一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)心動過緩查房課件01前言前言作為心內(nèi)科輪轉(zhuǎn)護士，我常想起帶教老師說的那句話：“心跳是生命的鐘擺，慢了或快了，都可能是危險的信號?！毙膭舆^緩，這個看似“溫和”的診斷，實則暗藏風(fēng)險——當(dāng)心率低于60次/分時，心臟泵血效率下降，腦、腎等重要器官灌注不足，患者可能出現(xiàn)頭暈、黑矇，甚至猝死。對醫(yī)學(xué)生而言，掌握心動過緩的識別、評估與護理，不僅是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的必修課，更是未來臨床實踐中守護生命的“第一把鑰匙”。今天的查房，我們以一例老年竇性心動過緩患者為切入點，從病例到護理全程拆解，希望能幫大家建立“觀察-評估-干預(yù)-隨訪”的系統(tǒng)思維。畢竟，臨床中的每一個心率數(shù)字、每一次患者主訴，都可能是打開病情的關(guān)鍵線索。02病例介紹病例介紹記得上周三晨間交班時，護士站的呼叫鈴急促響起。“12床王大爺又頭暈了！”我和帶教老師小跑著沖進病房——72歲的王大爺正半靠在床頭，面色蒼白，右手緊緊攥著胸口的睡衣，額角滲著細汗。主訴：反復(fù)頭暈3天，加重伴黑矇1次（昨夜起夜時突然眼前發(fā)黑，扶墻站立約10秒后緩解）。現(xiàn)病史：患者3天前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈，呈陣發(fā)性，每次持續(xù)5-10分鐘，休息后稍緩解，未予重視。昨夜起夜時突發(fā)黑矇，無暈厥、抽搐，無胸痛、呼吸困難，家屬緊急送醫(yī)。既往史：高血壓病史10年（規(guī)律服用氨氯地平5mgqd，血壓控制在130/80mmHg左右）；2型糖尿病5年（二甲雙胍0.5gtid，空腹血糖6-7mmol/L）；否認冠心病、甲亢病史；無煙酒嗜好。病例介紹查體：T36.5℃，P42次/分（律齊），R18次/分，BP128/76mmHg；神清，精神萎靡，雙側(cè)瞳孔等大等圓（3mm），對光反射靈敏；雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；心界不大，心率42次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音；腹軟無壓痛，雙下肢無水腫；病理征陰性。輔助檢查：即刻心電圖：竇性心動過緩（HR42次/分），PR間期0.22秒（一度房室傳導(dǎo)阻滯），ST-T無明顯異常。24小時動態(tài)心電圖（Holter）：總心搏數(shù)5.2萬次，平均心率45次/分，最慢心率38次/分（發(fā)生于凌晨3:15），最快心率68次/分（早餐后活動時），未見長RR間期（＞2秒），可見5次房性早搏。病例介紹心肌酶譜、肌鈣蛋白：陰性（排除急性心肌梗死）。甲狀腺功能：TSH2.1mIU/L（正常范圍0.35-5.5），排除甲減。電解質(zhì)：血鉀4.2mmol/L，血鈉138mmol/L（正常）。結(jié)合病史與檢查，初步診斷為“竇性心動過緩（一度房室傳導(dǎo)阻滯）”，目前予心電監(jiān)護、暫?？赡苡绊懶穆实乃幬铮ɑ颊呶词褂忙率荏w阻滯劑等），完善心臟彩超（提示左室舒張功能減退，余結(jié)構(gòu)正常），擬進一步評估是否需要起搏治療。03護理評估護理評估面對王大爺這樣的患者，護理評估需要“多維度掃描”——從生理到心理，從當(dāng)前癥狀到潛在風(fēng)險，每一個細節(jié)都可能影響后續(xù)護理決策。生理評估生命體征與癥狀：重點關(guān)注心率（持續(xù)＜60次/分）、血壓（雖目前正常，但需警惕低灌注）、頭暈/黑矇發(fā)作頻率與誘因（如體位改變、活動量）。王大爺?shù)念^暈與心率減慢直接相關(guān)，且黑矇提示腦供血不足已達臨界值。心電圖動態(tài)變化：除了即刻心電圖，Holter更能反映24小時心率波動——他的最慢心率出現(xiàn)在深睡眠時，這符合迷走神經(jīng)張力增高的特點，但需警惕睡眠中是否有更長停搏（本例未發(fā)現(xiàn)）。重要器官灌注：觀察尿量（腎灌注）、意識狀態(tài)（腦灌注）、皮膚溫度（外周循環(huán)）。王大爺目前尿量正常（24小時約1500ml），意識清楚，但精神萎靡，提示腦灌注處于“勉強維持”狀態(tài)。心理社會評估“護士，我這心跳這么慢，是不是要裝起搏器？會不會有危險？”王大爺拉著我的手問，眼神里滿是焦慮。他的老伴在旁抹眼淚：“他平時連針都怕打，要是手術(shù)……”評估發(fā)現(xiàn)，患者對疾病認知不足（以為“心跳慢就是身體虛”），因黑矇經(jīng)歷產(chǎn)生恐懼，家屬缺乏照護經(jīng)驗。這種心理狀態(tài)會加重交感神經(jīng)興奮，反而可能進一步影響心率（雖然本例是竇性，但焦慮可能誘發(fā)早搏）。用藥與誘因評估患者長期服用的氨氯地平和二甲雙胍，均無明顯減慢心率的副作用（氨氯地平可能反射性引起心率稍增快）。追問病史，近期未自行服用中藥（如某些含附子的補藥可能影響心律）或保健品，排除外源性藥物因素。誘因方面，患者否認近期腹瀉、大量出汗（排除電解質(zhì)紊亂），睡眠規(guī)律（每日7-8小時），無明顯情緒波動（除了近日因頭暈擔(dān)心）。綜合評估：患者為老年男性，無明確器質(zhì)性心臟病，竇性心動過緩考慮與年齡相關(guān)的竇房結(jié)功能減退（“老化”）有關(guān)，目前處于“代償期”，但存在進展為嚴重心動過緩（如二度以上房室傳導(dǎo)阻滯）的風(fēng)險。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們列出以下護理診斷（按優(yōu)先級排序）：活動無耐力與心輸出量減少導(dǎo)致全身組織灌注不足有關(guān)01在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：患者主訴頭暈，活動（如行走50米）后心率僅升至50次/分，仍感乏力，需立即休息。02依據(jù)：患者已有黑矇史（腦缺血的“預(yù)警信號”），Holter顯示最慢心率38次/分，存在進一步減慢可能。2.潛在并發(fā)癥：阿斯綜合征（心源性暈厥）與嚴重心動過緩導(dǎo)致腦缺血有關(guān)焦慮與疾病知識缺乏、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)依據(jù)：患者反復(fù)詢問“是否需要手術(shù)”“會不會猝死”，睡眠質(zhì)量下降（夜間易醒）。知識缺乏（特定的）缺乏心動過緩的自我監(jiān)測與防護知識依據(jù)：患者認為“心跳慢是身體好”，未意識到頭暈是危險信號，未主動記錄心率變化。05護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)需具體、可衡量、有時限。針對王大爺，我們制定了“短期（住院期間）-長期（出院后）”雙階段目標(biāo)，并匹配相應(yīng)措施。短期目標(biāo)（住院7天內(nèi)）患者活動時無頭暈、黑矇，心率維持在45次/分以上（靜息）或55次/分以上（輕度活動）?；颊呓箲]情緒緩解（SAS評分從58分降至45分以下）?；颊呒凹覍僬莆招穆首晕冶O(jiān)測方法。措施：活動與休息指導(dǎo)：急性期（前3天）：以臥床休息為主，改變體位時遵循“三步法”（平躺→坐起30秒→站立30秒），避免突然直立導(dǎo)致體位性低血壓（加重腦缺血）。恢復(fù)期（3天后）：指導(dǎo)床邊坐立→室內(nèi)慢走（每次5分鐘，每日3次），活動時監(jiān)測心率（隨身攜帶指脈氧儀），若心率＜45次/分或出現(xiàn)頭暈，立即停止并平臥。短期目標(biāo)（住院7天內(nèi)）重點：告知患者“并非完全不動”，適度活動可刺激交感神經(jīng)，幫助維持一定心率，但需避免劇烈運動（如爬樓梯、提重物）。心電監(jiān)護與病情觀察：持續(xù)心電監(jiān)護，設(shè)定報警范圍（心率＜40次/分或＞100次/分），每小時記錄心率、節(jié)律及患者癥狀（頭暈、胸悶等）。每日晨醒后測量靜息心率（平躺5分鐘后），與前一日對比，若下降＞5次/分，及時報告醫(yī)生。夜間加強巡視（尤其是0-4點），觀察患者睡眠狀態(tài)（是否因心悸、頭暈驚醒），必要時行動態(tài)心電圖復(fù)查。心理干預(yù)：短期目標(biāo)（住院7天內(nèi)）一對一宣教：用通俗語言解釋“為什么心跳慢會頭暈”（心臟泵血少→大腦缺血），結(jié)合王大爺?shù)腍olter結(jié)果（展示最慢心率時的時間點與他的活動關(guān)聯(lián)），幫助他理解病情。家屬參與：組織家屬學(xué)習(xí)“緊急情況處理”（如患者突然暈厥，應(yīng)立即取平臥位、撥打急救電話），減少家屬的無助感，間接緩解患者焦慮。放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者每日進行10分鐘深呼吸練習(xí)（鼻吸4秒→屏息2秒→口呼6秒），降低交感神經(jīng)張力，同時緩解焦慮。321長期目標(biāo)（出院后1個月）患者能獨立完成日?；顒樱ㄈ缳I菜、做飯）無不適，靜息心率維持在45-55次/分?；颊呒凹覍僬莆铡拔ｋU信號”識別（如黑矇頻繁、暈厥、胸痛），能及時就醫(yī)。措施：制定“心率日記”：指導(dǎo)患者每日記錄3次心率（晨起、餐后、睡前），標(biāo)注活動狀態(tài)（如靜息、散步）及是否有頭暈、乏力等癥狀，復(fù)診時攜帶供醫(yī)生參考。用藥隨訪：雖本例患者無需特殊藥物提升心率（阿托品等僅用于急救），但需強調(diào)避免自行服用減慢心率的藥物（如倍他樂克、胺碘酮），就醫(yī)時主動告知醫(yī)生“心動過緩”病史。定期復(fù)查：出院后1個月復(fù)查Holter、心臟彩超，評估竇房結(jié)功能是否進展。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理心動過緩的并發(fā)癥多與“低灌注”相關(guān)，其中最危急的是阿斯綜合征（心源性暈厥），需重點防范。阿斯綜合征觀察要點：前驅(qū)癥狀：頭暈加重、眼前發(fā)黑（黑矇）、心悸、乏力、冷汗。發(fā)作時表現(xiàn)：突然意識喪失、抽搐（因腦缺血＞10秒）、面色蒼白或發(fā)紺、脈搏微弱或消失。護理措施：急救準備：病房內(nèi)備齊急救車（含阿托品、異丙腎上腺素）、除顫儀，確保性能良好。發(fā)作時處理：立即取平臥位，開放氣道，觸診頸動脈（5-10秒），若無脈搏，立即開始心肺復(fù)蘇（CAB流程）；同時通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑靜脈注射阿托品1mg（可重復(fù)）或靜脈泵入異丙腎上腺素（維持心率60-70次/分）。發(fā)作后護理：監(jiān)測生命體征、意識狀態(tài)，記錄發(fā)作時間、持續(xù)時間及處理過程；安撫患者及家屬，避免因恐懼加重心理負擔(dān)。心力衰竭（長期低心輸出量導(dǎo)致）觀察要點：1左心衰竭：活動后氣促、夜間陣發(fā)性呼吸困難、咳嗽（白色泡沫痰）。2右心衰竭：雙下肢水腫、腹脹（肝淤血）、尿量減少。3護理措施：4控制液體入量：指導(dǎo)患者每日飲水量＜1500ml（心功能正常者），避免加重心臟負擔(dān)。5監(jiān)測體重：每日晨起空腹測體重，若3天內(nèi)增加＞2kg，提示水鈉潴留，需報告醫(yī)生。6體位指導(dǎo)：出現(xiàn)氣促時取半臥位，減少回心血量，緩解呼吸困難。707健康教育健康教育“護士，我出院后能跳廣場舞嗎？”王大爺?shù)膯栴}，是健康教育的好起點。我們需要用“患者能聽懂的語言”，把專業(yè)知識轉(zhuǎn)化為日常行為指導(dǎo)。疾病知識宣教解釋“竇性心動過緩”的原因：隨著年齡增長，竇房結(jié)細胞逐漸減少（“心臟的‘起搏司令部’老化了”），導(dǎo)致心跳減慢。強調(diào)“警惕信號”：黑矇（眼前發(fā)黑）、暈厥（意識喪失）、胸痛（可能合并心肌缺血）、嚴重乏力（影響日常生活），出現(xiàn)這些情況必須立即就醫(yī)。用藥指導(dǎo)避免“危險藥物”：如β受體阻滯劑（美托洛爾）、非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（地爾硫?）、抗心律失常藥（胺碘酮），就醫(yī)時主動告知醫(yī)生“心動過緩”病史，避免誤用。慢性病藥物管理：繼續(xù)規(guī)律服用降壓（氨氯地平）、降糖（二甲雙胍）藥物，監(jiān)測血壓（目標(biāo)＜140/90mmHg）、血糖（空腹＜7mmol/L，餐后＜10mmol/L），避免血壓/血糖波動間接影響心率。自我監(jiān)測技巧教患者及家屬觸診橈動脈：用示指、中指指腹輕壓腕部橈側(cè)（拇指側(cè)），計數(shù)1分鐘心率（靜息時）或30秒×2（活動后）。記錄“癥狀-心率”關(guān)聯(lián)：如“上午買菜時走10分鐘，心率52次/分，無頭暈”或“晨起蹲便后站立時心率40次/分，頭暈1分鐘”，這些記錄能幫助醫(yī)生判斷病情進展。生活方式調(diào)整1飲食：低鹽（每日＜5g）、低糖（避免高糖飲料）、高纖維（預(yù)防便秘，因用力排便會增加迷走神經(jīng)張力，可能誘發(fā)心率減慢）；可適量攝入含鉀食物（如香蕉、菠菜），但需避免過量（高鉀也會抑制心肌收縮）。2運動：選擇低強度有氧運動（如慢走、太極拳），每次20-30分鐘，每周5次，以活動后無頭暈、心率不低于50次/分為宜；避免長時間靜止（如打麻將、久坐），每30分鐘起身活動。3睡眠：保持規(guī)律作息，避免熬夜（夜間迷走神經(jīng)張力高，心率更慢）；睡眠時可抬高床頭15-30度，減少回心血量，降低心臟負擔(dān)。08總結(jié)總結(jié)查房結(jié)束時，王大爺握著我的手說：“以前總覺得心跳慢是好事，現(xiàn)在才知道得盯著點?！边@句話讓我更深刻地理解：護理不僅是技術(shù)操作，更是知識傳遞與生命關(guān)懷的結(jié)合。心動過緩的護理，核心在于“早識別、細觀察、巧干預(yù)”。從病例介紹中的黑