一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)臨終關(guān)懷靈性溝通護(hù)理課件01前言前言我記得第一次跟隨帶教老師進(jìn)入安寧療護(hù)病房時(shí)，走廊里的陽(yáng)光透過(guò)紗窗灑在墻上，卻照不亮3床王奶奶眼里的空洞。她攥著泛黃的全家福，反復(fù)呢喃：“我是不是該走了？孩子們工作忙，別耽誤他們……”那一刻我突然意識(shí)到，臨終關(guān)懷遠(yuǎn)不止是控制疼痛、維持生命體征——那些未說(shuō)出口的牽掛、對(duì)生命意義的追問(wèn)、與信仰的和解，像潮水般淹沒(méi)著患者最后的時(shí)光。作為醫(yī)學(xué)生，我們習(xí)慣了用解剖圖譜、檢驗(yàn)數(shù)值、藥物劑量構(gòu)建醫(yī)學(xué)認(rèn)知，但當(dāng)面對(duì)生命終章時(shí)，患者更需要的是“被看見(jiàn)”：看見(jiàn)他們作為“人”的全部，而非“疾病載體”。靈性溝通護(hù)理，正是架設(shè)在醫(yī)學(xué)技術(shù)與人性溫度之間的橋梁。它關(guān)注患者的精神需求、生命意義感、與親友的情感聯(lián)結(jié)，甚至對(duì)死亡的哲學(xué)思考。今天，我將以一個(gè)真實(shí)病例為線索，和大家分享臨終關(guān)懷中靈性溝通護(hù)理的實(shí)踐路徑。02病例介紹病例介紹2022年10月，我們科室收治了58歲的張叔。他是一名中學(xué)數(shù)學(xué)老師，3年前確診胰腺癌，經(jīng)歷了手術(shù)、化療、靶向治療，腫瘤仍多發(fā)轉(zhuǎn)移。入院時(shí)KPS評(píng)分（卡氏功能狀態(tài)評(píng)分）30分，主訴“腰背部持續(xù)性鈍痛，夜間加重”，伴食欲減退、乏力，睡眠每日不足3小時(shí)。更讓人心疼的是他的狀態(tài)：躺在病床上時(shí)總望著窗外的梧桐樹，手指無(wú)意識(shí)地摩挲著胸前褪色的?；?；女兒小蕓說(shuō)，他最近總重復(fù)問(wèn)“我教過(guò)的學(xué)生，還有記得我的嗎？”“小蕓的婚禮，我真的等不到了？”第一次和張叔交流時(shí)，他突然說(shuō)：“護(hù)士姑娘，你說(shuō)人這一輩子，是不是就像我出的數(shù)學(xué)題——再難的題，最后都得有個(gè)解？可我的解是什么呢？”這句話像一根細(xì)針，扎破了我們慣常的“疾病護(hù)理”思維。他的疼痛評(píng)分表上寫著7分，但更劇烈的“痛”藏在心里：未完成的人生角色（父親、教師）、對(duì)生命意義的困惑、對(duì)離別場(chǎng)景的預(yù)設(shè)性恐懼。這正是靈性溝通護(hù)理需要回應(yīng)的核心。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估針對(duì)張叔的情況，我們采用“生理-心理-社會(huì)-靈性”四維評(píng)估模式，結(jié)合SPIRIT量表（靈性評(píng)估工具），逐步梳理他的需求。生理評(píng)估STEP3STEP2STEP1疼痛：數(shù)字評(píng)分法（NRS）7分，夜間靜息痛明顯，阿片類藥物（羥考酮緩釋片）控制效果不佳，存在爆發(fā)痛（每日2-3次）。軀體癥狀：惡液質(zhì)（體重3月內(nèi)下降15%）、便秘（3日未排便）、呼吸困難（活動(dòng)后氣促，血氧飽和度92%-94%）。睡眠：入睡困難，易驚醒，主訴“一閉眼就夢(mèng)見(jiàn)學(xué)生時(shí)代的自己在改作業(yè)”。心理評(píng)估焦慮量表（GAD-7）評(píng)分12分（中度焦慮），恐懼源集中在“疼痛無(wú)法控制”“成為家人負(fù)擔(dān)”“被遺忘”。抑郁量表（PHQ-9）評(píng)分9分（輕度抑郁），表現(xiàn)為興趣減退（拒絕收聽(tīng)以前最愛(ài)的戲曲廣播）、自我否定（“我現(xiàn)在就是個(gè)廢人”）。社會(huì)評(píng)估家庭支持：妻子退休，全職照料；女兒小蕓剛懷孕3個(gè)月，因工作地遠(yuǎn)，每周只能探望1次；兒子在國(guó)外讀博，暫無(wú)法回國(guó)。社會(huì)關(guān)系：同事、學(xué)生偶有電話問(wèn)候，但因疫情限制探訪，張叔近2月未與外界面對(duì)面交流。靈性評(píng)估（SPIRIT量表）S（Spiritualbeliefsystem）：無(wú)明確宗教信仰，但認(rèn)同“教師的價(jià)值在于影響學(xué)生”。P（Peace）：渴望“安心離世”，但因“未參加女兒婚禮”“沒(méi)見(jiàn)到孫子”“不確定學(xué)生是否記得自己”而無(wú)法平靜。I（Integrationwithcommunity）：因行動(dòng)受限，與原有社交圈（教師群體、學(xué)生）聯(lián)結(jié)斷裂，產(chǎn)生“被剝離感”。R（Rituals）：保留每日“虛擬上課”習(xí)慣（對(duì)著空病床講10分鐘數(shù)學(xué)題），認(rèn)為這是“教師身份的延續(xù)”。I（Importance）：強(qiáng)調(diào)“我這輩子最大的成就是教出了幾個(gè)考上名校的學(xué)生”，但近期反復(fù)追問(wèn)“那些學(xué)生現(xiàn)在過(guò)得好嗎？還會(huì)想起我嗎？”32145靈性評(píng)估（SPIRIT量表）T（Treatmentpreferences）：拒絕有創(chuàng)搶救，希望“走得有尊嚴(yán)，別讓家人看我插滿管子”。通過(guò)評(píng)估我們發(fā)現(xiàn)：張叔的核心需求并非單純“緩解疼痛”，而是“在有限時(shí)間內(nèi)重建生命意義感，完成未竟之事，與重要關(guān)系達(dá)成和解”。這為后續(xù)護(hù)理診斷和措施提供了明確方向。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于NANDA（北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)）標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合靈性護(hù)理?？瓶蚣埽覀兠鞔_了以下護(hù)理診斷：靈性困擾（SpiritualDistress）相關(guān)因素：生命意義感缺失，未完成社會(huì)角色（父親、教師）的期待，與重要關(guān)系（學(xué)生、子女）聯(lián)結(jié)斷裂。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：患者反復(fù)追問(wèn)“我的人生解是什么？”“學(xué)生還記得我嗎？”，拒絕參與非“教師相關(guān)”活動(dòng)。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容2.預(yù)感性悲哀（AnticipatoryGrieving）相關(guān)因素：預(yù)知死亡臨近，無(wú)法參與子女重要人生事件（女兒婚禮、孫子出生），對(duì)家庭角色缺失的愧疚。依據(jù)：女兒探望時(shí)，張叔頻繁說(shuō)“對(duì)不起，爸爸不能送你出嫁了”；妻子提及婚禮籌備，他立即轉(zhuǎn)頭看向窗外。慢性疼痛（ChronicPain）相關(guān)因素：腫瘤轉(zhuǎn)移壓迫神經(jīng)，阿片類藥物副作用（便秘）加劇軀體不適，焦慮情緒放大疼痛感知。依據(jù)：NRS評(píng)分7分，夜間靜息痛，疼痛日記記錄“痛到想喊，但怕吵到你們”。4.睡眠形態(tài)紊亂（DisturbedSleepPattern）相關(guān)因素：疼痛、焦慮、軀體不適，以及“未完成事件”導(dǎo)致的心理負(fù)荷。依據(jù)：每日睡眠＜3小時(shí)，主訴“閉眼就想以前的事，停不下來(lái)”。這些診斷環(huán)環(huán)相扣：靈性困擾加劇焦慮，焦慮放大疼痛感知，疼痛又破壞睡眠，最終形成“生理-心理-靈性”的惡性循環(huán)。打破這個(gè)循環(huán)，需要多維度干預(yù)，而靈性溝通是關(guān)鍵突破口。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們與張叔、家屬共同制定了“1周短期目標(biāo)+1月長(zhǎng)期目標(biāo)”，措施貫穿“建立信任-探索需求-協(xié)助完成-情感療愈”四階段，重點(diǎn)在靈性溝通中融入醫(yī)學(xué)照護(hù)。短期目標(biāo)（1周內(nèi)）疼痛NRS評(píng)分降至4分以下，爆發(fā)痛次數(shù)≤1次/日；每日睡眠達(dá)4-5小時(shí)；建立安全的溝通環(huán)境，引導(dǎo)張叔表達(dá)至少3項(xiàng)未完成心愿。長(zhǎng)期目標(biāo)（1月內(nèi)）靈性困擾緩解（SPIRIT量表評(píng)分提升20%）；平靜討論死亡話題，明確“尊嚴(yán)離世”的具體需求（如拒絕心肺復(fù)蘇、希望在家屬陪伴下離世）。與女兒、學(xué)生完成情感聯(lián)結(jié)，減少“未完成事件”帶來(lái)的愧疚；具體措施靈性溝通：生命故事的“拼圖”我們采用“生命回顧療法”，通過(guò)“時(shí)間線引導(dǎo)”幫助張叔重構(gòu)生命意義。第一次溝通時(shí)，我?guī)Я艘槐究瞻紫鄡?cè)，說(shuō)：“張老師，您的學(xué)生總說(shuō)您上課特別有意思，能不能給我講講您最難忘的課堂？”他眼睛亮了：“2008年帶高三（3）班，有個(gè)男生數(shù)學(xué)總不及格……”說(shuō)著說(shuō)著，他翻出手機(jī)里存的老照片——運(yùn)動(dòng)會(huì)上和學(xué)生的合影、教師節(jié)收到的賀卡掃描件。我們把這些照片貼進(jìn)相冊(cè)，旁邊標(biāo)注他的講述：“這是小鵬，現(xiàn)在在深圳當(dāng)工程師，去年還發(fā)微信說(shuō)感謝我當(dāng)年逼他補(bǔ)題?！碑?dāng)他說(shuō)到“最遺憾是沒(méi)參加小蕓的婚禮”，我問(wèn)：“如果現(xiàn)在能對(duì)小蕓說(shuō)句話，您最想告訴她什么？”他沉默片刻：“我想告訴她，爸爸雖然不能到場(chǎng)，但早就在抽屜里放了給女婿的信——要對(duì)我女兒好，像我對(duì)她媽那樣。”這句話成了后續(xù)家庭會(huì)議的關(guān)鍵線索。具體措施家庭系統(tǒng)干預(yù)：情感聯(lián)結(jié)的“修復(fù)”我們組織了“家庭心愿會(huì)議”，邀請(qǐng)張叔妻子、女兒參與（兒子通過(guò)視頻連線）。會(huì)上，張叔拿出珍藏的信，女兒哭著說(shuō)：“爸，我早就找到了那封信，讀了好多遍?；槎Y我們決定推遲到您狀態(tài)好點(diǎn)，或者……我們穿便服在您床前辦儀式，您當(dāng)主婚人！”妻子補(bǔ)充：“我聯(lián)系了婚慶公司，他們說(shuō)可以帶簡(jiǎn)單設(shè)備來(lái)病房?！睆埵逦罩畠旱氖郑f(shuō)：“對(duì)不起，爸爸沒(méi)能成為更健康的父親?！迸畠簱u頭：“您教會(huì)我最珍貴的，是怎么認(rèn)真活——這比任何婚禮都重要?！边@次會(huì)議后，張叔的焦慮量表評(píng)分降到8分，他開始主動(dòng)詢問(wèn)婚禮籌備細(xì)節(jié)，甚至讓妻子把教案整理成電子文檔，說(shuō)要“留給孫子以后看，他爺爺是數(shù)學(xué)老師”。具體措施癥狀控制：為靈性需求“騰空間”疼痛管理上，我們調(diào)整了用藥方案：羥考酮緩釋片劑量滴定至30mgq12h，聯(lián)合加巴噴丁300mgtid（針對(duì)神經(jīng)病理性疼痛），爆發(fā)痛時(shí)予即釋嗎啡5mg。同時(shí)配合非藥物干預(yù)：每日2次經(jīng)皮電刺激（TENS）、背部按摩（重點(diǎn)在疼痛區(qū)域）、引導(dǎo)想象（讓張叔“回到帶學(xué)生爬山的場(chǎng)景，感受風(fēng)從耳邊吹過(guò)”）。3天后，他的NRS評(píng)分穩(wěn)定在3-4分，能連續(xù)睡眠4小時(shí)。針對(duì)便秘，我們用了開塞露+乳果糖，更重要的是——張叔說(shuō)“以前改作業(yè)一坐就是幾小時(shí)，現(xiàn)在動(dòng)不了，腸子也懶了”，于是我們每天扶他在床邊坐10分鐘，妻子幫他順時(shí)針揉腹，還開玩笑：“您當(dāng)年監(jiān)督學(xué)生做課間操，現(xiàn)在我監(jiān)督您‘腸道體操’。”具體措施社會(huì)支持：“被記住”的力量我們聯(lián)系了張叔的同事，收集學(xué)生們的錄音和視頻：有學(xué)生說(shuō)“張老師，我現(xiàn)在當(dāng)數(shù)學(xué)老師了，您教的‘錯(cuò)題本法’我一直用”；有畢業(yè)生發(fā)來(lái)孩子的照片：“這是小豆子，我給他買了您推薦的《趣味數(shù)學(xué)》”；甚至有學(xué)生從外地趕來(lái)，帶著當(dāng)年的作業(yè)本——上面還留著張叔用紅筆寫的“再想想，你能解出來(lái)”。我們把這些內(nèi)容做成視頻，每天下午放10分鐘。張叔看的時(shí)候，眼角有淚，但嘴角是笑的：“原來(lái)我真的沒(méi)白活?！?6并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理臨終患者的并發(fā)癥往往是“生理-心理-靈性”共病的結(jié)果，觀察時(shí)需兼顧“癥狀表現(xiàn)”和“情感信號(hào)”。疼痛觀察要點(diǎn)：除了NRS評(píng)分，注意疼痛的“故事”——張叔曾說(shuō)“半夜痛醒時(shí)，總覺(jué)得是命運(yùn)在懲罰我沒(méi)陪好家人”，這提示疼痛與愧疚感相關(guān)。護(hù)理：除了調(diào)整用藥，每次疼痛發(fā)作時(shí)，我們會(huì)握著他的手說(shuō)：“您不是在受懲罰，是身體需要更多支持。我們一起‘打敗’這陣痛?！焙粑щy觀察要點(diǎn)：張叔氣促時(shí)會(huì)抓住胸口的校徽，這是他“教師身份”的象征，提示焦慮加劇呼吸困難。護(hù)理：予低流量吸氧（2L/min），調(diào)整半臥位，同時(shí)用“呼吸同步法”——我把手放在他胸口，說(shuō)：“跟著我的節(jié)奏，吸氣……呼氣……就像您教學(xué)生解復(fù)雜方程，慢慢來(lái)?！眽函徲^察要點(diǎn)：骶尾部皮膚發(fā)紅，張叔說(shuō)“別總給我翻身，你們累”，這是“不愿麻煩他人”的心理投射。護(hù)理：向他解釋“保持皮膚健康，您才能更舒服地和我們聊天”，翻身時(shí)聊他帶過(guò)的“最調(diào)皮但最有潛力的學(xué)生”，讓操作變成互動(dòng)。譫妄晚期患者可能出現(xiàn)意識(shí)模糊，張叔有次半夜突然說(shuō)：“小蕓，這道題你得用輔助線……”我們沒(méi)有強(qiáng)行糾正，而是輕聲回應(yīng)：“我記下來(lái)了，明天讓小蕓拿本子抄好?！边@種“跟隨式回應(yīng)”比“糾正現(xiàn)實(shí)”更能減少他的恐慌。07健康教育健康教育臨終關(guān)懷的健康教育不僅針對(duì)患者，更要賦能家屬——他們是患者最后的“靈性支持系統(tǒng)”。對(duì)患者：“死亡不是禁忌”我們用“溫和提問(wèn)法”引導(dǎo)張叔討論死亡：“如果明天身體允許，您最想做什么？”他說(shuō)：“想再去教室看看，摸摸講臺(tái)。”我們聯(lián)系學(xué)校，拍了教室的視頻（空無(wú)一人的講臺(tái)、黑板上寫著“張老師，我們等您”），他看了說(shuō)：“夠了，我來(lái)過(guò)，教過(guò)，值了?！睂?duì)家屬：“傾聽(tīng)比安慰更重要”我們教小蕓“3F傾聽(tīng)法”——Focus（專注）、Follow（跟隨）、Feedback（反饋）。比如張叔說(shuō)“我對(duì)不起你們”，小蕓不再說(shuō)“別這么想”，而是握著他的手：“您是覺(jué)得沒(méi)能參加婚禮很遺憾，對(duì)嗎？”這種回應(yīng)讓張叔感受到“被理解”，而非“被安慰”。對(duì)照護(hù)者：“照顧自己才能照顧他人”張叔妻子長(zhǎng)期失眠，我們教她“10分鐘呼吸練習(xí)”，并聯(lián)系醫(yī)院社工每周來(lái)陪她1小時(shí)。有次她哭著說(shuō)：“我怕他走了，我也活不下去?！蔽覀儧](méi)有否定她的情緒，而是說(shuō)：“您的愛(ài)那么深，所以才會(huì)害怕。但張老師一定希望您好好活著，替他看孫子長(zhǎng)大。”08總結(jié)總結(jié)張叔最終在入院第28天平靜離世。那天清晨，他握著妻子和女兒的手，說(shuō)：“我夢(mèng)見(jiàn)學(xué)生們?cè)诓賵?chǎng)喊‘張老師好’，還有小蕓穿著白裙子……”說(shuō)完，慢慢閉