-2018年龍巖市病毒性腦炎乙腦病毒篩查與分析ScreeningJapaneseEncephalitisviralandanalyzingpatientswithViralEncephalitisinLongyanfrom2014to2018前言病毒性腦炎是由病毒感染引起的一種常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病，國內(nèi)外已明確報(bào)道的可感染引起病毒性腦炎的病毒有上百種[1]，腸道病毒成為主要病原體[2-5]。福建曾是流行性乙型腦炎疫情的高發(fā)省份，自將乙腦疫苗納入計(jì)劃免疫后，乙腦疫情得到有效控制，龍巖市從2011年至2016年連續(xù)6年未報(bào)告乙腦病例，2017年報(bào)告1例。有研究顯示，醫(yī)療機(jī)構(gòu)，特別是非傳染病?？漆t(yī)院，乙腦病例漏診十分嚴(yán)重，不少輕型或不典型的乙腦病例被漏報(bào)[6]。本研究通過對2014-2018年龍巖市病毒性腦炎病例發(fā)病水平、流行病學(xué)特征及近期預(yù)后分析，并從中篩查乙腦病毒感染情況，為龍巖市病毒性腦炎和乙腦的診斷、疫情監(jiān)測及制定防控策略提供依據(jù)。1對象與方法1.1研究對象2014-2018年龍巖市某醫(yī)院中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染或懷疑為病毒性腦炎、且腦脊液標(biāo)本送往龍巖市疾病預(yù)防控制中心實(shí)驗(yàn)室檢測的病例均被列為調(diào)查對象。1.2研究方法1.2.1病毒性腦炎病例篩查參照病毒性腦炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]結(jié)合患者出院診斷和腦脊液檢查結(jié)果，排除龍巖市疾病預(yù)防控制中心腦脊液標(biāo)本收樣名單中的疑似病毒性腦炎病例、新型隱球菌腦膜炎病例、結(jié)核性腦膜炎病例、細(xì)菌性腦膜炎病例、腦出血病例、顱腦損傷病例以及其他疾病引起腦病綜合征的病例，對符合診斷的病例進(jìn)行回顧性個(gè)案調(diào)查。1.2.2乙腦病例實(shí)驗(yàn)室篩查對篩查確診后的病毒性腦炎病例進(jìn)行乙型腦炎病毒IgM抗體檢測。檢測試劑盒為乙型腦炎病毒IgM抗體酶聯(lián)免疫檢測試劑盒（上海貝西生物科技有限公司），儀器為FreedomEvolyzer100/2全自動(dòng)酶免工作站（瑞士帝肯集團(tuán)）。試劑盒采用捕獲法原理，檢測病毒性腦炎病例腦脊液標(biāo)本的乙腦病毒-IgM抗體，具體操作步驟如下：1.2.2.1實(shí)驗(yàn)準(zhǔn)備

1.2.2.1.1配制洗滌液：每瓶濃縮洗滌液用蒸餾水或去離子水稀釋至500ml，備用。

1.2.2.1.2根據(jù)實(shí)驗(yàn)用量，于臨用前配制乙腦病毒抗原-酶聯(lián)物混合物，每支乙腦病毒抗原干粉用0.35ml酶聯(lián)物充分溶解。

1.2.2.1.3實(shí)驗(yàn)前將所有試劑與標(biāo)本平衡至室溫。

1.2.2.2操作步驟

1.2.2.2.1待試劑盒平衡至室溫后，將微孔板拆封，取出所需用量的板條置于支架上。剩余的板條應(yīng)重新放入包裝袋中密封，于2-8℃保存。

1.2.2.2.2腦脊液標(biāo)本用生理鹽水作1:10稀釋，血清標(biāo)本用生理鹽水作1:100稀釋。在相應(yīng)的微孔中，加入50μl稀釋好的血清或腦脊液標(biāo)本。設(shè)陰、陽性質(zhì)控各一孔，

分別加入50μl陰、陽性質(zhì)控品(陰、陽性質(zhì)控品不需稀釋)。另設(shè)一孔作為空白對照。封板，置37℃溫育1小時(shí)。

1.2.2.2.3棄去微孔內(nèi)液體，用洗滌液注滿各孔，靜置30秒甩干，反復(fù)四次，最后1次洗板完華后，將孔內(nèi)殘余液滴在吸水紙上拍干。

1.2.2.2.4每孔加乙腦病毒抗原-酶聯(lián)物混合物50μl，空白孔不加，置37℃溫育1小時(shí)。

1.2.2.2.5棄去微孔內(nèi)液體，用洗滌液注滿各孔，靜置30秒甩干，反復(fù)四次，最后1次洗板完畢后，將孔內(nèi)殘余液滴在吸水紙上拍干。

1.2.2.2.6每孔加入顯色液A、B各1滴，混勻后37℃避光反應(yīng)10分鐘。（如目測結(jié)果，則在加入顯色液后，于室溫(20-28℃)避光反應(yīng)10分鐘。）1.2.2.2.7每孔加入終止液1滴，在450nm處測定各孔O.D.值。

1.2.2.3結(jié)果判定

使用酶標(biāo)比色計(jì)(檢測波長450nm),

空白孔校零，讀取各孔OD值。樣品OD值/陰性對照OD值≥2.1為陽性，反之為明性。陰性對照0D值低于0.05作0.05計(jì)算，高于0.05按實(shí)際0D值計(jì)算。1.2.3回顧性個(gè)案調(diào)查對確診后的病毒性腦炎病例和乙腦病毒陽性病例進(jìn)行回顧性個(gè)案調(diào)查，調(diào)查由統(tǒng)一培訓(xùn)后的專業(yè)人員進(jìn)行，調(diào)查內(nèi)容包括患者的姓名、性別、發(fā)病年齡、現(xiàn)住址；有無發(fā)熱以及發(fā)熱情況；是否出現(xiàn)頭痛、嘔吐、咳嗽；有無皮疹、腹痛及腹瀉情況；意識狀態(tài)、腦膜刺激征陽性指征有哪些；動(dòng)態(tài)腦電圖、顱腦CT、顱腦MRI以及腦脊液檢查結(jié)果等。1.2.4近期預(yù)后評估分析根據(jù)患者出院情況，采用格拉斯哥預(yù)后評分量表（GOS）[8]對病例進(jìn)行近期預(yù)后評估分析，格拉斯哥預(yù)后評分量表共分為5個(gè)等級：Ⅰ級死亡；Ⅱ級植物生存，長期昏迷，呈去皮質(zhì)和去腦強(qiáng)直狀態(tài)；Ⅲ級重殘，需他人照顧；Ⅳ級中殘，生活能自理；Ⅴ級良好，成人能工作、學(xué)習(xí)。其中GOSⅠ-Ⅳ級為預(yù)后不良組，GOSⅤ級為預(yù)后良好組。結(jié)合個(gè)案調(diào)查獲得的研究因素信息，分別對相關(guān)因素進(jìn)行單因素預(yù)后分析、多因素Logistic回歸分析，找出影響病毒性腦炎病例及乙腦病毒陽性病例出現(xiàn)近期預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素。1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用EpiData3.1軟件建立原始數(shù)據(jù)庫，用SPSS23.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)資料的統(tǒng)計(jì)分析，其中，計(jì)量資料的比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用卡方檢驗(yàn)或精確概率法，描述性分析病例在地區(qū)、時(shí)間以及人群分布和臨床表現(xiàn)上的特征，分別對預(yù)后不良與預(yù)后良好兩組進(jìn)行顯著性比較，將單因素分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量，以預(yù)后良好與否為因變量進(jìn)行二分類多因素Logistic回歸分析，找出影響患者出現(xiàn)近期預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素，以P值＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著意義。2結(jié)果2.1病毒性腦炎病例篩查情況以病毒性腦炎診斷標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)，結(jié)合患者出院診斷和腦脊液病原檢查結(jié)果，從龍巖市某醫(yī)院在2014-2018年間收治的775例中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染以及疑似病毒性腦炎的病例中，共篩選出符合條件病例230例。2.2乙腦病毒實(shí)驗(yàn)室篩查情況230例病毒性腦炎病例實(shí)驗(yàn)室乙腦病毒抗體檢測結(jié)果顯示：2例（0.87%）乙腦抗體陽性，余均為陰性。2.3流行病學(xué)特征2.3.1地區(qū)分布在230例病例中，除1例病例來自外地市，其余病毒性腦炎病例分布于全市7個(gè)縣（市、區(qū)）中：新羅區(qū)104例（45.2%）、永定區(qū)32例（13.9%）、長汀縣29例（12.6%）、漳平市25例（10.9%）、上杭縣19例（8.3%）、連城縣14例（6.1%）、武平縣6例（2.6%）。各縣（市、區(qū)）的病例均為散發(fā)病例，2例乙腦病毒篩查陽性病例均來自上杭縣不同鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）。2.3.2時(shí)間分布230例病例時(shí)間分布情況為：2014年91例、2015年80例、2016年8例、2017年16例、2018年35例。期間每年每月都有出現(xiàn)病例，5月份-7月份是發(fā)病的高峰期，共占全年病例的62.6%（144/230）。其中，5月份占全年發(fā)病人數(shù)的15.2%（35/230）、6月份占31.3%(72/230)、7月份占16.1%(37/230)。8月份以后呈下降趨勢，詳見圖1。乙腦病毒篩查陽性病例：2014年6月份1例、2015年7月份1例。圖12014-2018年龍巖市病毒性腦炎病例月份分布情況2.3.3人群分布230例病例發(fā)病年齡在3天-82歲之間，平均年齡為（17.13±20.91）歲。其中女性病例75例（占32.6%），男性病例155例（占67.4%），男女病例數(shù)的比值為2.06:1，女性平均年齡為（19.48±21.15）歲，男性平均年齡為（15.99±20.78）歲，差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-1.186，p=0.237）。各年齡組病例分布情況為：0-7歲組119例（51.7%），7-17歲組48例（20.9%），17-40歲組23例（10.0%），40-65歲組33例（14.3%）,65歲以上組7例（3.0%），發(fā)病以學(xué)齡前兒童為主，老年人較少，詳見圖2。乙腦病毒篩查陽性病例中1例為57歲男性病例，1例為11歲女性病例。圖22014-2018年龍巖市病毒性腦炎病例年齡分布情況2.4臨床特點(diǎn)2.4.1癥狀體征230例病例中急性起病(1周以內(nèi))210例(91.3%)，亞急性起病(1周-1個(gè)月)16例(7.0%)，慢性起病(1個(gè)月以上)4例(1.7%)，起病方式以急性起病為主。感染性癥候群中：發(fā)熱192例（83.5%），平均體溫（38.68±0.68），最高體溫達(dá)41.0℃；頭痛130例（56.5%），嘔吐112例（48.7%），意識障礙58例（25.2%），咳嗽40例（17.4%），腹痛15例（6.5%），腹瀉4例（1.7%），皮疹5例（2.2%）。腦膜刺激征63例陽性（29.4%）：4例布氏征陽性（占1.7%）、9例克氏征陽性（占3.9%）、20例巴氏征陽性（占8.7%）、30例頸項(xiàng)強(qiáng)直陽性（占13.0%）。經(jīng)抗病毒和對癥治療后，180例好轉(zhuǎn)出院（78.3%），43例治愈出院（18.7%），6例轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療（2.6%），1例死亡（0.4%）。乙腦病毒篩查陽性病例：起病方式均為急性起病，臨床均表現(xiàn)為頭痛、咳嗽、腹痛、腹瀉以及皮疹，克氏征、巴氏征和布氏征均為陽性；11歲女性患者除上述癥狀體征外還出現(xiàn)高熱（39.0℃）、嘔吐和意識障礙，57歲男性患者還出現(xiàn)頸項(xiàng)強(qiáng)直陽性體征。2例患者經(jīng)抗病毒和對癥治療后，均好轉(zhuǎn)出院。2.4.2輔助檢查230例所有病例行血常規(guī)檢查，其中首次血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高的有104例(45.2%)，中性粒細(xì)胞百分比升高的有93例（40.4%）。腦脊液檢查結(jié)果示：標(biāo)本外觀以清晰為主，共202例（87.8%）；腦脊液細(xì)胞數(shù)增多143例(62.2%)，細(xì)胞數(shù)最少0個(gè)，最多3340個(gè)，平均數(shù)（170.02±412.92）個(gè)/μl；腦脊液壓力增高21例（9.1%）；蛋白增高216例(93.9%)，平均值（33.92±40.05）mg/L；糖17例（7.4%）低于正常值，增高42例（18.3%），平均值（4.28±7.93）mmol/L；氯化物35例（15.2%）低于正常值，增高11例（4.8%），平均值（125.29±35.30）mmol/L。腦電圖診斷167例結(jié)果顯示：112例（67.1%）出現(xiàn)異常，其中中重度異常34例（20.4%）。95例行顱腦MRI檢查，46例（48.4%）異常，166例行CT檢查，51例（30.7%）異常。乙腦病毒篩查陽性病例：血常規(guī)檢查2例白細(xì)胞上升，1例中性粒細(xì)胞增高；腦脊液檢查2例均外觀清晰、白細(xì)胞增多、蛋白質(zhì)上升、葡萄糖正常，1例腦脊液氯化物減少、壓力下降；2例腦電圖、顱腦MRI、腦CT均為異常。2.5近期預(yù)后分析采用格拉斯哥預(yù)后評分量表（GOS）對230例病毒性腦炎病例進(jìn)行評分的結(jié)果示：預(yù)后良好223例（97.0%），預(yù)后不良7例（3.0%），其中2例乙腦病毒陽性病例評估結(jié)果均為預(yù)后良好。將患者的姓名、性別、發(fā)病年齡、現(xiàn)住址；有無發(fā)熱以及發(fā)熱情況；是否出現(xiàn)頭痛、嘔吐、咳嗽；有無皮疹、腹痛及腹瀉情況；意識狀態(tài)、腦膜刺激征陽性指征有哪些；動(dòng)態(tài)腦電圖、顱腦CT、顱腦MRI檢查結(jié)果；外周血白細(xì)胞、腦脊液氯化物、腦脊液葡萄糖、腦脊液蛋白質(zhì)、腦脊液細(xì)胞數(shù)等20項(xiàng)變量作為研究參數(shù)，先進(jìn)行單因素分析，找出其中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量，再進(jìn)一步把這些具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，找出影響病毒性腦炎病例出現(xiàn)近期預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素。2.5.1單因素分析單因素分析結(jié)果顯示：在20項(xiàng)變量中，年齡、腹痛、布氏征、性別四項(xiàng)的P值分別為0.000、0.000、0.000、0.039，P值均<0.05，表示差異均存在顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其余變量的P值均>0.05，不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，詳細(xì)結(jié)果見表1。表12014-2018年龍巖市病毒性腦炎病例近期預(yù)后危險(xiǎn)因素的單因素分析變量預(yù)后良好（n=223）預(yù)后不良（n=7）P性別（男/女）153/702/50.039*年齡(歲)16.28±20.1344.00±28.76＜0.001*現(xiàn)住址0.585新羅區(qū)100（44.8%）4（57.1%）長汀縣29（13.0%）0（0%）上杭縣18（8.1%）1（14.3%）武平縣6（2.7%）0（0%）連城縣13（5.8%）1（14.3%）漳平市24（10.8%）1（14.3%）永定區(qū)32（14.3%）0（0%）其他1（0.4%）0（0%）起病方式[例（%）]0.116急性起病205（91.9%）5（71.4%）亞急性起病14（6.3%）2（28.6%）慢性起病4（1.8%）0（0）發(fā)熱[例（%）]187（83.9%）5（71.4%）0.326頭痛[例（%）]126（56.5%）4（57.1%）1.000嘔吐[例（%）]109（48.9%）3（42.9%）1.000腹痛[例（%）]15（6.7%）6（85.7%）＜0.001*意識障礙[例（%）]56（25.1%）2（28.6%）1.000頸項(xiàng)強(qiáng)直[例（%）]28（12.6%）2（28.6%）0.239克氏征[例（%）]8（3.6%）1（14.3%）0.260布氏征[例（%）]4（1.8%）6（85.7%）＜0.001*巴氏征[例（%）]18（8.1%）2（28.6%）0.128腦電圖異常[例（%）]109（48.9%）3（42.9%）0.665頭MRI異常[例（%）]45（20.2%）1（14.3%）1.000頭CT異常[例（%）]48（21.5%）3（42.9%）0.677外周血白細(xì)胞（×109/L）19.41±111.4911.43±7.050.850腦脊液壓力（mmH2O）80.48±86.8390.50±59.790.820腦脊液細(xì)胞數(shù)(×106/L)170.92±416.86142±283.540.366腦脊液蛋白質(zhì)（g/L）34.37±40.5220.42±17.970.856腦脊液葡萄糖（mmol/L）4.25±8.055.10±1.970.781腦脊液氯化物（mmol/L）125.25±35.88126.27±5.960.9402.5.2多因素Logistic回歸分析多因素分析結(jié)果顯示：年齡(P值=0.008)的P值<0.05，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且年齡的OR值為2.5，OR值的95%可信區(qū)間為（1.28,5.238),提示年齡是病毒性腦炎預(yù)后的危險(xiǎn)因素，年齡越大預(yù)后越差。詳細(xì)結(jié)果見表2。表22014-2018年龍巖市病毒性腦炎病例近期預(yù)后危險(xiǎn)因素的多因素分析變量BSEwaldDfP值OR值95%CI（OR值）LowerUpper性別1.6420.8853.44110.0645.1640.91129.261年齡0.9520.3597.01010.0082.591.285.238腹痛1.2221.2690.92610.3363.3930.28240.818布氏征1.2481.2760.95810.3283.4850.28642.467常數(shù)-13.6534.3349.92210.0020--注：B：偏回歸系數(shù)；SE:偏回歸系數(shù)標(biāo)準(zhǔn)誤；Wald：總體偏回歸系數(shù)與零有無顯著差異；OR值：比數(shù)比；95%CI：95%可信區(qū)間。3討論流行性乙型腦炎是病毒性腦炎中常見的疾病種類之一，是由乙腦病毒感染引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染疾病。我國是流行性乙型腦炎流行最嚴(yán)重的國家之一[9]。我國乙腦監(jiān)測主要是依托法定傳染病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)，由各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)對發(fā)現(xiàn)的疑似乙腦病例進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)報(bào)告。由于缺乏實(shí)驗(yàn)室的診斷，大部分臨床醫(yī)生不能明確乙腦診斷而不能真實(shí)反映乙腦的發(fā)病，導(dǎo)致乙腦的漏診。本次研究顯示，2014-2018年龍巖市病毒性腦炎病例中有2例乙腦病毒抗體陽性，說明龍巖市同樣存在乙腦漏診的現(xiàn)象。究其原因，可能與部分醫(yī)生在乙腦流行季節(jié)警惕性不高及轄區(qū)內(nèi)醫(yī)院未開展乙腦特異性IgM抗體實(shí)驗(yàn)室檢測有關(guān)。因此，為盡量避免乙腦的漏診，可加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員乙腦相關(guān)知識的培訓(xùn)，有條件的醫(yī)院可開展乙腦特異性IgM抗體實(shí)驗(yàn)室檢測項(xiàng)目。在本次研究中：龍巖市病毒性腦炎病例全市呈散在分布，以新羅區(qū)為主，可能與監(jiān)測醫(yī)院位于新羅區(qū)，患者就近診療有關(guān)；病例的發(fā)病高峰為5-7月，與吳水新等[10]2004-2011年調(diào)查研究結(jié)果一致，應(yīng)在病毒性腦炎流行季節(jié)前繼續(xù)做好宣傳和防控工作；病例的高發(fā)人群為學(xué)齡前兒童，應(yīng)加強(qiáng)轄區(qū)內(nèi)學(xué)齡前兒童重點(diǎn)人群的病毒性腦炎防控的工作；女性病例數(shù)明顯少于男性病例數(shù)，與王旭霞等[11]2009-2011年甘肅省調(diào)查結(jié)果相同，可能與男性性格特點(diǎn)和職業(yè)種類與女性相比更容易使自身暴露于病毒所在環(huán)境有關(guān)；病毒性腦炎起病方式以急性起病為主，伴隨發(fā)熱、頭痛、嘔吐等病毒性腦炎典型癥狀，這提示若在病毒性腦炎高發(fā)季節(jié)出現(xiàn)急性發(fā)熱、頭痛、嘔吐癥狀，且沒有其他原因可以解釋病情的患者，應(yīng)考慮感染病毒性腦炎的可能，并及早采取措施，進(jìn)行相關(guān)檢查以明確診斷，給予患者積極治療，以減少重癥及死亡病例數(shù)量。乙腦病毒實(shí)驗(yàn)室檢測2例陽性病例個(gè)案調(diào)查顯示均來自上