2025年肝膽外科水平測試題及答案一、單項選擇題（每題2分，共30題，合計60分）1.肝臟Couinaud分段中，尾狀葉對應的是：A.Ⅰ段B.Ⅱ段C.Ⅲ段D.Ⅳ段2.肝細胞癌（HCC）患者血清甲胎蛋白（AFP）診斷閾值通常為：A.≥100ng/mLB.≥200ng/mLC.≥400ng/mLD.≥800ng/mL3.急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）最典型的臨床表現(xiàn)是：A.腹痛、黃疸、寒戰(zhàn)高熱（Charcot三聯(lián)征）B.腹痛、黃疸、休克（Reynolds五聯(lián)征中的三聯(lián)）C.腹痛、黃疸、休克、精神癥狀（Reynolds五聯(lián)征）D.腹痛、發(fā)熱、惡心嘔吐4.膽囊結石患者需立即手術的指征是：A.結石直徑1cmB.合并糖尿病控制穩(wěn)定C.瓷化膽囊D.偶發(fā)右上腹隱痛5.肝門部膽管癌（Klatskin瘤）Bismuth-Corlette分型中，腫瘤侵犯左、右肝管匯合部但未侵犯二級分支屬于：A.Ⅰ型B.Ⅱ型C.Ⅲ型D.Ⅳ型6.肝移植受者終末期肝病模型（MELD）評分計算不包含的指標是：A.血清膽紅素B.國際標準化比值（INR）C.血清肌酐D.白蛋白7.腹腔鏡肝切除術的絕對禁忌癥是：A.肝功能Child-PughB級B.腫瘤直徑10cmC.中央型肝癌侵犯肝門D.嚴重腹腔粘連8.肝包蟲病患者禁忌行穿刺活檢的主要原因是：A.可能誘發(fā)過敏性休克B.穿刺針道種植轉移C.無法獲取有效病理D.增加感染風險9.門脈高壓癥患者外科治療的主要目的是：A.降低門靜脈壓力B.控制食管胃底靜脈曲張破裂出血C.改善肝功能D.縮小脾體積10.胰腺假性囊腫首選手術時機是：A.發(fā)現(xiàn)后立即手術B.囊腫形成后2周C.囊腫形成后4-6周D.囊腫直徑＞5cm時11.肝癌患者行肝動脈化療栓塞（TACE）的主要理論依據是：A.肝癌血供90%來自肝動脈B.門靜脈是肝癌主要血供來源C.肝動脈化療藥物濃度更高D.門靜脈血流緩慢易栓塞12.膽囊癌最常見的病理類型是：A.腺癌B.鱗癌C.腺鱗癌D.神經內分泌癌13.肝外傷非手術治療的關鍵條件是：A.血流動力學穩(wěn)定B.損傷分級為Ⅳ級C.合并其他腹腔臟器損傷D.血紅蛋白持續(xù)下降14.原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）最常見的合并癥是：A.炎癥性腸?。↖BD）B.自身免疫性肝炎C.膽石癥D.胰腺癌15.肝衰竭患者人工肝支持治療的主要作用是：A.替代肝臟全部功能B.清除毒素，爭取肝再生時間C.糾正凝血功能障礙D.降低膽紅素水平16.膽管細胞癌（CCA）與肝細胞癌（HCC）的鑒別要點不包括：A.AFP水平B.影像學強化模式C.乙肝病毒感染史D.腫瘤內脂肪變性17.肝移植術后急性排斥反應最常見的發(fā)生時間是：A.術后1周內B.術后1-3個月C.術后6個月后D.術后1年以上18.膽總管結石首選的診斷方法是：A.腹部超聲B.磁共振胰膽管成像（MRCP）C.經內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）D.腹部CT19.肝海綿狀血管瘤手術指征不包括：A.腫瘤直徑＞10cmB.生長速度快（每年增大＞2cm）C.位于肝邊緣易破裂D.患者心理壓力大但無癥狀20.胰頭癌最主要的臨床表現(xiàn)是：A.上腹痛B.黃疸進行性加重C.消瘦D.脂肪瀉21.肝癌合并肝硬化患者行肝切除的肝功能評估中，吲哚菁綠15分鐘滯留率（ICG-R15）安全閾值是：A.＜10%B.＜20%C.＜30%D.＜40%22.膽囊腺肌癥的典型影像學表現(xiàn)是：A.膽囊壁局限性增厚伴“彗星尾征”B.膽囊內強回聲伴聲影C.膽囊壁均勻增厚＞3mmD.膽囊腔內菜花樣占位23.肝門部膽管癌術前減黃的指征是：A.總膽紅素＞171μmol/L（10mg/dL）B.總膽紅素＞342μmol/L（20mg/dL）C.合并膽管炎D.肝功能Child-PughC級24.胰腺神經內分泌腫瘤（pNET）的功能分類中，最常見的類型是：A.胰島素瘤B.胃泌素瘤C.胰高血糖素瘤D.無功能型25.肝外傷患者出現(xiàn)腹膜刺激征時，最可能的原因是：A.肝包膜下血腫B.肝中央型破裂C.肝真性破裂伴膽汁漏出D.合并脾破裂26.膽管損傷的金標準診斷方法是：A.術中膽道造影B.術后MRCPC.ERCPD.腹部CT27.肝癌患者行靶向治療（如侖伐替尼）的主要靶點是：A.EGFRB.VEGF受體C.HER2D.PD-128.肝移植術后膽道并發(fā)癥最常見的類型是：A.膽道狹窄B.膽瘺C.膽道結石D.膽管炎29.門脈高壓癥斷流術與分流術的主要區(qū)別是：A.斷流術阻斷門奇靜脈交通支，分流術降低門靜脈壓力B.斷流術保留門靜脈向肝血流，分流術減少向肝血流C.斷流術適用于肝功能差者，分流術適用于肝功能好者D.以上均正確30.肝膿腫最常見的致病菌是：A.大腸埃希菌B.金黃色葡萄球菌C.厭氧菌D.克雷伯菌二、多項選擇題（每題3分，共10題，合計30分。每題至少2個正確選項，多選、少選、錯選均不得分）1.肝細胞癌的轉移途徑包括：A.門靜脈系統(tǒng)血行轉移B.肝靜脈血行轉移至肺C.淋巴轉移至肝門淋巴結D.腹腔種植轉移2.膽管癌的危險因素包括：A.原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）B.膽總管囊腫（Caroli病）C.肝內膽管結石D.乙型肝炎病毒感染3.細菌性肝膿腫的治療原則包括：A.經驗性使用廣譜抗生素（覆蓋革蘭陰性菌及厭氧菌）B.單個較大膿腫（＞5cm）首選經皮穿刺引流C.多發(fā)小膿腫以抗生素治療為主D.合并膽道梗阻時需解除梗阻4.膽囊癌的預后相關因素包括：A.腫瘤TNM分期B.手術切緣是否陰性（R0切除）C.組織學分化程度D.患者年齡5.肝外傷非手術治療的指征包括：A.血流動力學穩(wěn)定（收縮壓≥90mmHg，心率≤100次/分）B.腹部CT提示肝損傷分級≤Ⅲ級（AAST分級）C.無腹膜炎體征D.血紅蛋白持續(xù)下降6.門脈高壓癥的臨床表現(xiàn)包括：A.脾大伴脾功能亢進（血小板、白細胞減少）B.腹水C.食管胃底靜脈曲張D.肝掌、蜘蛛痣7.胰腺內分泌腫瘤的診斷方法包括：A.檢測相關激素（如胰島素、胃泌素）B.增強CT/MRI定位C.生長抑素受體顯像（SRS）D.經皮穿刺活檢8.ERCP的常見并發(fā)癥包括：A.術后胰腺炎B.膽道出血C.十二指腸穿孔D.膽管炎9.肝衰竭的支持治療措施包括：A.人工肝血漿置換B.腸內營養(yǎng)（補充支鏈氨基酸）C.預防感染（選擇肝腎毒性小的抗生素）D.糾正凝血功能障礙（補充新鮮冰凍血漿）10.肝移植術后慢性排斥反應的表現(xiàn)包括：A.進行性膽管消失（膽管減少綜合征）B.肝功能異常（膽紅素、堿性磷酸酶升高）C.影像學顯示肝內膽管狹窄、閉塞D.急性肝炎樣表現(xiàn)（ALT、AST顯著升高）三、案例分析題（共3題，合計60分）案例1（20分）患者男性，68歲，因“右上腹痛伴皮膚黃染1周，加重伴寒戰(zhàn)高熱3天”入院。既往有膽囊結石病史10年，未規(guī)律治療。查體：T39.5℃，P120次/分，R22次/分，BP85/50mmHg；神志淡漠，皮膚鞏膜重度黃染，右上腹壓痛、反跳痛（+），肝區(qū)叩擊痛（+），Murphy征（+）。實驗室檢查：WBC22×10?/L，中性粒細胞92%；總膽紅素320μmol/L（直接膽紅素210μmol/L），ALT280U/L，AST250U/L，ALP350U/L，γ-GT400U/L；血培養(yǎng)（-）。腹部超聲：膽囊增大（10cm×5cm），壁增厚（0.6cm），內見多個強回聲光團伴聲影；肝內膽管擴張（左肝管0.8cm，右肝管0.7cm），膽總管擴張（1.5cm），下段可見一1.2cm強回聲光團。問題：（1）該患者最可能的診斷是什么？診斷依據有哪些？（8分）（2）需與哪些疾病鑒別？（6分）（3）簡述緊急處理原則。（6分）案例2（20分）患者男性，55歲，乙肝病史20年，肝硬化病史5年（Child-PughB級，ICG-R1525%）。因“體檢發(fā)現(xiàn)肝占位1周”入院。AFP800ng/mL；腹部增強CT：肝右葉（Ⅶ段）可見一5cm×4.5cm占位，動脈期明顯強化，門脈期廓清，邊界不清，未侵犯門靜脈主干；肝內另見多發(fā)小結節(jié)（＜1cm），無強化。問題：（1）該患者肝占位的最可能診斷是什么？診斷依據有哪些？（6分）（2）術前需完善哪些評估？（6分）（3）若選擇手術治療，可考慮的術式是什么？需注意哪些風險？（8分）案例3（20分）患者女性，45歲，因“上腹脹痛伴皮膚黃染2個月”入院。無肝炎病史，無飲酒史。查體：皮膚鞏膜黃染，右上腹可觸及質硬包塊（約5cm×4cm），無壓痛。實驗室檢查：總膽紅素180μmol/L（直接膽紅素140μmol/L），CA19-91200U/mL；腹部MRCP：肝門部膽管中斷，左右肝管擴張（左肝管1.0cm，右肝管0.9cm），肝內膽管普遍擴張，膽囊萎縮，胰管無擴張。問題：（1）該患者最可能的診斷是什么？診斷依據有哪些？（6分）（2）Bismuth-Corlette分型屬于哪一型？（4分）（3）簡述治療原則（包括術前準備、手術方式及術后注意事項）。（10分）答案及解析一、單項選擇題1.A（Couinaud分段中，Ⅰ段為尾狀葉，Ⅱ-Ⅷ段為其他肝段）2.C（AFP≥400ng/mL持續(xù)1個月或≥200ng/mL持續(xù)2個月，排除妊娠、生殖腺胚胎瘤后可診斷HCC）3.C（AOSC典型表現(xiàn)為Reynolds五聯(lián)征：腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸、休克、神經精神癥狀）4.C（瓷化膽囊癌變風險高，需手術；其余選項非絕對指征）5.B（BismuthⅡ型：侵犯匯合部，未侵犯左右二級分支；Ⅰ型：未侵犯匯合部；Ⅲ型：侵犯一側二級分支；Ⅳ型：侵犯雙側二級分支）6.D（MELD評分公式：10×[0.957×ln(肌酐mg/dL)+0.378×ln(膽紅素mg/dL)+1.12×ln(INR)]+0.643×病因（膽汁性/酒精性為0，其他為1））7.D（嚴重腹腔粘連無法建立操作空間，為絕對禁忌；其余為相對禁忌）8.A（包蟲囊液外漏可誘發(fā)過敏性休克，且易導致種植轉移，故禁忌穿刺）9.B（門脈高壓癥外科治療主要目標是預防或控制食管胃底靜脈曲張破裂出血）10.C（胰腺假性囊腫需等待4-6周，囊壁成熟后再手術，減少復發(fā)）11.A（肝癌血供90%-95%來自肝動脈，門靜脈僅供應5%-10%，故TACE通過栓塞肝動脈阻斷腫瘤血供）12.A（膽囊癌90%為腺癌）13.A（肝外傷非手術治療需血流動力學穩(wěn)定，否則需緊急手術）14.A（70%-80%的PSC患者合并IBD，尤其是潰瘍性結腸炎）15.B（人工肝僅部分替代肝臟解毒功能，為肝細胞再生爭取時間）16.D（HCC可能出現(xiàn)脂肪變性，CCA罕見）17.B（急性排斥多發(fā)生在術后1-3個月，超急性＜24小時，慢性＞6個月）18.B（MRCP為無創(chuàng)性膽管成像首選，ERCP為治療性檢查）19.D（無癥狀的肝血管瘤無需手術，心理壓力非手術指征）20.B（胰頭癌壓迫膽總管導致進行性無痛性黃疸為最主要表現(xiàn)）21.B（ICG-R15＜20%為肝切除安全閾值，20%-30%需謹慎，＞30%禁忌）22.A（膽囊腺肌癥因羅-阿竇擴張，超聲可見“彗星尾征”）23.B（總膽紅素＞342μmol/L（20mg/dL）時，術前減黃可降低手術風險）24.D（無功能型pNET占60%-80%）25.C（肝真性破裂伴膽汁漏出刺激腹膜，導致腹膜刺激征）26.A（術中膽道造影可實時評估膽管完整性，為金標準）27.B（侖伐替尼為多靶點酪氨酸激酶抑制劑，主要抑制VEGF受體）28.A（肝移植術后膽道并發(fā)癥中，膽道狹窄占50%-70%）29.D（斷流術阻斷門奇交通支，保留向肝血流；分流術降低門脈壓力但減少向肝血流，肝功能差者更適合斷流）30.A（肝膿腫最常見致病菌為大腸埃希菌，其次為金黃色葡萄球菌）二、多項選擇題1.ABCD（HCC可通過門靜脈、肝靜脈、淋巴及種植轉移）2.ABC（PSC、膽管囊腫、肝內膽管結石為膽管癌明確危險因素，乙肝與HCC相關）3.ABCD（細菌性肝膿腫需綜合治療，包括抗生素、引流及解除膽道梗阻）4.ABC（腫瘤分期、切緣、分化程度是主要預后因素，年齡非獨立因素）5.ABC（血紅蛋白持續(xù)下降提示活動性出血，需手術）6.ABCD（門脈高壓癥表現(xiàn)包括脾大、腹水、靜脈曲張及肝功能減退體征如肝掌）7.ABC（pNET多為神經內分泌腫瘤，穿刺可能誘發(fā)激素釋放，故少用）8.ABCD（ERCP常見并發(fā)癥包括胰腺炎、出血、穿孔、感染）9.ABCD（肝衰竭支持治療包括人工肝、營養(yǎng)、抗感染及糾正凝血）10.ABC（慢性排斥以膽管消失、膽汁淤積為特征，急性排斥表現(xiàn)為肝炎樣改變）三、案例分析題案例1答案：（1）診斷：急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）、膽總管結石、膽囊結石。診斷依據：①老年男性，有膽囊結石病史；②右上腹痛、黃疸、寒戰(zhàn)高熱（Charcot三聯(lián)征），伴休克（BP85/50mmHg）及神志淡漠（Reynolds五聯(lián)征）；③實驗室：白細胞及中性粒細胞顯著升高，直接膽紅素為主的高膽紅素血癥，肝功能異常；④超聲提示膽總管擴張伴下段結石，肝內膽管擴張，膽囊增大伴結石。（2）鑒別診斷：①胰頭癌：多為無痛性進行性黃疸，無高熱，CA19-9可能升高；②壺腹周圍癌：黃疸可波動，ERCP可見壺腹部占位；③肝膿腫：多有肝區(qū)叩痛，超聲/CT可見肝內液性暗區(qū)，膽紅素升高不顯著；④重癥膽管炎需與其他感染性休克（如敗血癥）鑒別，但本例有明確膽道梗阻證據。（3）緊急處理原則：①抗休克：快速補液糾正低血容量，必要時使用血管活性藥物（如去甲腎上腺素）；②抗感染：選擇覆蓋革蘭陰性菌（如三代頭孢）及厭氧菌（如甲硝唑）的廣譜抗生素，根據血培養(yǎng)調整；③緊急膽道減壓：首選ERCP取石+鼻膽管引流（ENBD），若無法耐受ERCP則行經皮肝穿刺膽道引流（PTCD）；④病情穩(wěn)定后（休克糾正、感染控制）行膽囊切除+膽總管切開取石+T管引流術。案例2答案：（1）診斷：肝細胞癌（HCC），乙肝肝硬化（Child-PughB級）。診斷依據：①乙肝肝硬化病史；②AFP800ng/mL（≥400ng/mL）；③增強CT示肝右葉占位，動脈期強化、門脈期廓清（HCC典型“快進快出”征）；④肝內多發(fā)小結節(jié)無強化，考慮肝硬化再生結節(jié)。（2）術前評估：①肝功能再評估：Child-Pugh評分（需確認具體評分，B級為7-9分）、ICG-R15（25%提示儲備功能差）；②腫瘤分期：結合CT/MRI明確腫瘤數目、大小、血管侵犯（本例未侵犯門靜脈主干）；③遠處轉移篩查：胸部CT、骨掃描（排除肺、骨轉移）；④全身狀況：心、肺、腎等重要臟器功能評估（如心電圖、肺功能、肌酐）；⑤門脈高壓程度：胃鏡檢查（有無食管胃底靜脈曲張及出血風險）。（3）可考慮的術式及風險：①肝部分切除術（右Ⅶ段切除）：需評估剩余肝體積（FLR），肝硬化患者FLR需≥40%；風險包括術后肝衰竭（因ICG-R1525%、Child-PughB級）、出血、膽瘺；②肝移植：若腫瘤符合米蘭標準（單個≤5cm或≤3個且最大≤3cm），肝移植為首選（可同時治療肝硬化和腫瘤）；風險包括移植手術風險、免疫排斥、術后感染。本例腫瘤5cm，未侵犯血管，無轉移，符合米蘭標準，若患者經濟條件允許，優(yōu)先推薦肝移植；若選擇肝切除，需嚴格控制切除范圍，術后需密切監(jiān)測肝功能（如膽紅素、INR），予保肝（如多烯磷脂酰膽堿）、預防感染（