2025年肝膽外科?？圃囶}及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共30題，合計(jì)60分）1.肝臟Couinaud分段中，尾狀葉對(duì)應(yīng)的是（）A.Ⅰ段B.Ⅱ段C.Ⅲ段D.Ⅳ段答案：A2.肝細(xì)胞癌患者血清中特異性最高的腫瘤標(biāo)志物是（）A.CA19-9B.CEAC.AFPD.CA125答案：C3.急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）最關(guān)鍵的治療措施是（）A.靜脈輸注廣譜抗生素B.急診膽管減壓引流C.糾正水、電解質(zhì)紊亂D.應(yīng)用糖皮質(zhì)激素答案：B4.膽囊結(jié)石患者出現(xiàn)典型膽絞痛時(shí)，疼痛常放射至（）A.左肩背部B.右肩背部C.左腰部D.右腰部答案：B5.肝門部膽管癌（Klatskin瘤）最常見的病理類型是（）A.鱗狀細(xì)胞癌B.腺鱗癌C.腺癌D.神經(jīng)內(nèi)分泌癌答案：C6.門靜脈高壓癥患者出現(xiàn)上消化道出血時(shí)，最常見的出血部位是（）A.胃底靜脈曲張B.食管胃底靜脈曲張C.十二指腸球部潰瘍D.賁門黏膜撕裂答案：B7.原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）的特征性血清學(xué)指標(biāo)是（）A.抗線粒體抗體（AMA）B.抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）C.抗核抗體（ANA）D.抗平滑肌抗體（ASMA）答案：B8.肝海綿狀血管瘤的首選影像學(xué)檢查是（）A.腹部超聲B.增強(qiáng)CTC.腹部MRID.數(shù)字減影血管造影（DSA）答案：C（注：MRI對(duì)血管瘤的診斷特異性更高，T2加權(quán)像呈“燈泡征”）9.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中，確認(rèn)膽囊管的“三管征”指的是（）A.膽囊管、肝總管、膽總管B.膽囊管、肝左管、肝右管C.膽囊管、肝動(dòng)脈、門靜脈D.膽囊管、肝總管、肝動(dòng)脈答案：A10.肝移植術(shù)后最常見的膽道并發(fā)癥是（）A.膽瘺B.膽道狹窄C.膽管結(jié)石D.膽道感染答案：B11.對(duì)于Child-PughB級(jí)的肝硬化患者，肝切除的安全限量通常不超過全肝體積的（）A.30%B.40%C.50%D.60%答案：A12.細(xì)菌性肝膿腫最常見的感染途徑是（）A.膽道逆行感染B.門靜脈系統(tǒng)C.肝動(dòng)脈D.直接蔓延答案：A13.膽總管結(jié)石患者出現(xiàn)黃疸時(shí)，血清膽紅素的主要升高類型是（）A.間接膽紅素為主B.直接膽紅素為主C.間接與直接膽紅素均升高D.非結(jié)合膽紅素為主答案：B14.肝癌患者行肝動(dòng)脈化療栓塞（TACE）治療的主要理論依據(jù)是（）A.肝癌細(xì)胞主要由門靜脈供血B.肝癌細(xì)胞主要由肝動(dòng)脈供血C.正常肝組織僅由門靜脈供血D.化療藥物對(duì)肝動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞特異性殺傷答案：B15.膽囊腺肌癥的典型影像學(xué)表現(xiàn)是（）A.膽囊壁局限性增厚，可見“Rokitansky-Aschoff竇”B.膽囊腔內(nèi)多發(fā)強(qiáng)回聲伴聲影C.膽囊壁彌漫性增厚，呈“雙邊征”D.膽囊頸部低回聲腫塊，血供豐富答案：A16.肝外傷患者出現(xiàn)“Beck三聯(lián)征”（低血壓、頸靜脈怒張、心音遙遠(yuǎn)）時(shí)，提示合并（）A.肝破裂出血B.心包填塞C.張力性氣胸D.腹腔間隔室綜合征答案：B17.肝門部膽管癌Bismuth-CorletteⅣ型的定義是（）A.腫瘤侵犯肝總管，未累及左右肝管分叉B.腫瘤侵犯左右肝管分叉，未累及單側(cè)二級(jí)肝管C.腫瘤侵犯左右肝管分叉，并累及左或右單側(cè)二級(jí)肝管D.腫瘤侵犯左右肝管分叉，并累及雙側(cè)二級(jí)肝管答案：D18.肝硬化門脈高壓患者脾切除術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥是（）A.腹腔感染B.脾靜脈血栓C.血小板減少D.肝性腦病答案：D19.肝細(xì)胞癌（HCC）經(jīng)皮射頻消融（RFA）治療的最佳適應(yīng)證是（）A.單發(fā)病灶，直徑≤5cmB.單發(fā)病灶，直徑≤3cmC.多發(fā)病灶≤3個(gè)，最大直徑≤3cmD.多發(fā)病灶≤3個(gè)，最大直徑≤5cm答案：B（注：2023版CSCO指南推薦RFA適用于單灶≤3cm或3個(gè)以內(nèi)≤3cm的HCC）20.膽囊癌最常見的轉(zhuǎn)移方式是（）A.血行轉(zhuǎn)移B.淋巴轉(zhuǎn)移C.直接浸潤(rùn)D.腹腔種植答案：C21.肝內(nèi)膽管結(jié)石的主要成分是（）A.膽固醇結(jié)石B.膽色素結(jié)石C.混合性結(jié)石D.碳酸鈣結(jié)石答案：B22.肝衰竭患者行人工肝支持治療的主要目的是（）A.完全替代肝臟功能B.清除毒素，爭(zhēng)取肝再生時(shí)間C.糾正凝血功能障礙D.控制感染答案：B23.腹腔鏡肝切除術(shù)中，控制肝實(shí)質(zhì)出血的關(guān)鍵技術(shù)是（）A.Pringle手法（阻斷肝門）B.超聲刀分離C.雙極電凝止血D.生物膠粘合答案：A24.胰腺假性囊腫與肝囊腫的鑒別要點(diǎn)是（）A.囊壁是否光滑B.囊液淀粉酶水平C.囊內(nèi)是否有分隔D.與膽管是否相通答案：B25.肝包蟲病（棘球蚴?。┑氖走x治療方式是（）A.阿苯達(dá)唑藥物治療B.腹腔鏡囊腫開窗引流C.開腹囊腫完整切除+外囊剝除D.經(jīng)皮穿刺抽液+硬化治療答案：C26.肝門部膽管癌術(shù)前評(píng)估中，判斷是否可行根治性切除的關(guān)鍵指標(biāo)是（）A.腫瘤是否侵犯門靜脈主干B.血清總膽紅素水平C.患者年齡D.CA19-9水平答案：A27.肝癌合并門靜脈癌栓（PVTT）患者，若癌栓局限于左/右門靜脈分支（Ⅰ型），首選的治療方案是（）A.肝移植B.手術(shù)切除+癌栓取出C.TACED.放療答案：B28.急性膽囊炎患者出現(xiàn)“Mirizzi綜合征”的機(jī)制是（）A.膽囊結(jié)石壓迫肝總管導(dǎo)致梗阻性黃疸B.膽囊炎癥波及膽總管引起狹窄C.膽囊癌侵犯肝門部膽管D.膽囊管過長(zhǎng)扭曲導(dǎo)致膽汁淤積答案：A29.肝移植術(shù)后早期（1周內(nèi)）最常見的非感染性并發(fā)癥是（）A.急性排斥反應(yīng)B.移植物功能延遲恢復(fù)（DGF）C.膽道梗阻D.血管吻合口狹窄答案：B30.肝外傷患者按AAST分級(jí)，Ⅳ級(jí)損傷指（）A.肝實(shí)質(zhì)裂傷深度＞3cm，未累及肝葉血管B.肝實(shí)質(zhì)裂傷累及肝葉血管，導(dǎo)致血腫或破裂C.肝后下腔靜脈或主肝靜脈損傷D.肝實(shí)質(zhì)廣泛破裂或肝門部血管損傷答案：B（注：AASTⅣ級(jí)為肝實(shí)質(zhì)破裂累及肝葉血管，導(dǎo)致肝段或更大范圍缺血；Ⅴ級(jí)為肝后下腔靜脈或主肝靜脈損傷）二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共10題，合計(jì)30分，每題至少2個(gè)正確選項(xiàng)，多選、少選、錯(cuò)選均不得分）1.原發(fā)性肝癌的高危人群包括（）A.HBsAg陽(yáng)性＞5年B.HCVRNA陽(yáng)性C.酒精性肝硬化D.非酒精性脂肪性肝炎（NASH）答案：ABCD2.膽囊切除術(shù)后綜合征的常見原因包括（）A.殘余膽囊管結(jié)石B.Oddi括約肌功能障礙C.膽總管殘余結(jié)石D.膽道腫瘤答案：ABCD3.門靜脈高壓癥的手術(shù)治療方式包括（）A.脾切除+賁門周圍血管離斷術(shù)B.遠(yuǎn)端脾腎靜脈分流術(shù)（Warren術(shù)）C.經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）D.肝移植答案：ABCD4.肝膿腫的診斷依據(jù)包括（）A.發(fā)熱、肝區(qū)疼痛B.超聲或CT示肝內(nèi)液性暗區(qū)伴周圍水腫帶C.血常規(guī)白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高D.血培養(yǎng)或穿刺液培養(yǎng)陽(yáng)性答案：ABCD5.肝門部膽管癌的術(shù)前評(píng)估需包括（）A.MRCP明確腫瘤累及范圍B.增強(qiáng)CT評(píng)估血管侵犯（門靜脈、肝動(dòng)脈）C.肝功能Child-Pugh分級(jí)D.腫瘤穿刺活檢明確病理類型答案：ABC（注：肝門部膽管癌穿刺活檢可能導(dǎo)致腫瘤播散，臨床多依賴影像學(xué)及血清學(xué)診斷）6.肝癌射頻消融（RFA）的禁忌證包括（）A.腫瘤位于肝被膜下（距離肝表面＜5mm）B.嚴(yán)重凝血功能障礙（INR＞1.5）C.肝內(nèi)廣泛轉(zhuǎn)移（＞5個(gè)病灶）D.合并中等量以上腹水答案：BCD（注：被膜下腫瘤可通過人工胸水/腹水隔離技術(shù)降低風(fēng)險(xiǎn)，非絕對(duì)禁忌）7.急性胰腺炎合并膽囊結(jié)石患者，“早期膽囊切除”的指征包括（）A.急性膽源性胰腺炎（ABP）Ⅰ級(jí)（輕度）B.ABPⅡ級(jí)（中度），病情穩(wěn)定后2周內(nèi)C.ABPⅢ級(jí)（重度），需先控制感染D.所有ABP患者均應(yīng)在發(fā)作期立即手術(shù)答案：ABC8.肝移植術(shù)后急性排斥反應(yīng)的臨床表現(xiàn)包括（）A.發(fā)熱、肝區(qū)脹痛B.血清ALT、AST升高C.膽汁量減少、顏色變淺D.移植肝穿刺活檢見匯管區(qū)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)答案：ABCD9.肝內(nèi)膽管結(jié)石的手術(shù)原則包括（）A.取盡結(jié)石B.解除膽道梗阻C.去除感染病灶（如肝葉/段切除）D.建立通暢的膽汁引流答案：ABCD10.肝癌患者行肝切除術(shù)后的隨訪內(nèi)容包括（）A.每2-3個(gè)月檢測(cè)AFP、肝功能B.每3-6個(gè)月行肝臟增強(qiáng)CT/MRIC.胸部CT排除肺轉(zhuǎn)移D.骨掃描（僅當(dāng)骨痛時(shí)）答案：ABCD三、簡(jiǎn)答題（每題8分，共5題，合計(jì)40分）1.簡(jiǎn)述門靜脈高壓癥的分型及各型的發(fā)病機(jī)制。答案：門靜脈高壓癥分為肝前型、肝內(nèi)型和肝后型。（1）肝前型：門靜脈主干或其主要屬支梗阻（如門靜脈血栓、先天畸形），導(dǎo)致門靜脈血流受阻，壓力升高。此型肝臟本身無(wú)病變，肝功能多正常。（2）肝內(nèi)型（最常見）：-竇前型：如血吸蟲病性肝纖維化，蟲卵沉積于門靜脈小分支，導(dǎo)致竇前血流受阻。-竇型：如肝炎后肝硬化，肝小葉結(jié)構(gòu)破壞，假小葉形成，肝竇受壓變窄或閉塞，門靜脈血流經(jīng)肝竇受阻。-竇后型：如酒精性肝硬化，肝竇周圍纖維化導(dǎo)致肝竇流出道梗阻。（3）肝后型：肝靜脈或下腔靜脈梗阻（如布加綜合征、右心衰竭），導(dǎo)致肝靜脈回流受阻，反向引起門靜脈高壓。2.試述肝門部膽管癌的Bismuth-Corlette分型標(biāo)準(zhǔn)。答案：Bismuth-Corlette分型基于腫瘤在肝門部的累及范圍，共分為5型：Ⅰ型：腫瘤局限于肝總管，未累及左右肝管分叉部。Ⅱ型：腫瘤侵犯左右肝管分叉部，但未累及左、右肝管。Ⅲ型：腫瘤侵犯分叉部并累及單側(cè)肝管（Ⅲa：左肝管；Ⅲb：右肝管）。Ⅳ型：腫瘤侵犯分叉部并累及雙側(cè)肝管（左、右肝管均受侵犯）。此分型對(duì)手術(shù)方式選擇有重要指導(dǎo)意義，Ⅰ-Ⅲ型可行根治性切除，Ⅳ型通常無(wú)法根治。3.簡(jiǎn)述肝癌合并肝硬化患者肝切除的手術(shù)指征（參考2023版CSCO指南）。答案：肝癌合并肝硬化患者肝切除需滿足以下條件：（1）腫瘤條件：-單發(fā)病灶，直徑≤7cm；或2-3個(gè)病灶，最大直徑≤5cm（總直徑≤8cm）。-無(wú)大血管侵犯（門靜脈主干、肝靜脈主干、下腔靜脈）。-無(wú)肝外轉(zhuǎn)移。（2）肝功能條件：-Child-Pugh分級(jí)A級(jí)（評(píng)分≤7分），或B級(jí)經(jīng)短期治療后恢復(fù)至A級(jí)。-吲哚菁綠15分鐘滯留率（ICG-R15）≤20%（代償期肝硬化）或≤30%（嚴(yán)格選擇）。（3）患者一般情況：-體能狀態(tài)（PS）評(píng)分0-1分。-無(wú)嚴(yán)重心、肺、腎等重要器官功能障礙。4.急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療原則。答案：（1）診斷標(biāo)準(zhǔn)（2018年?yáng)|京指南）：-臨床表現(xiàn)：發(fā)熱（＞38℃）、黃疸、腹痛（Charcot三聯(lián)征），嚴(yán)重者出現(xiàn)休克（雷諾五聯(lián)征）或精神癥狀。-實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞升高、C反應(yīng)蛋白升高、血清總膽紅素及直接膽紅素升高。-影像學(xué)檢查（超聲、CT、MRCP）：顯示膽管擴(kuò)張、膽管內(nèi)結(jié)石或占位。（2）治療原則：-緊急膽管減壓：首選內(nèi)鏡下鼻膽管引流（ENBD）或經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流（PTCD）；若條件不具備，急診開腹或腹腔鏡膽管切開取石+T管引流。-抗感染治療：根據(jù)膽汁培養(yǎng)（經(jīng)驗(yàn)性選擇覆蓋革蘭陰性桿菌、厭氧菌的廣譜抗生素，如三代頭孢+甲硝唑）。-支持治療：糾正休克（補(bǔ)液、血管活性藥物）、維持水電解質(zhì)平衡、營(yíng)養(yǎng)支持。-二期處理：感染控制后（2-4周），針對(duì)病因（結(jié)石、腫瘤）行根治性手術(shù)。5.膽囊癌的Nevin分期及各期的手術(shù)策略。答案：Nevin分期基于腫瘤浸潤(rùn)深度和轉(zhuǎn)移情況：Ⅰ期：腫瘤局限于黏膜層；Ⅱ期：腫瘤侵犯黏膜下層；Ⅲ期：腫瘤侵犯肌層；Ⅳ期：腫瘤侵犯漿膜層或鄰近肝實(shí)質(zhì)；Ⅴ期：腫瘤有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。手術(shù)策略：-Ⅰ-Ⅱ期：?jiǎn)渭兡懩仪谐g(shù)（包括膽囊床1cm肝組織）。-Ⅲ期：膽囊切除+肝楔形切除（2cm）+區(qū)域淋巴結(jié)清掃（肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)）。-Ⅳ期：擴(kuò)大切除（肝段/葉切除+膽管切除+淋巴結(jié)清掃，必要時(shí)聯(lián)合胰十二指腸切除）。-Ⅴ期：無(wú)法根治，可行姑息手術(shù)（膽管引流、胃空腸吻合）或放化療、靶向治療。四、病例分析題（每題20分，共2題，合計(jì)40分）病例1患者男性，65歲，乙肝病史30年，肝硬化病史10年。因“右上腹隱痛2月，加重伴乏力1周”入院。查體：慢性病容，皮膚鞏膜無(wú)黃染，肝掌（+），蜘蛛痣（+），腹軟，肝肋下未及，脾肋下3cm，移動(dòng)性濁音（-）。實(shí)驗(yàn)室檢查：HBsAg（+），HBV-DNA2.1×10?IU/mL，AFP850ng/mL（正常＜20ng/mL），ALT56U/L，AST72U/L，總膽紅素21μmol/L（正常3.4-17.1μmol/L），直接膽紅素8μmol/L，白蛋白35g/L，INR1.2，ICG-R1518%。上腹部增強(qiáng)CT：肝右葉見一5cm×4.5cm占位，動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，門脈期廓清，邊界不清，未侵犯門靜脈主干及下腔靜脈；脾大，門靜脈內(nèi)徑1.4cm，未見血栓。問題：（1）該患者的初步診斷及診斷依據(jù)。（2）需與哪些疾病進(jìn)行鑒別診斷？（3）請(qǐng)制定下一步治療方案（包括分期處理）。答案：（1）初步診斷：肝細(xì)胞癌（HCC）；乙肝后肝硬化（Child-PughA級(jí)）；脾大。診斷依據(jù)：-乙肝肝硬化病史，AFP顯著升高（＞400ng/mL持續(xù)1月或＞200ng/mL持續(xù)2月）。-增強(qiáng)CT符合HCC“快進(jìn)快出”典型表現(xiàn)（動(dòng)脈期強(qiáng)化，門脈期廓清）。-肝功能Child-Pugh評(píng)分：白蛋白35g（1分），膽紅素21μmol/L（1分），INR1.2（1分），無(wú)腹水（0分），無(wú)肝性腦?。?分），總分3分（A級(jí)）。-脾大（門靜脈高壓表現(xiàn)）。（2）鑒別診斷：-肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌（ICC）：AFP多正常，CT強(qiáng)化方式為“延遲強(qiáng)化”，常伴膽管擴(kuò)張。-肝臟轉(zhuǎn)移癌：多有原發(fā)腫瘤病史（如結(jié)直腸癌），CT示“牛眼征”，AFP正常。-肝血管瘤：MRIT2加權(quán)像呈“燈泡征”，增強(qiáng)CT呈“漸進(jìn)式強(qiáng)化”。-肝硬化再生結(jié)節(jié)：AFP正常，增強(qiáng)CT無(wú)明顯強(qiáng)化。（3）治療方案：①抗病毒治療：立即啟動(dòng)恩替卡韋或替諾福韋抗病毒（HBV-DNA陽(yáng)性需長(zhǎng)期抑制病毒）。②肝癌根治性治療：患者肝功能ChildA級(jí)（ICG-R1518%＜20%），腫瘤單發(fā)、直徑5cm，未侵犯大血管，符合肝切除指征。首選解剖性肝右葉切除術(shù)（需保留至少30%功能性肝體積）。③術(shù)后處理：-監(jiān)測(cè)AFP、肝功能、HBV-DNA，預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)（可考慮術(shù)后輔助TACE或靶向治療如侖伐替尼）。-定期隨訪（每3個(gè)月增強(qiáng)CT/MRI，每2個(gè)月AFP）。④若患者拒絕手術(shù)或無(wú)法耐受，可選擇RFA（但腫瘤5cm＞3cm，RFA可能需多次或聯(lián)合TACE）或肝動(dòng)脈灌注化療（HAIC）。病例2患者女性，52歲，因“反復(fù)右上腹疼痛1年，加重伴寒戰(zhàn)、高熱、皮膚黃染3天”入院。1年前診斷為膽囊結(jié)石（多發(fā)），未手術(shù)。3天前進(jìn)食油膩后出現(xiàn)右上腹絞痛，伴惡心、嘔吐，繼之寒戰(zhàn)（體溫39.5℃）、皮膚鞏膜黃染，尿色深如濃茶。查體：T39.2℃，P110次/分，BP90/60mmHg，急性病容，皮膚鞏膜重度黃染，右上腹壓痛（+），反跳痛（+），Murphy征（+），肝區(qū)叩擊痛（+），移動(dòng)性濁音（-）。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC18×10?/L，N92%，PLT150×10?/L，總膽紅素180μmol/L（直接膽紅素120μmol/L），ALT210U/L，AST180U/L，ALP350U/L，γ-GT280U/L，血培養(yǎng)（-）。腹部超聲：膽囊增大（8cm×4cm），壁增厚（0.5cm），腔內(nèi)多發(fā)強(qiáng)回聲伴聲影；膽總管擴(kuò)張（直徑1.5cm），末端可見一1.2cm強(qiáng)回聲光團(tuán)。問題：（1）該患者的初步診斷及診斷依據(jù)。（2）需警惕的嚴(yán)重并發(fā)癥是什么？如何判斷？（3）請(qǐng)制定詳細(xì)的治療方案（包括急診處理及后續(xù)治療）。答案：（1）初步診斷：急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）；膽總管結(jié)石；膽囊結(jié)