高級(jí)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)資格考試(副高級(jí))試題及解答參考2025年一、單項(xiàng)選擇題（每題1分，共10題）1.患者男性，72歲，因“反復(fù)胸悶、氣促3年，加重伴雙下肢水腫1周”入院。既往有高血壓病史15年，血壓控制不佳（最高180/110mmHg）。查體：BP165/95mmHg，頸靜脈怒張，雙肺底可聞及細(xì)濕啰音，心界向左下擴(kuò)大，心率105次/分，律齊，心尖部可聞及3/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音，肝肋下3cm，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性，雙下肢凹陷性水腫（++）。BNP5800pg/mL（正常＜100pg/mL）。最可能的診斷是：A.高血壓腎病B.擴(kuò)張型心肌病C.高血壓性心臟病合并慢性心力衰竭急性加重D.慢性肺源性心臟病答案：C解析：患者有長(zhǎng)期高血壓病史且控制不佳，出現(xiàn)左心擴(kuò)大（心界左下擴(kuò)大）、肺淤血（雙肺底濕啰音）及右心衰竭體征（頸靜脈怒張、肝大、肝頸靜脈回流征陽(yáng)性、下肢水腫），BNP顯著升高支持心力衰竭診斷。高血壓性心臟病是長(zhǎng)期血壓升高導(dǎo)致心臟結(jié)構(gòu)重構(gòu)（左室肥厚、擴(kuò)大）的結(jié)果，符合本例特點(diǎn)。擴(kuò)張型心肌病多以全心擴(kuò)大、收縮功能普遍降低為特征，無(wú)明確高血壓病史；肺心病多有COPD等肺疾病基礎(chǔ)；高血壓腎病以腎功能損害為主，與本例心衰表現(xiàn)不符。2.患者女性，58歲，診斷2型糖尿病10年，近3個(gè)月口干、多飲癥狀加重，體重下降5kg。實(shí)驗(yàn)室檢查：空腹血糖11.2mmol/L，餐后2小時(shí)血糖18.5mmol/L，HbA1c9.8%。目前使用二甲雙胍0.5gtid，格列齊特80mgbid，血壓135/85mmHg，血肌酐85μmol/L（正常范圍44-133μmol/L），估算腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）78ml/min/1.73m2。下一步最合理的治療調(diào)整是：A.加用胰島素皮下注射B.加用鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT-2i）C.加用α-糖苷酶抑制劑D.增加格列齊特劑量至160mgbid答案：B解析：患者為2型糖尿病，當(dāng)前雙藥（二甲雙胍+磺脲類）治療后血糖控制仍不達(dá)標(biāo)（HbA1c＞7.0%），需調(diào)整方案。SGLT-2i可通過(guò)抑制腎臟對(duì)葡萄糖的重吸收降低血糖，同時(shí)具有減輕體重、降低血壓、改善心腎結(jié)局的作用?；颊遝GFR＞60ml/min/1.73m2（SGLT-2i適用的腎功能閾值），無(wú)禁忌證（如嚴(yán)重酮癥風(fēng)險(xiǎn)），符合加用指征。胰島素適用于口服藥效果差或存在急性并發(fā)癥時(shí)，但本例可優(yōu)先嘗試優(yōu)化口服方案；α-糖苷酶抑制劑主要降低餐后血糖，對(duì)空腹及HbA1c改善有限；磺脲類已用至常規(guī)劑量上限，增加劑量可能增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)，且患者體重下降提示可能存在胰島素分泌不足，但SGLT-2i更符合“心腎保護(hù)”的綜合管理目標(biāo)。3.患者男性，65歲，因“突發(fā)胸痛2小時(shí)”急診入院。心電圖示V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，肌鈣蛋白I3.2ng/mL（正常＜0.04ng/mL）。立即給予阿司匹林300mg、替格瑞洛180mg負(fù)荷劑量，擬行急診PCI。此時(shí)最關(guān)鍵的處理是：A.靜脈注射嗎啡鎮(zhèn)痛B.靜脈滴注硝酸甘油C.盡快啟動(dòng)急診PCID.靜脈注射普通肝素答案：C解析：患者診斷為ST段抬高型心肌梗死（STEMI），根據(jù)2023年ESC指南，再灌注治療是關(guān)鍵。急診PCI（經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療）是STEMI的首選再灌注方式，應(yīng)在首次醫(yī)療接觸（FMC）后90分鐘內(nèi)完成（門球時(shí)間≤90分鐘）。其他措施（如鎮(zhèn)痛、抗凝、擴(kuò)冠）雖重要，但再灌注治療是改善預(yù)后的核心。肝素需在PCI前或術(shù)中使用（通常與血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制劑聯(lián)用），但不可替代PCI的緊迫性。4.患者女性，45歲，因“發(fā)熱、咳嗽、咳膿痰1周”入院。既往體健，無(wú)基礎(chǔ)疾病。查體：T38.9℃，右下肺可聞及濕啰音。血常規(guī)：WBC14.2×10?/L，N%89%。胸部CT示右下肺大片實(shí)變影，內(nèi)見(jiàn)支氣管充氣征。最可能的病原體是：A.肺炎支原體B.肺炎鏈球菌C.金黃色葡萄球菌D.流感嗜血桿菌答案：B解析：社區(qū)獲得性肺炎（CAP）最常見(jiàn)的病原體是肺炎鏈球菌，尤其好發(fā)于健康成年人，表現(xiàn)為高熱、咳膿痰、肺實(shí)變體征（濕啰音、支氣管充氣征）及白細(xì)胞升高。支原體肺炎多為干咳、肺部體征輕、影像學(xué)呈間質(zhì)性改變；金葡菌肺炎多見(jiàn)于免疫低下或有基礎(chǔ)疾病者，影像學(xué)易出現(xiàn)肺膿腫、空洞；流感嗜血桿菌多見(jiàn)于兒童或有COPD病史者。本例符合肺炎鏈球菌感染特點(diǎn)。5.患者男性，60歲，慢性乙型肝炎病史20年，未規(guī)律抗病毒治療。近1個(gè)月出現(xiàn)右上腹隱痛、乏力，體重下降3kg。查體：肝肋下2cm，質(zhì)硬，表面不光滑。AFP850ng/mL（正常＜20ng/mL）。腹部增強(qiáng)CT示肝右葉直徑5cm占位，動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，門脈期強(qiáng)化減退（“快進(jìn)快出”征）。最可能的診斷是：A.肝血管瘤B.肝膿腫C.肝細(xì)胞癌D.膽管細(xì)胞癌答案：C解析：患者有乙肝肝硬化背景（長(zhǎng)期未抗病毒治療），出現(xiàn)肝區(qū)痛、體重下降，AFP顯著升高，CT表現(xiàn)為“快進(jìn)快出”強(qiáng)化模式，符合肝細(xì)胞癌（HCC）的典型特征。肝血管瘤CT增強(qiáng)呈“慢進(jìn)慢出”（周邊結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化，逐漸向中心填充）；肝膿腫多有發(fā)熱、白細(xì)胞升高，CT可見(jiàn)液性壞死區(qū)；膽管細(xì)胞癌AFP多正常，強(qiáng)化模式為延遲強(qiáng)化，常伴膽管擴(kuò)張。6.患者女性，30歲，妊娠28周，因“頭痛、視物模糊2天”入院。BP165/110mmHg，尿蛋白（+++），血肌酐110μmol/L（孕前70μmol/L），血小板90×10?/L。最可能的診斷是：A.慢性高血壓合并妊娠B.妊娠期高血壓C.子癇前期D.慢性腎炎急性發(fā)作答案：C解析：子癇前期定義為妊娠20周后出現(xiàn)高血壓（收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg），伴蛋白尿（≥0.3g/24h或隨機(jī)尿蛋白≥+），或合并器官功能損害（如腎功能不全、血小板減少）。本例妊娠28周出現(xiàn)高血壓、大量蛋白尿、肌酐升高及血小板減少，符合子癇前期（重度）診斷。慢性高血壓合并妊娠指孕前或妊娠20周前已存在高血壓；妊娠期高血壓無(wú)蛋白尿及器官損害；慢性腎炎急性發(fā)作多有孕前腎病史，尿中可見(jiàn)紅細(xì)胞、管型。7.患者男性，75歲，因“進(jìn)行性排尿困難5年，加重伴不能排尿6小時(shí)”急診就診。既往有前列腺增生史，長(zhǎng)期口服坦索羅辛。查體：下腹部膨隆，叩診濁音，觸痛（+）。首選的處理是：A.立即行前列腺切除術(shù)B.靜脈注射呋塞米C.導(dǎo)尿術(shù)D.口服特拉唑嗪答案：C解析：患者診斷為前列腺增生癥合并急性尿潴留，首要處理是引流尿液，緩解膀胱壓力。導(dǎo)尿術(shù)是最直接有效的方法，可迅速解除尿潴留，避免膀胱過(guò)度膨脹導(dǎo)致的不可逆損傷。前列腺切除術(shù)為根治性治療，但需待急性癥狀緩解后評(píng)估；呋塞米用于利尿，無(wú)法解決下尿路梗阻；特拉唑嗪為α受體阻滯劑，起效較慢，不能緊急處理尿潴留。8.患者女性，55歲，因“多關(guān)節(jié)腫痛2年，加重1個(gè)月”就診。查體：雙手近端指間關(guān)節(jié)（PIP）、掌指關(guān)節(jié)（MCP）腫脹、壓痛，雙腕關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，RF（+），抗CCP抗體（+），ESR45mm/h，CRP28mg/L（正常＜10mg/L）。最可能的診斷是：A.骨關(guān)節(jié)炎B.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎C.痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎D.系統(tǒng)性紅斑狼瘡答案：B解析：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）好發(fā)于中年女性，典型表現(xiàn)為對(duì)稱性小關(guān)節(jié)（PIP、MCP、腕）腫痛、晨僵，RF和抗CCP抗體陽(yáng)性（尤其是抗CCP抗體特異性＞90%），炎癥指標(biāo)（ESR、CRP）升高。骨關(guān)節(jié)炎多見(jiàn)于遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)（DIP），RF陰性；痛風(fēng)多為單關(guān)節(jié)紅腫熱痛（第一跖趾關(guān)節(jié)常見(jiàn)），血尿酸升高；SLE多系統(tǒng)受累（如皮疹、腎損害），抗核抗體（ANA）陽(yáng)性。9.患者男性，40歲，因“突發(fā)意識(shí)喪失、抽搐3分鐘”被送入急診。目擊者稱其發(fā)病前無(wú)誘因，抽搐時(shí)伴口吐白沫、尿失禁，約3分鐘后自行緩解，醒后訴頭痛、乏力。既往無(wú)類似發(fā)作史。最優(yōu)先的檢查是：A.頭部MRIB.視頻腦電圖C.血電解質(zhì)（Na?、K?、Ca2?）D.頭顱CT答案：D解析：首次癇性發(fā)作需優(yōu)先排除急性顱內(nèi)病變（如腦出血、腦梗死、腦腫瘤）。頭顱CT可快速識(shí)別出血、占位等結(jié)構(gòu)異常，是急診首選檢查。MRI對(duì)微小病灶、腦梗死早期更敏感，但檢查時(shí)間長(zhǎng)，不適用于急診；腦電圖需在發(fā)作間期或發(fā)作時(shí)記錄，對(duì)急性診斷幫助有限；血電解質(zhì)異常（如低鈉、低鈣）可導(dǎo)致抽搐，但需首先排除結(jié)構(gòu)性病變。10.患者女性，65歲，因“呼吸困難3天”入院。有COPD病史10年，長(zhǎng)期家庭氧療（1-2L/min）。查體：R28次/分，BP130/80mmHg，口唇發(fā)紺，雙肺可聞及散在哮鳴音及濕啰音，心率110次/分，律齊，未聞及雜音。血?dú)夥治觯簆H7.28，PaCO?75mmHg，PaO?50mmHg，HCO??32mmol/L。最可能的酸堿失衡類型是：A.呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒B.呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒C.單純呼吸性酸中毒D.代謝性酸中毒合并呼吸性堿中毒答案：C解析：COPD急性加重期因通氣不足導(dǎo)致CO?潴留，血?dú)獗憩F(xiàn)為pH降低（＜7.35）、PaCO?升高（＞45mmHg），HCO??代償性升高（慢性呼酸時(shí)HCO??=24+0.35×ΔPaCO?±5.58）。本例PaCO?75mmHg（較正常高30mmHg），預(yù)計(jì)HCO??=24+0.35×30=34.5mmol/L（實(shí)際32mmol/L在代償范圍內(nèi)），故為單純慢性呼吸性酸中毒。若HCO??低于預(yù)計(jì)值，提示合并代謝性酸中毒；若高于預(yù)計(jì)值，提示合并代謝性堿中毒（如利尿劑使用）。二、多項(xiàng)選擇題（每題2分，共5題，每題至少2個(gè)正確選項(xiàng)）1.患者男性，50歲，肥胖（BMI32kg/m2），因“突發(fā)劇烈胸痛1小時(shí)”急診就診。心電圖示Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.2mV，肌鈣蛋白I2.5ng/mL。可能的鑒別診斷包括：A.急性心包炎B.主動(dòng)脈夾層C.胃食管反流病D.肺栓塞E.自發(fā)性氣胸答案：ABCDE解析：胸痛需考慮心源性（STEMI、心包炎）和非心源性（主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、氣胸、胃食管疾?。TEMI表現(xiàn)為持續(xù)胸痛、ST段抬高、肌鈣蛋白升高；急性心包炎多為銳痛，前傾位緩解，心電圖廣泛ST段弓背向下抬高；主動(dòng)脈夾層為撕裂樣胸痛，雙上肢血壓差異大，CT可見(jiàn)內(nèi)膜片；肺栓塞多有呼吸困難、D-二聚體升高，ECG可見(jiàn)SⅠQⅢTⅢ；氣胸突發(fā)胸痛、呼吸急促，聽(tīng)診呼吸音減弱；胃食管反流病為燒灼感，與體位相關(guān)，抑酸劑可緩解。2.關(guān)于糖尿病酮癥酸中毒（DKA）的治療，正確的措施包括：A.立即靜脈注射5%葡萄糖溶液B.小劑量胰島素持續(xù)靜脈滴注（0.1U/kg/h）C.快速大量補(bǔ)液（第1小時(shí)1000-2000ml等滲鹽水）D.補(bǔ)堿（pH＜7.1時(shí)予碳酸氫鈉）E.監(jiān)測(cè)血鉀，及時(shí)補(bǔ)鉀答案：BCDE解析：DKA治療核心是補(bǔ)液、胰島素、糾正電解質(zhì)及酸堿失衡。補(bǔ)液首選等滲鹽水，第1小時(shí)快速輸入1000-2000ml，后續(xù)根據(jù)脫水程度調(diào)整；小劑量胰島素（0.1U/kg/h）可安全降低血糖，避免低血糖和低鉀；補(bǔ)堿僅在嚴(yán)重酸中毒（pH＜7.1）時(shí)使用，避免加重組織缺氧；DKA時(shí)血鉀可能正?；蛏撸?xì)胞內(nèi)鉀外移），但補(bǔ)液和胰島素治療后血鉀會(huì)下降，需監(jiān)測(cè)并及時(shí)補(bǔ)鉀。5%葡萄糖溶液用于血糖降至13.9mmol/L后，防止低血糖。3.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)包括：A.類風(fēng)濕結(jié)節(jié)B.間質(zhì)性肺疾病C.干燥綜合征D.心包炎E.周圍神經(jīng)病變答案：ABCDE解析：RA是系統(tǒng)性自身免疫病，關(guān)節(jié)外表現(xiàn)多樣：類風(fēng)濕結(jié)節(jié)（常見(jiàn)于肘部等伸面）、間質(zhì)性肺疾?。s30%患者存在）、繼發(fā)性干燥綜合征（口眼干）、心包炎（超聲心動(dòng)圖檢出率高）、周圍神經(jīng)病變（神經(jīng)受壓或血管炎導(dǎo)致）。4.急性腎損傷（AKI）的常見(jiàn)病因包括：A.腎前性：大量嘔吐導(dǎo)致血容量不足B.腎性：急性腎小管壞死（ATN）C.腎后性：前列腺增生導(dǎo)致尿路梗阻D.腎性：急進(jìn)性腎小球腎炎E.腎前性：心源性休克答案：ABCDE解析：AKI分為腎前性（灌注不足，如血容量不足、心源性休克）、腎性（腎實(shí)質(zhì)損傷，如ATN、腎小球腎炎）、腎后性（尿路梗阻，如前列腺增生、結(jié)石）。5.關(guān)于高血壓急癥的處理，正確的是：A.目標(biāo)是在1小時(shí)內(nèi)將血壓降低25%左右B.首選口服降壓藥（如卡托普利）C.可選用靜脈藥物（如硝普鈉、烏拉地爾）D.合并急性肺水腫時(shí)，需快速降至正常范圍E.避免血壓下降過(guò)快導(dǎo)致腦灌注不足答案：ACE解析：高血壓急癥需快速但謹(jǐn)慎降壓，目標(biāo)是1小時(shí)內(nèi)降低25%（避免腦、心、腎灌注不足），2-6小時(shí)降至160/100mmHg左右，后續(xù)逐步達(dá)標(biāo)。靜脈藥物（硝普鈉、烏拉地爾）起效快，是首選；口服藥起效慢，不用于急癥。合并急性肺水腫時(shí)，需控制血壓但不可過(guò)低（維持灌注）。三、案例分析題（共3題，每題20分）案例1：患者男性，68歲，因“突發(fā)胸痛4小時(shí)”急診入院?；颊?小時(shí)前無(wú)誘因出現(xiàn)胸骨后壓榨性疼痛，伴冷汗、惡心，無(wú)放射痛，含服硝酸甘油2片未緩解。既往有高血壓病史10年（最高160/100mmHg，規(guī)律服用氨氯地平5mgqd，血壓控制在130-140/80-90mmHg），2型糖尿病5年（二甲雙胍0.5gtid，空腹血糖6-7mmol/L，餐后2小時(shí)8-9mmol/L），吸煙史30年（20支/日），已戒煙5年。查體：T36.5℃，P95次/分，R20次/分，BP150/95mmHg。神清，痛苦面容，雙肺呼吸音清，未聞及濕啰音。心界不大，心率95次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹軟，無(wú)壓痛。雙下肢無(wú)水腫。心電圖：V2-V5導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.2-0.4mV，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1mV。肌鈣蛋白I4.2ng/mL（0小時(shí)），肌鈣蛋白I8.5ng/mL（3小時(shí)）。問(wèn)題1：該患者的診斷及診斷依據(jù)是什么？（5分）問(wèn)題2：需與哪些疾病進(jìn)行鑒別診斷？（5分）問(wèn)題3：急性期的治療原則是什么？（10分）解答：?jiǎn)栴}1：診斷：ST段抬高型心肌梗死（前壁），高血壓病2級(jí)（很高危），2型糖尿病。診斷依據(jù)：①癥狀：突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛＞30分鐘，硝酸甘油不緩解；②心電圖：V2-V5導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高（前壁對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)），Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低（對(duì)應(yīng)下壁導(dǎo)聯(lián)缺血）；③心肌損傷標(biāo)志物：肌鈣蛋白I動(dòng)態(tài)升高（0小時(shí)4.2ng/mL，3小時(shí)8.5ng/mL，超過(guò)正常上限99百分位）；④基礎(chǔ)疾?。焊哐獕骸⑻悄虿〔∈?，均為冠心病危險(xiǎn)因素。問(wèn)題2：鑒別診斷：①不穩(wěn)定型心絞痛：疼痛時(shí)間＜30分鐘，肌鈣蛋白正常，心電圖無(wú)ST段持續(xù)抬高；②主動(dòng)脈夾層：撕裂樣胸痛，向背部放射，雙上肢血壓差異＞20mmHg，CT可見(jiàn)內(nèi)膜片；③急性心包炎：銳痛，前傾位緩解，心電圖廣泛ST段弓背向下抬高，肌鈣蛋白輕度升高；④肺栓塞：突發(fā)胸痛伴呼吸困難，D-二聚體升高，ECG可見(jiàn)SⅠQⅢTⅢ，血?dú)獾脱跹Y；⑤胃食管反流?。簾聘?，與體位相關(guān)，抑酸劑可緩解，無(wú)心電圖及肌鈣蛋白異常。問(wèn)題3：急性期治療原則：①再灌注治療：立即行急診PCI（門球時(shí)間≤90分鐘），開(kāi)通梗死相關(guān)動(dòng)脈（前降支可能性大）；若無(wú)法及時(shí)PCI，無(wú)禁忌證時(shí)予靜脈溶栓（如阿替普酶）；②抗血小板治療：負(fù)荷劑量阿司匹林300mg+替格瑞洛180mg（或氯吡格雷300mg），后續(xù)阿司匹林100mgqd+替格瑞洛90mgbid維持；③抗凝治療：普通肝素（70U/kg靜脈推注，后續(xù)15U/kg/h維持）或低分子肝素（依諾肝素1mg/kgq12h）；④穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)：監(jiān)測(cè)血壓、心率，若合并心衰或低血壓，予利尿劑（呋塞米）、正性肌力藥（去甲腎上腺素）；⑤控制癥狀：?jiǎn)岱?-5mg靜脈注射鎮(zhèn)痛，硝酸甘油5-10μg/min靜脈滴注（收縮壓＞90mmHg時(shí)）；⑥其他：β受體阻滯劑（美托洛爾，無(wú)禁忌證時(shí)）降低心肌耗氧，ACEI/ARB（如雷米普利）改善心室重構(gòu)，他汀類（阿托伐他汀40mgqn）穩(wěn)定斑塊；⑦糖尿病管理：暫停二甲雙胍（避免造影劑腎病風(fēng)險(xiǎn)），予胰島素控制血糖（目標(biāo)7.8-10.0mmol/L）；⑧并發(fā)癥監(jiān)測(cè)：觀察心律失常（如室早、室速）、心源性休克、急性心衰等，必要時(shí)予電復(fù)律、IABP支持。案例2：患者女性，50歲，因“反復(fù)咳嗽、咳痰10年，加重伴氣促5天”入院。10年來(lái)每于冬春季節(jié)出現(xiàn)咳嗽、咳白色黏痰，量約20-30ml/日，無(wú)發(fā)熱、咯血。近5天受涼后咳嗽加重，痰轉(zhuǎn)為黃色膿痰，量50-60ml/日，活動(dòng)后氣促（爬2層樓即感氣促），無(wú)胸痛、咯血。既往體健，否認(rèn)吸煙史，其父有“慢性支氣管炎”病史。查體：T37.8℃，P92次/分，R22次/分，BP120/75mmHg。桶狀胸，雙肺叩診過(guò)清音，雙肺呼吸音低，可聞及散在濕啰音及哮鳴音。心界縮小，心率92次/分，律齊，無(wú)雜音。腹軟，肝脾未觸及。雙下肢無(wú)水腫。血常規(guī)：WBC11.5×10?/L，N%82%。胸部CT：雙肺透亮度增高，肺紋理稀疏，右下肺可見(jiàn)斑片狀高密度影。肺功能：FEV1/FVC=60%，F(xiàn)EV1=55%預(yù)計(jì)值（吸入支氣管擴(kuò)張劑后無(wú)顯著改善）。問(wèn)題1：該患者的診斷及診斷依據(jù)是什么？（5分）問(wèn)題2：需與哪些疾病進(jìn)行鑒別診斷？（5分）問(wèn)題3：急性加重期的治療措施有哪些？（10分）解答：?jiǎn)栴}1：診斷：慢性阻塞性肺疾?。–OPD）急性加重期（GOLD3級(jí)，中-重度），右下肺肺炎。診斷依據(jù)：①COPD：慢性咳嗽、咳痰10年，冬春季節(jié)多發(fā)；桶狀胸、雙肺過(guò)清音、呼吸音低；肺功能FEV1/FVC=60%＜70%（氣流受限），F(xiàn)EV1=55%預(yù)計(jì)值（GOLD3級(jí)：30%≤FEV1＜50%）；吸入支氣管擴(kuò)張劑后無(wú)改善（排除哮喘）；②急性加重：近期痰量增加、變黃，氣促加重，發(fā)熱（T37.8℃），WBC及中性粒細(xì)胞升高，CT右下肺斑片狀影（肺炎）。問(wèn)題2：鑒別診斷：①支氣管哮喘：多有過(guò)敏史，發(fā)作性喘息，肺功能可逆性氣流受限（FEV1改善率＞12%且絕對(duì)值＞200ml）；②支氣管擴(kuò)張：反復(fù)咳膿痰、咯血，CT可見(jiàn)支氣管囊狀/柱狀擴(kuò)張；③肺結(jié)核：低熱、盜汗、咯血，痰抗酸桿菌陽(yáng)性，CT可見(jiàn)結(jié)核灶（上葉尖后段、下葉背段）；④肺癌：刺激性咳嗽、痰中帶血，CT可見(jiàn)占位，腫瘤標(biāo)志物升高；⑤心力衰竭：活動(dòng)后氣促，伴肺底濕啰音、頸靜脈怒張，BNP升高，心臟超聲射血分?jǐn)?shù)降低。問(wèn)題3：急性加重期治療措施：①控制感染：根據(jù)痰培養(yǎng)+藥敏選擇抗生素，經(jīng)驗(yàn)性用藥（社區(qū)獲得性感染優(yōu)先β-內(nèi)酰胺類/大環(huán)內(nèi)酯類，如阿莫西林克拉維酸鉀1.2gq8h，或左氧氟沙星0.5gqd）；②支氣管擴(kuò)張劑：短效β2受體激動(dòng)劑（沙丁胺醇霧化）+抗膽堿能藥物（異丙托溴銨霧化），必要時(shí)加用茶堿類（多索茶堿0.2gbid）；③糖皮質(zhì)激素：口服潑尼松30-40mgqd（療程5-7天）或靜脈甲潑尼龍40mgqd（避免長(zhǎng)期使用）；④氧療：目標(biāo)SpO?88-92%（避免高氧加重CO?潴留），予低流量吸氧（1-2L/min）；⑤祛痰治療：氨溴索30mgtid或乙酰半胱氨酸泡騰片0.6gqd；⑥機(jī)械通氣：若出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸衰竭（pH＜7.35，PaCO?＞50mmHg），予無(wú)創(chuàng)正壓通氣（NIPPV），無(wú)效時(shí)氣管插管有創(chuàng)通氣；⑦支持治療：補(bǔ)液（避免脫水）、營(yíng)養(yǎng)支持（高蛋白飲食），監(jiān)測(cè)血?dú)狻㈦娊赓|(zhì)（尤其血鉀）；⑧預(yù)防措施：病情穩(wěn)定后接種流感疫苗、23價(jià)肺炎球菌疫苗，肺康復(fù)訓(xùn)練（呼吸操、縮唇呼吸），長(zhǎng)期家庭氧療（若PaO?≤55mmHg或SaO?≤88%）。案例3：患者男性，45歲，因“發(fā)現(xiàn)血肌酐升高3個(gè)月”就診。3個(gè)月前體檢發(fā)現(xiàn)血肌酐180μmol/L（正常44-133μmol/L），無(wú)肉眼血尿、水腫、腰痛。既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病史，無(wú)藥物濫用史（偶爾服用對(duì)乙酰氨基酚止痛）。查體：BP145/95mmHg，雙下肢無(wú)水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：尿蛋白定量1.2g/24h，尿沉渣：紅細(xì)胞20-25/HP（變形紅細(xì)胞占80%），白細(xì)胞5-8/HP，血尿素氮12.5mmol/L，eGFR45ml/min/1.73m2（CKD3期），抗核抗體（ANA）陰性，抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）陰性，乙肝、丙肝標(biāo)志物陰性。腎臟超聲：雙腎大小正常（左10.5cm×5.0cm，右10.3cm×4.8cm），皮質(zhì)回聲稍增強(qiáng)，皮髓質(zhì)分界欠清。問(wèn)題1：該患者的初步診斷及診斷思路是什么？（5分）問(wèn)題2：需進(jìn)一步完善哪些檢查？（5分）問(wèn)題3：若腎活檢提示“局灶節(jié)段性腎小球硬化（FSGS）”，治療原則是什么？（10分）解答：?jiǎn)栴}1：