心房纖顫的藥物

及非藥物治療心房纖顫的藥物與非藥物治療房顫的病因瓣膜病高血壓，冠心病首次就診的房顫，注意有無潛在的原因甲亢，二尖瓣狹窄，肺栓塞，心包炎新進(jìn)發(fā)生的房顫，尤其需要除外甲亢2心房纖顫的藥物與非藥物治療房顫的流行病學(xué)＞60歲人群房顫發(fā)生率1％＞69歲人群房顫發(fā)生率5％＞65歲人群有臨床心血管疾病者

9.1％合并房顫；有亞臨床心血管疾病者

4.6％合并房顫無臨床心血管疾病者

1.6％合并房顫3心房纖顫的藥物與非藥物治療房顫與血栓栓塞二尖瓣狹窄合并房顫，每年栓塞發(fā)生率4～6％非瓣膜病房顫病人卒中危險(xiǎn)因素：卒中史或TIA（RR22.5），糖尿病（RR1.7），高血壓（RR1.6），年齡（年齡每增長10歲，RR增加1.4），心衰，冠心病。年齡＜65歲，無器質(zhì)性心臟病，無上述危險(xiǎn)因素，每年卒中率＜1％4心房纖顫的藥物與非藥物治療房顫的診斷5心房纖顫的藥物與非藥物治療房顫的分類急性房顫初次發(fā)作的房顫且在48小時(shí)以內(nèi)慢性房顫：3P分類方法6心房纖顫的藥物與非藥物治療慢性房顫：3P分類方法Paroxysmal－陣發(fā)性房顫房顫反復(fù)發(fā)作，每次發(fā)作時(shí)間不超過48小時(shí)，可以自動轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律Persistent－持續(xù)性房顫房顫發(fā)作時(shí)間超過48小時(shí)，不能自發(fā)轉(zhuǎn)為竇律，但經(jīng)過轉(zhuǎn)復(fù)處理，可以轉(zhuǎn)為竇律Permanent

－永久性房顫慢性房顫經(jīng)復(fù)律與維持竇性心律治療無效，不可轉(zhuǎn)復(fù)7心房纖顫的藥物與非藥物治療房顫的治療房顫的藥物治療是臨床實(shí)踐中主要選擇防止血栓減少癥狀：控制心室率，維持竇律房顫的非藥物治療方法正在不斷發(fā)展之中8心房纖顫的藥物與非藥物治療急性房顫最初治療目標(biāo)：控制心室率通?？梢栽?4小時(shí)內(nèi)自動轉(zhuǎn)復(fù)24小時(shí)內(nèi)未能轉(zhuǎn)復(fù)者：靜脈藥物轉(zhuǎn)復(fù)或同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)48小時(shí)之內(nèi)的復(fù)律治療不需抗凝48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)復(fù)律治療，仍未能轉(zhuǎn)復(fù)者：按持續(xù)性房顫處理快速心室率致血流動力學(xué)改變：直接同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)9心房纖顫的藥物與非藥物治療陣發(fā)性房顫常能自行終止發(fā)作時(shí)處理同急性房顫發(fā)作頻繁或發(fā)作時(shí)伴有明顯癥狀者，可以口服維持竇律的藥物，以減少發(fā)作次數(shù)和每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間發(fā)作頻繁者，也應(yīng)進(jìn)行抗凝治療10心房纖顫的藥物與非藥物治療持續(xù)性房顫的心室率控制治療心房纖顫的藥物與非藥物治療心室率控制治療心室率控制治療是房顫治療的另一項(xiàng)重要措施房顫復(fù)律治療失敗雖然復(fù)律，但竇律難以維持房顫本身的因素患者的因素：不能正規(guī)服用維持竇律的藥物，或不能定期隨訪因種種原因不考慮復(fù)律治療者12心房纖顫的藥物與非藥物治療心室率控制治療常用藥物洋地黃類

受體阻滯劑Ca2+拮抗劑13心房纖顫的藥物與非藥物治療洋地黃制劑適用于心衰病人。通過興奮迷走神經(jīng)起作用，伴心衰時(shí)首選。只對靜息心率有效，一般均需與

受體阻滯劑或Ca2+拮抗劑合用。對重癥、交感興奮病人療效差。急診控制心室率：靜脈制劑14心房纖顫的藥物與非藥物治療

受體阻滯劑控制活動時(shí)心室率，可與地高辛合用冠心病病人首選，心衰病人選用美托洛爾5mg靜注;倍他樂克25-50mgBid口服阿替洛爾12.5-25mgBid比索洛爾(高選擇性

1受體阻滯劑）2.5-5mg/日15心房纖顫的藥物與非藥物治療鈣拮抗劑維拉帕米、地爾硫唑，口服或靜脈COPD、肺心病病人首選高血壓合并房顫靜脈地爾硫唑，安全、作用快、有效

受體阻滯劑與Ca2+拮抗劑聯(lián)合應(yīng)用時(shí)需謹(jǐn)慎16心房纖顫的藥物與非藥物治療室率控制目標(biāo)靜息心率60～80bpm輕度活動后心率90~110bpm17心房纖顫的藥物與非藥物治療持續(xù)性房顫的抗凝治療心房纖顫的藥物與非藥物治療抗凝治療抗凝治療是房顫治療中的一項(xiàng)重要內(nèi)容華法令抗凝可以降低腦卒中危險(xiǎn)率68％，阿司匹林治療可以降低腦卒中危險(xiǎn)率21％。其中阿司匹林使用325mg/d才具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。19心房纖顫的藥物與非藥物治療抗凝治療血栓栓塞危險(xiǎn)因素栓塞史，尤其是腦栓塞左心衰，尤其是EF＜40％者伴高血壓、冠心病或糖尿病瓣膜病或人工瓣膜左房＞50cm年齡大于75歲，尤其女性甲狀腺功能亢進(jìn)尚未糾正者20心房纖顫的藥物與非藥物治療抗凝治療90年代末，歐、美心臟病學(xué)會分別建議：＜65歲，不具有血栓栓塞危險(xiǎn)因素?zé)o需抗凝治療，予阿司匹林65歲～75歲，不具有血栓栓塞危險(xiǎn)因素首選抗凝治療，也可以予阿司匹林具血栓栓塞危險(xiǎn)因素抗凝治療＞75歲，不能耐受抗凝治療阿司匹林21心房纖顫的藥物與非藥物治療抗凝治療《抗心律失常藥物治療建議》：有條件的醫(yī)院宜參照國際標(biāo)準(zhǔn)，在嚴(yán)密觀察下，正規(guī)抗凝?！缎穆墒С５呐R床對策》：有條件的醫(yī)院，對以下病人宜進(jìn)行抗凝治療。“一般房顫，可選用小劑量阿司匹林”。血栓栓塞史左房血栓二尖瓣狹窄，左房明顯擴(kuò)大人工瓣膜置換術(shù)后22心房纖顫的藥物與非藥物治療抗凝治療積極？？有條件者（定期隨診凝血功能，依從性好），積極按照國際標(biāo)準(zhǔn)治療不具抗凝條件，予阿司匹林，如無特殊合并癥或不良反應(yīng)史，300mg/d高齡，＞75歲如無明確的血栓栓塞史，不用積極抗凝，可予阿司匹林，不追求300mg/d的劑量。抗凝:適當(dāng)降低抗凝強(qiáng)度高血壓病人抗凝前，應(yīng)將血壓降至<140/90mmHg23心房纖顫的藥物與非藥物治療抗凝治療抗凝治療的實(shí)施Warfarine3mgQd有條件時(shí)，使用Warfarine之前，予LMWH2～4天，繼以Warfarine+LMWH重疊3天，停LMWH，繼續(xù)使用Warfarine并監(jiān)測PT-INR。Warfarine抗凝初期，存在一過性高凝狀態(tài)。24心房纖顫的藥物與非藥物治療抗凝治療監(jiān)測Warfarine3dose后，1周，2周，3周，4周查PT-INR，以后每月查PT-INRPT-INR2～3之間年齡＞75歲：PT-INR2.0風(fēng)心瓣膜病、人工瓣；既往栓塞史；TEE心房血栓：2.5～3.525心房纖顫的藥物與非藥物治療永久性房顫控制心室率抗凝治療26心房纖顫的藥物與非藥物治療房顫的非藥物治療心房纖顫的藥物與非藥物治療維持竇律心房迷宮術(shù)射頻消融術(shù)起搏器治療房內(nèi)植入起搏除顫器28心房纖顫的藥物與非藥物治療心房迷宮術(shù)20世紀(jì)90年代初提出，基于房顫的“多個折返環(huán)”理論。通過多點(diǎn)切割分離左右心房肌，阻斷折返環(huán)，造成一條從竇房結(jié)到房室結(jié)的特殊通道。1996年，CoX報(bào)道隨訪3個月以上，治愈率達(dá)93％，復(fù)發(fā)率7％。29心房纖顫的藥物與非藥物治療心房迷宮術(shù)術(shù)式不斷改進(jìn)，創(chuàng)傷減少，效果肯定。但需要開胸，創(chuàng)傷較大，難以推廣。對經(jīng)藥物治療無效的房顫同時(shí)合并其它心臟?。ㄈ绨昴げ?、先天性心臟病）需手術(shù)矯治者，可以考慮手術(shù)中同時(shí)進(jìn)行迷宮手術(shù)。30心房纖顫的藥物與非藥物治療射頻消融術(shù)局灶性射頻消融線性消融（也稱“類迷宮術(shù)”）。成功率？并發(fā)癥？嚴(yán)格掌握指征：①有明顯癥狀且藥物難以控制的房顫；②病人希望不依賴藥物或器械治療而改善生活質(zhì)量(需要考慮可獲得改善生活質(zhì)量與治療風(fēng)險(xiǎn)的利弊)。31心房纖顫的藥物與非藥物治療局灶性射頻消融陣發(fā)性房顫患者的肺靜脈中（主要是上肺靜脈，少數(shù)是上腔靜脈、冠狀靜脈等）存在心肌袖形套入，產(chǎn)生局部電活動，擾亂心房正常激動或誘發(fā)折返性房顫。在房性早搏或房性心動過速起源的部位消融，可以預(yù)防臨床上房顫的發(fā)生。6～8個月成功率：60～70％；32心房纖顫的藥物與非藥物治療局灶性射頻消融適應(yīng)目前條件的病例選擇標(biāo)準(zhǔn)年齡≤70歲的陣發(fā)性房顫，>70歲者根據(jù)患者體質(zhì)決定。24h動態(tài)心電圖顯示同時(shí)伴有頻發(fā)房早（>700/24h）。多種藥物治療無效且發(fā)作頻繁、癥狀明顯。既往有栓塞史或房顫發(fā)作時(shí)血液動力學(xué)明顯惡化者優(yōu)先考慮。非瓣膜病房顫。如為慢性或持續(xù)性房顫，應(yīng)具有復(fù)律指征，且復(fù)律后有頻發(fā)房早。33心房纖顫的藥物與非藥物治療局灶性射頻消融主要存在的問題消除終點(diǎn)的制定困難，需要長期隨訪確定。復(fù)發(fā)率較高，可能因消融病灶復(fù)發(fā)或新的病灶產(chǎn)生。消融后肺靜脈狹窄，嚴(yán)重者可導(dǎo)致肺動脈高壓，需要嚴(yán)格控制消融功率(不超過20W)和消融溫度(60℃左右)。適應(yīng)證窄利用心腔內(nèi)超聲有可能幫助提高成功率，減少并發(fā)癥。34心房纖顫的藥物與非藥物治療線性消融房顫產(chǎn)生機(jī)制是由多個子波形成，每個子波需要一定的結(jié)構(gòu)區(qū)域。線性消融通過線性分割心房，造成解剖障礙，減少子波數(shù)量，終止房顫。雙心房線性消融成功率為18％～48％。單純右心房線性消融成功率為10％～46％。并發(fā)癥發(fā)生率10～20％左右。35心房纖顫的藥物與非藥物治療線性消融線性消融存在的主要風(fēng)險(xiǎn)有：血栓栓塞并發(fā)癥、出血(心包填塞、血腫)、致心律失常作用、肺靜脈狹窄、膈神經(jīng)損傷、心房收縮功能受損和放射性損傷等。缺點(diǎn)：耗時(shí)長、并發(fā)癥多、成功率不高、切割線不統(tǒng)一36心房纖顫的藥物與非藥物治療射頻消融方法的選擇對正常心臟的陣發(fā)性房顫，可選擇局灶性消融的方法治療。對有輕度心臟病伴輕度左房增大的持續(xù)性房顫，可采取局灶性消融加少量線性消融。對有明顯器質(zhì)性心臟病，心房明顯增大的慢性房顫，可能需要線性消融治療。37心房纖顫的藥物與非藥物治療起搏器治療針對一些心跳緩慢、早搏或早搏后長間歇引起的房顫，可以采用起搏器治療。尤其適合房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯和病竇患者，既可以糾正心動過緩，也可以預(yù)防和減少房顫的發(fā)作。起搏方式單心房起搏多點(diǎn)心房起搏分為雙心房同步起搏和右心房內(nèi)多點(diǎn)起搏兩種。主要優(yōu)點(diǎn)：安全、方便38心房纖顫的藥物與非藥物治療起搏器治療預(yù)防房顫的機(jī)制抑制房顫的觸發(fā)因素——房性早搏頻率80次/分以上一般才能達(dá)到抑制房早的目的。縮短房間和房內(nèi)的緩慢傳導(dǎo)，減少心房肌不應(yīng)期的離散度多點(diǎn)心房起搏的作用尤為明顯逆轉(zhuǎn)房顫時(shí)縮短的不應(yīng)期心房不應(yīng)期縮短是房顫發(fā)生和維持的電生理學(xué)基本因素。良性血液動力學(xué)作用多部位心房起搏增強(qiáng)心房的收縮力，加快心房排空，降低左房內(nèi)壓，減輕了心房的機(jī)械重構(gòu)。

39心房纖顫的藥物與非藥物治療心房自動除顫器價(jià)格高、不成熟，國內(nèi)應(yīng)用受限40心房纖顫的藥物與非藥物治療控制心室率藥物難以控制心室率房室結(jié)消融＋人工起搏器(VVI)植入快速性心律失常合并緩慢性心律失常藥物/射頻消融阻斷房室結(jié)＋人工起搏器(VVI)植入41心房纖顫的藥物與非藥物治療AFFIRM試驗(yàn)分為節(jié)律控制組與心率控制組，兩組病例特征相同。試驗(yàn)結(jié)果兩組總死亡率及心臟病死亡率相似。在老年人死亡、卒中或生活質(zhì)量上，未提示節(jié)律