用四環(huán)素類、利福霉素類藥物，用法同急性期，部分病例需要2~3個療程的治療。(3)并發(fā)癥治療病例分析(七)治療針對病因的治療是治療學(xué)思維中最根本、最重要的治療。只有找到病因、祛除病因，才有可能真正逆轉(zhuǎn)或者治愈疾病。該患者致病因素明確，為布魯氏菌，因此抗菌治療是關(guān)鍵。病史資料收集與思維引導(dǎo)思維引導(dǎo)：患者一般情況好轉(zhuǎn)，1個月后患者病情好轉(zhuǎn)出院，繼續(xù)口服多西環(huán)素0.2gq.d.8周，利福平0.6gq.d.8周。病例分析(八)診療后續(xù)1.面對發(fā)熱病例，首先從發(fā)熱特點及伴隨癥狀區(qū)分感染性發(fā)熱與非感染性發(fā)熱，尤其對于發(fā)熱伴寒戰(zhàn)，應(yīng)優(yōu)先想到實質(zhì)臟器感染導(dǎo)致菌血癥或者細(xì)菌入血。該例患者出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)、汗出、腰痛，通過排除診斷法，進(jìn)一步將鑒別診斷范圍縮小至泌尿系感染及其他特殊細(xì)菌感染。2.對于發(fā)熱患者，既往攝入未熟羊肉史，或牧區(qū)、牲畜接觸史，須想到“布魯氏菌病”可能，應(yīng)及時篩查布魯氏桿菌凝集試驗。3.對于布魯氏菌病，病因治療(抗菌治療)是關(guān)鍵，應(yīng)根據(jù)疾病分期規(guī)范使用抗生素。病史資料收集與思維引導(dǎo)總結(jié)相關(guān)知識復(fù)習(xí)布魯菌病的傳播途徑布魯氏菌是一種兼性細(xì)胞內(nèi)革蘭陰性球桿狀菌,一般認(rèn)為該菌經(jīng)皮膚、黏膜侵入機(jī)體后,在局部淋巴結(jié)生長繁殖并被巨噬細(xì)胞吞噬,而布魯氏菌可在巨噬細(xì)胞中存活并繁殖,當(dāng)發(fā)展形成感染灶后,大量生長繁殖的布魯氏菌沖出淋巴結(jié),侵入血液釋放內(nèi)毒素,產(chǎn)生菌血癥、毒血癥。當(dāng)接觸患病家畜及其產(chǎn)品或污染物后,布魯氏菌可通過消化道、呼吸道、破損皮膚、黏膜等各種傳播途徑感染人類。主要傳播途徑為直接接觸和經(jīng)消化道進(jìn)食帶菌動物和菌乳制品,其次為經(jīng)呼吸道吸入帶菌的飛沫、塵?；驓馊苣z,另有研究表明布魯菌病的傳播與輸血骨髓移植、母乳喂養(yǎng)及性行為相關(guān)相關(guān)知識復(fù)習(xí)布魯菌病的臨床表現(xiàn)布魯菌病是一種全身性疾病,布魯氏菌感染后可引起全身多器官損害,可表現(xiàn)為多種多樣復(fù)雜的臨床癥狀和體征,發(fā)熱為該病的首要表現(xiàn),常伴乏力、寒戰(zhàn)、肌肉痛、關(guān)節(jié)痛和頭痛等癥狀,急性期出汗明顯。急、慢性布魯菌病一般以6個月為界限區(qū)分,約20%無急性病史患者由無癥狀或輕癥逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)槁圆剪斁?。急性期常伴肝脾及淋巴結(jié)增大,慢性期多為關(guān)節(jié)損傷,部分慢性期患者還可有脊柱受累,表現(xiàn)為疼痛、畸形和功能障礙等。急性期實驗室檢查可見白細(xì)胞計數(shù)正?；蚱?淋巴細(xì)胞比例相對升高,紅細(xì)胞沉降率增快,而慢性期多正常。布魯菌病因病程長短和累及器官系統(tǒng)不同而臨床表現(xiàn)各異,容易與風(fēng)濕免疫疾病、結(jié)核病、血液疾病、腰椎病相混淆。另有報道,布魯氏菌侵犯男性泌尿生殖系統(tǒng)后可致睪丸炎或附睪炎。因發(fā)現(xiàn)較早,治療及時、規(guī)范,胸腰椎、胸部CT檢查排除了所導(dǎo)致的骨關(guān)節(jié)病及肺部損傷,生殖系彩超檢查也排除了生殖器的損害。相關(guān)知識復(fù)習(xí)布魯菌病的診斷與治療布魯氏菌培養(yǎng)是診斷布魯菌病的金標(biāo)準(zhǔn)。試管凝集試驗是定量試驗,為我國常見的布魯菌病確診方法,在早期可出現(xiàn)假陰性結(jié)果。平板凝集試驗是一種用于大面積初篩較好的方法,敏感度較高,操作簡便,反應(yīng)結(jié)果迅速,但無法作為確診依據(jù)。