醫(yī)學(xué)生護理社區(qū)臨終關(guān)懷護理課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)01前言前言作為一名在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作了五年的護理人員，我始終記得第一次接觸臨終患者時的無措。那是個深秋的下午，我跟著帶教老師走進302室，病床上的王奶奶瘦得只剩一把骨頭，家屬紅著眼眶說“奶奶不肯吃東西，總說疼”。當(dāng)時的我攥著護理記錄單，手指都在發(fā)抖——教科書里的“臨終關(guān)懷”是章節(jié)標(biāo)題，可眼前是真實的生命在倒計時。這些年，隨著老齡化加劇，社區(qū)成為臨終關(guān)懷的主陣地。不同于醫(yī)院的“治愈優(yōu)先”，社區(qū)護理更貼近“全人照護”：既要緩解疼痛，也要安撫恐懼；既要照顧患者，也要支撐家屬；既要處理生理癥狀，也要維護尊嚴。我逐漸明白，社區(qū)臨終關(guān)懷不是“等待死亡”，而是“幫助有質(zhì)量地活著”。今天，我想以自己全程參與護理的張守仁爺爺為例，和大家分享社區(qū)臨終關(guān)懷護理的實踐經(jīng)驗。02病例介紹病例介紹張爺爺，78歲，退休教師，2022年10月因“肺癌晚期骨轉(zhuǎn)移”由三甲醫(yī)院轉(zhuǎn)回社區(qū)。初次見面時，他坐在靠窗的藤椅上，膝蓋蓋著褪色的藍布毯，手邊放著個豁了口的老茶缸——后來才知道，那是他和老伴結(jié)婚時的信物。老伴李奶奶75歲，患高血壓十余年，平日由女兒小張（38歲，公司職員）輪流照顧?！把绢^，我這把老骨頭，治不好了。”張爺爺?shù)谝淮魏臀艺f話時，聲音輕得像片葉子，但眼神卻格外清明。他的病歷寫得清楚：KPS評分（卡氏功能狀態(tài)評分）30分，疼痛數(shù)字評分（NRS）6-8分（夜間加重），食欲減退（每日進食量不足200g），睡眠晝夜顛倒（白天嗜睡，夜間每2小時痛醒一次），骨轉(zhuǎn)移導(dǎo)致腰背部及右下肢活動受限，長期臥床。家屬最焦慮的是“爺爺總說‘拖累人’，夜里偷偷抹眼淚”，而李奶奶則反復(fù)問：“他這么疼，是不是我們照顧得不好？”病例介紹這不是一個“典型病例”，而是無數(shù)社區(qū)臨終家庭的縮影：患者不愿“麻煩人”的愧疚，家屬“想幫忙卻無力”的自責(zé)，還有被疾病撕裂的日?！柵_上晾著張爺爺?shù)呐f襯衫，茶幾上擺著孫子去年春節(jié)貼的福字，一切都像被按下了暫停鍵，卻又在倒計時。03護理評估護理評估面對這樣的家庭，護理評估必須“立體”：不僅要查生命體征，更要“看見”患者的情感需求、家屬的照護壓力，以及社區(qū)能調(diào)動的資源。生理評估疼痛：以腰背部及右下肢為主，NRS評分靜息時4-5分，活動或夜間達7-8分；口服硫酸嗎啡緩釋片15mgq12h，仍有爆發(fā)痛（每日2-3次）。營養(yǎng)：體重3個月內(nèi)下降12kg（58kg→46kg），BMI17.2（低體重），血清白蛋白32g/L（輕度營養(yǎng)不良），進食以粥、蛋羹為主，吞咽無困難。排泄：大便3-4日1次（干結(jié)），小便正常，因活動受限使用床邊便器?；顒樱号P床為主，可在協(xié)助下短時間坐起（每次≤15分鐘），右下肢肌力2級（無法對抗重力），皮膚完整（骶尾部皮膚Ⅰ度壓紅）。心理-社會評估患者：主訴“活著沒滋味”，常凝視窗外的梧桐樹（他曾和老伴在樹下種了三十年），提及孫子時會短暫微笑，但很快沉默；對治療依從性差（曾拒絕服用止痛藥，說“吃多了沒用”）。01家屬：李奶奶因長期照護出現(xiàn)頭暈、乏力（自測血壓150/95mmHg），反復(fù)檢查張爺爺?shù)谋蝗焓欠衿秸?；女兒小張因頻繁請假被公司提醒“影響績效”，夜間值班時在走廊偷偷抹眼淚。02社會支持：社區(qū)可提供每周2次上門護理（基礎(chǔ)護理、用藥指導(dǎo)），但家屬對“臨終關(guān)懷”認知模糊，認為“不治療就是放棄”。03環(huán)境評估居家環(huán)境：兩室一廳，臥室通風(fēng)良好但光線較暗（家屬為“讓爺爺多睡”拉著窗簾），床邊無護欄，衛(wèi)生間地面濕滑（曾發(fā)生李奶奶滑倒）；物品擺放雜亂（孫子的玩具、未整理的藥盒堆在床頭柜）。這次評估讓我意識到：張爺爺?shù)摹皢栴}”不全在身體——疼痛是生理的，愧疚是心理的，家屬的焦慮是社會的，而環(huán)境隱患則可能讓危機雪上加霜。04護理診斷護理診斷01基于NANDA護理診斷標(biāo)準，結(jié)合評估結(jié)果，我們梳理出以下核心問題：慢性疼痛（與肺癌骨轉(zhuǎn)移有關(guān)）：依據(jù)為NRS評分≥4分，爆發(fā)痛頻繁，影響睡眠及進食。營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量（與疼痛、食欲減退有關(guān)）：依據(jù)為體重下降、血清白蛋白降低、每日進食量不足。020304睡眠型態(tài)紊亂（與夜間疼痛、環(huán)境光線過暗有關(guān)）：依據(jù)為晝夜顛倒、夜間頻繁痛醒。預(yù)感性悲哀（與疾病終末期、自我價值感喪失有關(guān)）：依據(jù)為“活著沒滋味”的表述、情感淡漠。家庭照護者角色緊張（與長期照護壓力、照護知識缺乏有關(guān)）：依據(jù)為李奶奶血壓升高、小張的工作家庭沖突。0506護理診斷有皮膚完整性受損的危險（與長期臥床、活動受限有關(guān)）：依據(jù)為骶尾部Ⅰ度壓紅、BMI偏低。這些診斷不是孤立的——疼痛會加劇焦慮，焦慮會抑制食欲，食欲差又削弱體力，體力下降反過來讓家屬更疲憊。護理必須“牽一發(fā)而動全身”。05護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)與措施我們和家屬共同制定了“兩周短期目標(biāo)”與“全程照護計劃”，核心是“緩解癥狀、維護尊嚴、支持家庭”。1.慢性疼痛管理（目標(biāo)：NRS評分≤3分，爆發(fā)痛≤1次/日）藥物干預(yù)：與全科醫(yī)生溝通，調(diào)整嗎啡劑量至20mgq12h，爆發(fā)痛時予即釋嗎啡5mg（滴定后）；指導(dǎo)家屬記錄疼痛日記（時間、部位、誘因、緩解方式），避免“疼了才給藥”的誤區(qū)。非藥物干預(yù)：教李奶奶用溫?zé)崦恚?0℃）熱敷腰背部（每次15分鐘，避開骨轉(zhuǎn)移部位）；張爺爺愛聽京劇，我們下載了《空城計》《定軍山》的經(jīng)典唱段，疼痛時用藍牙音箱播放（音量40-50分貝）。有次他閉著眼跟著哼，李奶奶抹著眼淚說：“多少年沒見他這么放松了?！弊o理目標(biāo)與措施2.營養(yǎng)支持（目標(biāo)：每日進食量≥300g，體重兩周內(nèi)不繼續(xù)下降）飲食調(diào)整：與社區(qū)營養(yǎng)師合作，制定“少量多餐”方案（每日6餐，每餐50-80g），將粥改為南瓜小米糊（更易吸收），蛋羹加碎蝦仁（增加優(yōu)質(zhì)蛋白）；張爺爺愛喝濃茶，我們建議用陳皮紅棗茶替代（刺激食欲且無咖啡因）?？谇蛔o理：每日2次用生理鹽水棉球清潔口腔（重點是舌苔、牙齦），餐后用溫水漱口（避免干燥加重厭食）。3.睡眠型態(tài)改善（目標(biāo)：夜間連續(xù)睡眠≥4小時，白天覺醒時間≥3小時）環(huán)境調(diào)整：和家屬商量，白天拉開窗簾（9:00-15:00），讓自然光進入；夜間只留小夜燈（3W暖光），避免強光刺激。作息規(guī)律：制定“日間活動表”——9:00坐起10分鐘（家屬協(xié)助），10:00聽15分鐘京劇，14:00按摩四肢（由我們示范，家屬操作），逐步減少白天睡眠。護理目標(biāo)與措施4.預(yù)感性悲哀干預(yù)（目標(biāo)：每周2次主動表達感受，參與1項“有意義的事”）回憶療法：我們帶了拍立得，鼓勵張爺爺“說說這輩子最驕傲的事”。他翻出老相冊，指著一張1985年的合影：“這是我?guī)У牡谝粚卯厴I(yè)生，現(xiàn)在個個都是老師、醫(yī)生。”我們把照片洗出來貼在床頭，他沒事就盯著看，有天突然說：“丫頭，能幫我給他們寫封信嗎？就說……謝謝他們記得我?！弊饑谰S護：張爺爺在意“體面”，我們和家屬約定：換尿布時拉上隔簾，擦身時用溫?zé)崦恚?8℃），剪指甲后涂護手霜（他年輕時總說“老師的手要干凈”）。5.家庭照護者支持（目標(biāo)：李奶奶血壓≤140/90mmHg，小張每周有4小時“護理目標(biāo)與措施喘息時間”）技能培訓(xùn)：用模型示范翻身（軸線翻身法，每2小時1次）、使用便盆（抬高床頭15）、測量血壓（教李奶奶自己操作，我們每周復(fù)核）。心理疏導(dǎo)：每周三下午，我留在家里陪張爺爺，讓李奶奶去社區(qū)活動室跳半小時廣場舞，小張去附近咖啡館坐會兒。有次小張紅著眼說：“原來不是只有我累，大家都一樣?！逼つw保護（目標(biāo)：骶尾部壓紅消退，無新壓瘡）定制防壓瘡坐墊（凝膠材質(zhì)），臥床時用軟枕墊高骶尾部（與床面成30）；每日檢查皮膚（重點是骶尾、髖部、腳踝），用溫水清潔后涂賽膚潤（促進血液循環(huán)）；告知家屬“避免拖、拉、拽”，翻身時用手托起患者，而非拉扯床單。這些措施不是“照本宣科”，而是和家屬反復(fù)商量的結(jié)果。比如張爺爺拒絕用“洋氣”的鎮(zhèn)痛泵，我們就尊重他的選擇，改用調(diào)整口服藥劑量；李奶奶擔(dān)心“按摩會弄疼他”，我們就先在自己手上示范力度，再讓她慢慢試。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理臨終患者的身體像“風(fēng)中的蠟燭”，一點小變化都可能是危機信號。我們和家屬重點關(guān)注以下并發(fā)癥：1.壓瘡（最易發(fā)生，也是家屬最擔(dān)心的）觀察：每日查看皮膚顏色（是否發(fā)白、發(fā)紅）、溫度（是否發(fā)熱）、質(zhì)地（是否變硬）；詢問患者“有沒有哪里火辣辣的疼”（早期壓瘡可能有灼痛）。護理：除了定時翻身，我們教家屬用“五步按摩法”（手掌小魚際從骶尾部向四周打圈，力度以皮膚輕微發(fā)紅為度）；張爺爺BMI低，我們聯(lián)系社區(qū)捐贈了一張充氣床墊（家屬湊錢買了二手的，說“爺爺值得”）。并發(fā)癥的觀察及護理2.呼吸困難（后期出現(xiàn)，因腫瘤轉(zhuǎn)移至胸膜）觀察：呼吸頻率＞24次/分、鼻翼扇動、口唇發(fā)紺、主訴“氣不夠用”。護理：取半臥位（床頭抬高30-45），用冷毛巾敷前額（降低呼吸頻率）；低流量吸氧（1-2L/min，避免抑制呼吸）；教家屬拍背排痰（從下往上，空心掌）。張爺爺后期呼吸急促時，我們用棉簽蘸水濕潤他的嘴唇，他握著我的手說：“像小時候下雨，舔房檐滴的水?！睈阂嘿|(zhì)（營養(yǎng)進一步惡化）觀察：體重持續(xù)下降、肌肉萎縮（摸大腿外側(cè)，肌肉厚度＜2cm）、水腫（下肢指壓凹陷＞2秒）。護理：經(jīng)家屬同意，予營養(yǎng)補充劑（短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)劑，每日2次，每次50ml）；鼓勵家屬用“情感喂食”——李奶奶喂飯時會說：“老頭子，這是你最愛吃的薺菜餛飩，我特意少放了鹽?！边@些觀察不是“機械記錄”，而是和家屬一起“讀懂身體的語言”。比如有天張爺爺突然說“口渴”，喝了半杯水又吐了，我們檢查發(fā)現(xiàn)他的舌面干燥有裂紋，這是脫水的信號，及時調(diào)整了補液方案。07健康教育健康教育社區(qū)護理的“根”在家庭，健康教育必須“實用、通俗、可操作”。我們分三個階段開展：初期（前2周）：建立信任，普及基礎(chǔ)030201教家屬“疼痛三問”：“什么時候開始疼？”“像針扎還是脹著疼？”“吃了藥多久能緩解？”（幫助準確描述病情）；示范“安全轉(zhuǎn)運”：從床到輪椅，一人托肩、一人托腿，避免腰部受力；強調(diào)“說‘不’的權(quán)利”：告訴家屬“如果爺爺不想輸液，我們尊重他”，李奶奶哭著說：“原來可以不用硬撐。”中期（3-6周）：技能強化，心理支持教家屬“臨終癥狀識別”：比如“手腳變涼是血液循環(huán)差，不是冷”（避免過度蓋被）；“說胡話可能是腦缺氧，輕輕握著他的手就好”；開展“家庭會議”：小張把孫子接來，張爺爺摸著孩子的頭說：“爺爺要去很遠的地方，但會在星星上看著你?！焙⒆铀贫嵌攸c頭，卻讓全家哭成一團——這不是“殘忍”，而是“告別”的儀式。3.終末期（最后1周）：尊嚴照護，生死教育指導(dǎo)“舒適體位”：張爺爺后期只能側(cè)躺，我們用軟枕墊在背后、雙膝之間，讓他“怎么舒服怎么來”；討論“臨終意愿”：張爺爺說“不想插管子”“想聽《定軍山》”“最后要穿那件藍襯衫”（他結(jié)婚時的襯衫，洗得發(fā)白卻熨得筆挺）；中期（3-6周）：技能強化，心理支持和家屬說“哭出來沒關(guān)系”：李奶奶總憋著，我們告訴她“爺爺能聽見你的聲音，你難過，他也難過”。這些教育不是“上課”，而是“陪他們走過”。有次小張問：“爺爺走了，我們該怎么辦？”我握著她的手說：“沒有‘該怎么辦’，只有‘慢慢來’?！?8總結(jié)總結(jié)張爺爺走在2023年3月的清晨，窗外的梧桐剛抽出新芽。他握著李奶奶的手，哼著《定軍山》的調(diào)子，呼吸慢慢變輕，臉上帶著笑——那是我見過最