病例分析謝某某,男，65歲，農民?；颊呦怠坝疑细固弁?天寒戰(zhàn)高熱一天”入院，既往有肝膽管結石病史。查體：昏睡，皮膚鞏膜中度黃染，T：39.2℃，血壓96/57mmHg，HR：118次/分，右上腹壓痛。輔檢：WBC：19×10·9，N%：81.7%，PLT：30×10·9/L，K：2.63mmol/L，BUN：15.85mmol/L，CREA：193umol/L，ALT：128IU/L，TBIL：97.6umol/L，DBIL：38umol/L。急診B超示膽總管結石、膽囊結石診斷意見：急性膽管炎、膽總管結石、膽囊結石2025/12/17膽道系統解剖什么是膽石癥1.按化學成分分類膽固醇結石膽色素結石混合性結石膽固醇是絕大多數膽結石的主要成分，外觀呈白黃、灰黃或黃色，質硬，單發(fā)或者多發(fā)，性狀和大小不一，膽汁內的膽固醇能以膽鹽-磷脂微膠粒和磷脂微囊形式溶于水以膽色素為主要成分，性狀及大小不一，呈粒狀或者長條狀，又可分為黑色膽色素結石和棕色膽色素結石。由膽紅素、膽固醇、鈣鹽等多種成分混合而成膽石的分類歷史現狀

與膽石癥歷史悠久——1975年6月8日，我國考古工作者在湖北省江陵縣鳳凰山168號古墓中，發(fā)現一具男性尸體，解剖發(fā)現其膽囊內有膽石270顆。這具古尸距今已有2151年歷史，是目前世界上發(fā)現最早的膽石癥尸檢病例。膽石癥久盛不衰——現實生活中大約有10％的成年人患有膽石癥，在中年婦女，膽石癥的發(fā)病率可達15％，老年人中發(fā)病率甚至可高達20%。歷史與現狀膽石的成因小比喻肥胖是膽固醇結石病的一個重要危險因素，其發(fā)病為正常體重人群的3倍。肥胖患者易患膽結石的原因：肥胖人體內的膽固醇合成量和肥胖程度呈正相關。全身、包括肝臟膽固醇合成也增加，導致膽固醇分泌絕對增加，使膽固醇飽和度明顯大于正常人，誘發(fā)結石形成。膽石癥鐘情于哪些人肥胖者喜愛食高膽固醇、高脂肪食物（蛋黃、肝、腎等動物內臟），攝入過量使膽汁中膽固醇呈超飽和狀態(tài)，易形成結石。喜甜食者，過量的糖份使糖原和脂肪合成增加，造成膽汁中膽固醇增加，易形成結石。偏食者由于空腹時間長，膽汁長期儲存在膽囊內形成淤積，導致膽汁中的膽固醇在膽囊里沉積，逐漸形成結石。經常不吃早餐者如妊娠，服用雌激素替代治療的女性，服用避孕藥物者。受雌激素影響者患某些后天獲得性疾病者肝硬化、糖尿病、膽道感染、胃切除術后病人等。膽囊結石Cholecyslithiasis癥狀：

膽絞痛：典型癥狀

上腹隱痛：進食油膩、工作緊張或疲勞時（上）腹部疼痛。表現為右上腹部或者上腹部陣發(fā)性疼痛或者持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇，可向右肩部或者背部放射，常發(fā)生在進食油膩、飽餐或睡眠體位改變時。臨床表現腹部體征：右上腹壓痛腹膜刺激征：壓痛、反跳痛、肌緊張Murphy征陽性黃疸：多見于膽囊炎癥反復發(fā)作合并Mirizzi綜合征的病人。臨床表現Mirizzi綜合征臨床表現為什么膽囊結石患者常在夜間發(fā)病夜間平臥時，壺腹部位置發(fā)生改變，結石松動，易隨膽汁進入膽囊而發(fā)生嵌頓夜間迷走神經興奮占優(yōu)勢，尤其晚餐進食油膩的食物均能增加膽囊的收縮，促使膽石嵌入膽囊頸部常見問題膽囊結石病人為什么要選取右側臥位因為膽囊形狀就象一只小酒瓶，左側臥位時，“瓶口”便會朝下，“瓶底”朝上，膽石在重力作用下，易嵌入“瓶口”而導致膽絞痛關系常見問題*診斷膽囊結石的主要方法其陽性率為100%，特異性為95%膽囊結石：B超示膽囊內強回聲光團后方有聲影。輔助檢查目前認為膽囊切除術是治療膽囊結石的最佳選擇1.無癥狀的膽囊結石2.患者本人拒絕手術的溶石治療體外沖擊波碎石治療經皮膽囊碎石溶石抗炎補液保肝對癥飲食治療原則1.結石反復發(fā)作引起臨床癥狀2.結石嵌頓膽囊頸部或膽囊管3.慢性膽囊炎4，無癥狀，但結石已充滿整個膽囊5，合并膽囊息肉LC：腹腔鏡膽囊切除術OC：開放膽囊切除術OM：小切口膽囊切除術腹腔鏡手術示意圖2025/12/17膽囊切除時有下列情況要探查總膽管術前證實高度懷疑有膽總管結石手術中發(fā)現以下情況膽總管穿刺抽出膿性、血性膽汁、泥砂樣膽色素顆粒膽總管有結石、蛔蟲、腫塊、胰腺炎表現；膽總管擴張直徑>1cm；管壁增厚；膽囊細小結石梗阻性黃疸表現病史，反復膽絞痛膽管炎，有胰腺炎病史，術中證實、造影證實有結石、膽道梗阻或膽管擴張（一）術前護理：1.心理護理2.飲食護理3.配合做好必要的術前準備及各項檢查，了解有無手術禁忌證4.術前準備怎么教會病人做有效咳嗽采用指壓胸骨切跡上方氣管的方法，也可教導患者坐在床上，上身微向前傾，雙手手指交叉橫壓在傷口上，以便咳嗽時能固定傷口免于振動采用橫膈呼吸，口微開，深吸氣，再以兩次短促的呼吸，呼出所有氣體，然后維持嘴微張，快速吸一口氣再用力咳嗽一兩次，把痰液咳出來護理（二）術后護理1.體位2.LC術后護理：飲食指導高碳酸血癥的護理肩背部酸痛的護理3.術中中轉開腹4.并發(fā)癥的護理護理岀血的護理嚴密監(jiān)測生命體征，觀察病人腹痛情況；觀察面色、末梢循環(huán)，有無四肢發(fā)涼，出冷汗等休克癥狀觀察腹腔引流液色、量、質；保持呼吸道通暢，持續(xù)吸氧；做好心理護理開放兩條靜脈通路，補充血容量，維持有效循環(huán)；準確記錄24h尿量；密切觀察生命體征和神志改變并發(fā)癥的護理膽瘺的護理術后嚴密觀察病人的體溫變化和有無腹痛。腹脹及黃疸，留置的腹腔引流管是否有膽汁流出膽汁外滲多時，引流管口處予以持續(xù)腹壓引流抽吸，保持皮膚干燥引流管口凃氧化鋅軟膏，保護周圍皮膚加強營養(yǎng)，可經胃腸道或靜脈補充；需手術者做術前準備并發(fā)癥的護理膽囊手術后為什么要早期活動增加呼吸深度，有利氣管分泌物的排出，減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生。手術后久臥床易靜脈栓塞促進血液循環(huán)，有利傷口愈合，避免褥瘡發(fā)生，防止血栓形成促進胃腸蠕動，預防腸粘連，減輕腹脹，增進食欲減少尿潴留，防止泌尿道感染。禁酒及含酒精類飲料飲食要規(guī)律、早餐要吃好少吃高脂肪、高膽固醇食物如蛋黃、魚子、動物內臟、花生仁等合理飲食健康教育告知膽囊切除術后病人可能會出現消化不良、脂肪性腹瀉等原因解除其焦慮情緒出院后如出現黃疸、陶土樣大便等情況應及時就診中年以上未行手術治療的膽囊結石病人應定期復查或者盡早手術治療，以防結石或炎癥的長期刺激誘發(fā)膽囊癌健康教育疾病指導肝內外膽管結石2025/12/17病理：1、膽道梗阻2、繼發(fā)感染3、肝細胞損害4、膽源性胰腺炎2025/12/17臨床表現：Chartcot三聯征：腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸PE:右上腹壓痛，嚴重感染者可出現局部腹膜刺激征2025/12/17治療原則：1、術中盡可能取盡結石2.解除膽道梗阻和狹窄，去除感染病灶3、術后保持膽汁引流通暢，防止結石的再生ERCP相關知識內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）是目前臨床上檢查胰管和膽管情況的最常用的方法，也可以用來關檢查相關的疾病。簡介或左側臥位俯臥位ERCP體位臨床應用ERCP（逆行胰膽管造影）EST（經內鏡Oddi括約肌切開術）EPBD（經內鏡乳頭括約肌氣囊擴張術）EML（經內鏡網籃機械碎石）ENBD（經內鏡鼻膽管引流術）ERBD（內鏡膽管塑料支架放置術）EMBE（內鏡膽管金屬支架放置術）一般認為凡疑有膽胰疾病患者均為適應癥。膽囊切除或膽管術后反復發(fā)作性右上腹痛的病因診斷；病因不明的復發(fā)性胰腺炎；黃疸的診斷與治療；膽管手術后疑有誤傷者。?適應證有上消化道狹窄、梗阻，估計內鏡不可能抵達十二指腸降段患者。有心肺功能不全等其他內鏡檢查禁忌癥患者。非結石嵌頓性急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性發(fā)作期。有膽管狹窄或梗阻，而不具備膽管引流技術患者。碘過敏患者（進口碘）。精神疾病患者。禁忌證正常膽管影像Kawai和Classen等人首次采用內鏡乳頭括約肌切開（EST）治療膽總管結石（CBDS），開創(chuàng)了不用開刀，從口腔里取出膽總管結石的歷史ESTOddi括約肌：天賜良“肌”Starizu等人首創(chuàng)經內鏡乳頭氣囊擴張（EPBD）治療CBDS，11例膽總管結石患者全部取石成功。EPBDDemling等人首先報道了EML的應用，對于EST及EPBD不能取出的大結石（>2cm），通過內鏡將機械碎石器送入膽管內結石以上，張開粗鋼絲網制成的網籃，套住結石，網籃收緊過程中將結石粉碎。成功率在90%以上。EML2025/12/17內鏡膽管引流術內鏡膽管引流術ENBDENBD

ERBD2025/12/172025/12/17ERBD與ENBD相比的優(yōu)點優(yōu)勢：恢復膽汁的生理流向；引流管不需特殊護理；無咽部、胃部不適；生活質量明顯提高；EMBE內鏡膽管金屬支架放置術（endoscopicmetalbiliaryendoprosthesis，EMBE）是近年來興起的內鏡膽管內引流技術，90年代初世界各大內鏡中心相繼開展此項臨床應用，并取得了較為理想的療效。EMBEEMBE充分評估病情，操作者對患者的健康史及身體狀況評估不足，考慮不周可導致選擇時機不準，不良反應也隨之增加。術前訪視心理護理病人準備ERCP術前護理1.常規(guī)作碘過敏實驗3.病人穿著要使用攝片的要求，不宜穿著太厚，去除有金屬物品或其他影響攝影的衣著。2.術前禁飲、禁食6-8h以上4.常規(guī)查血、尿淀粉酶、出凝血時間、血常規(guī)等。5.隨身攜帶CT片、MRCP片等病人準備鼻膽管引流的護理（ENBD術后）飲食護理術后并發(fā)癥的觀察和護理術后護理

引流管的固定：固定完好是保證膽汁有效引流的前提。術后將鼻膽管引流管妥善固定于鼻翼兩側及面頰部，標記鼻膽管出鼻孔處的刻度。每日更換膠布，膠布有松動應立即更換鼻膽管引流的護理引流液的觀察：注意觀察引流液的顏色、性質及數量并準確記錄

口腔護理妥善固定，防止

滑脫拔管指征：臨床上一般將ENBD作為暫時性膽管引流手段引流期不宜超過1個月?；颊唧w溫、血象恢復正常，腹痛腹脹等癥狀緩解后3天即可拔管。鼻膽管引流的護理術后常見并發(fā)癥急性胰腺炎膽道感染消化道出血穿孔常見并發(fā)癥主要原因：ERCP術后急性胰腺炎與造影劑的局部作用、過高的注射壓力引起胰管過度充盈、多次插管引起壺腹部水腫、胰管多次注射，以及膽管不擴張有關。因而操作技術被認為是ERCP術后胰腺炎的主要原因護理措施：術后護士應觀察腹痛情況，有無腹膜刺激征，血尿淀粉酶是否升高。一旦診斷為造影后胰腺炎，患者應禁食、臥床休息、胃腸減壓、使用擴酸劑、生長抑素及廣譜抗生素等，定期復查血尿淀粉酶，觀察用藥的不良反應，給予靜脈高營養(yǎng)等支持治療急性胰腺炎急性胰腺炎的預防2025/12/17消炎痛栓vs.對照組295307PEP2752P-Value0.005消炎痛栓100mg術前納肛

非甾體抗炎藥物NSAIDs藥物能有效預防PEP，ESGE推薦使用100mg雙氯芬酸或消炎痛栓納肛使用。藥物預防急性膽管炎常見原因：器械的污染、向膽管內注入過量的造影劑、膽管狹窄、膽管結石或碎石未取干凈引起膽汁引流不暢等膽道感染的預防2025/12/17嚴格消毒在造影劑中加入廣譜抗菌素保持有效的引流內鏡治療失敗時，可行PTCD減壓引流出血的原因：解剖因素、技術因素、機械因素、疾病因素術后觀察患者有無頭暈、嘔血、便血，必要時查大便隱血試驗和血常規(guī)、凝血功能，如患者面色蒼白，大便頻繁，黑便甚至血便，應立即報告醫(yī)師，快速補充液量，應用止血藥，并做好術前準備。出血出血的預防與處理2025/12/17李兆申診斷性與治療性ERCP早期并發(fā)癥與處理中華消化內鏡雜志2012年4月第19卷第2期臨床表現為早期出現上腹痛，持續(xù)性加重，X線表現膈下游離氣體。術后注意觀察生命體征的變化，腹部情況及有無腹膜刺激征等。一旦發(fā)生，大多數患者經禁食、胃