IgA腎病合并急性腎損傷的早期識別與干預(yù)策略演講人IgA腎病合并急性腎損傷的早期識別與干預(yù)策略作為腎內(nèi)科臨床工作者，我始終認(rèn)為IgA腎?。↖gANephropathy,IgAN）合并急性腎損傷（AcuteKidneyInjury,AKI）是臨床實(shí)踐中極具挑戰(zhàn)性的命題。IgAN作為全球最常見的原發(fā)性腎小球腎炎，其病程中約20%-30%的患者會(huì)經(jīng)歷至少一次AKI事件，而AKI的發(fā)生不僅顯著增加終末期腎?。‥SRD）風(fēng)險(xiǎn)，更直接影響患者的長期預(yù)后。如何在疾病早期精準(zhǔn)識別AKI的預(yù)警信號，及時(shí)采取針對性干預(yù)，是延緩腎功能進(jìn)展、改善患者生存質(zhì)量的核心環(huán)節(jié)。本文將結(jié)合臨床實(shí)踐與最新研究證據(jù)，系統(tǒng)闡述IgAN合并AKI的病理生理機(jī)制、早期識別策略及多維度干預(yù)方案，為臨床工作者提供可操作的思路與方法。一、IgA腎病合并急性腎損傷的病理生理基礎(chǔ)：從發(fā)病機(jī)制到臨床表型IgAN合并AKI并非簡單的疾病疊加，而是兩者病理生理機(jī)制交互作用的結(jié)果。理解這一基礎(chǔ)，是早期識別與精準(zhǔn)干預(yù)的前提。011IgA腎病的基本病理特征與AKI的易感性1IgA腎病的基本病理特征與AKI的易感性IgAN的核心病理改變?yōu)槟I小球系膜區(qū)以IgA1為主的免疫復(fù)合物沉積，伴系膜細(xì)胞增生、基質(zhì)擴(kuò)張及毛細(xì)血管壁損傷。Oxford分型中，系膜增生（M）、毛細(xì)血管內(nèi)增生（E）、節(jié)段性硬化/粘連（S）、新月體形成（C）及小管間質(zhì)病變（T）是評估預(yù)后的關(guān)鍵指標(biāo)。值得注意的是，約30%-40%的IgAN患者存在不同程度的急性病理改變，如毛細(xì)血管內(nèi)增生或新月體形成，這些改變本身就是AKI的直接誘因。此外，IgA腎病患者的腎小管間質(zhì)常存在慢性損傷（如間質(zhì)纖維化、小管萎縮），儲(chǔ)備功能下降，對缺血、毒素等損傷因素的耐受性顯著降低，這是其易合并AKI的內(nèi)在基礎(chǔ)。022IgAN合并AKI的主要觸發(fā)機(jī)制2IgAN合并AKI的主要觸發(fā)機(jī)制臨床上，IgAN合并AKI的觸發(fā)因素多樣，可歸納為以下五類，且常多因素共同作用：2.1感染相關(guān)因素上呼吸道感染（如咽炎、扁桃體炎）、胃腸道感染（如腹瀉）是IgAN患者AKI最常見的誘因，占比約40%-60%。感染后短期內(nèi)（數(shù)小時(shí)至3天）出現(xiàn)的肉眼血尿伴腎功能急劇下降，被稱為“急性發(fā)作型IgAN”。其機(jī)制與感染誘導(dǎo)的黏膜免疫異常有關(guān)：病原體（如鏈球菌）作為抗原，通過分子模擬或交叉反應(yīng)激活黏膜免疫細(xì)胞，導(dǎo)致異常糖基化IgA1（Galactose-deficientIgA1,Gd-IgA1）合成增加，形成循環(huán)免疫復(fù)合物沉積于腎小球；同時(shí)，感染引發(fā)的全身炎癥反應(yīng)（如IL-6、TNF-α等炎癥因子釋放）可加重腎小球炎癥及毛細(xì)血管通透性，導(dǎo)致缺血性腎損傷或急性間質(zhì)性腎炎。2.2腎毒性藥物暴露非甾體抗炎藥（NSAIDs）、抗生素（如氨基糖苷類、萬古霉素）、造影劑是IgAN患者AKI的重要誘因。NSAIDs通過抑制前列腺素合成，導(dǎo)致腎小球?yàn)V過率下降及髓質(zhì)血流減少，尤其合并腎病綜合征或低蛋白血癥時(shí)，藥物與血漿蛋白結(jié)合率降低，游離藥物濃度升高，腎毒性風(fēng)險(xiǎn)增加。造影劑引起的AKI（Contrast-inducedAKI,CI-AKI）則與腎血管收縮、氧化應(yīng)激及腎小管上皮細(xì)胞損傷相關(guān)，IgAN患者因基礎(chǔ)腎功能不全及潛在腎小管病變，CI-AKI發(fā)生率較普通人群升高3-5倍。2.3惡性高血壓與血管病變未控制的高血壓（尤其是舒張壓≥110mmHg）可導(dǎo)致腎小動(dòng)脈玻璃樣變、纖維素樣壞死，形成“惡性小動(dòng)脈腎硬化”，引發(fā)缺血性AKI。IgAN患者常合并繼發(fā)性腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）激活，高血壓發(fā)生率高達(dá)60%-80%，而血壓急劇波動(dòng)（如降壓過快或漏服降壓藥）會(huì)進(jìn)一步加重腎灌注不足，誘發(fā)AKI。2.4新月體腎炎與快速進(jìn)展性腎小球腎炎當(dāng)IgAN患者出現(xiàn)大量新月體（>50%腎小球伴新月體，或>25%腎小球伴細(xì)胞新月體）時(shí)，稱為“新月體IgAN”，屬于急進(jìn)性腎炎（RPGN）類型。新月體由增生的壁層上皮細(xì)胞和纖維細(xì)胞構(gòu)成，擠壓腎小球囊腔，導(dǎo)致腎小球?yàn)V過膜破壞，短期內(nèi)（數(shù)周至數(shù)月）腎功能急劇惡化，血肌酐可每月上升≥50%或絕對值≥26.5μmol/L。此類患者常伴肉眼血尿、紅細(xì)胞管型及血清抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體（ANCA）陰性，需與ANCA相關(guān)血管炎鑒別。2.5容量失衡與血流動(dòng)力學(xué)紊亂IgAN患者因腎病綜合征（大量蛋白尿?qū)е碌偷鞍籽Y）、胃腸道丟失（如腹瀉）或過度利尿，可出現(xiàn)有效循環(huán)容量不足，腎灌注壓下降，引發(fā)“腎前性AKI”；反之，快速補(bǔ)液或心功能不全導(dǎo)致的容量超負(fù)荷，則可能加重腎間質(zhì)水腫，誘發(fā)“腎后性AKI”或“急性腎小管壞死（ATN）”。033病理生理與臨床表型的關(guān)聯(lián)3病理生理與臨床表型的關(guān)聯(lián)IgAN合并AKI的臨床表型取決于觸發(fā)因素與病理改變的相互作用：-感染相關(guān)AKI：多表現(xiàn)為肉眼血尿、尿蛋白定量輕度-中度增加（常<3g/24h），腎功能可逆性較好，但反復(fù)發(fā)作可導(dǎo)致慢性化；-藥物相關(guān)AKI：以尿量減少、腎小管功能異常（如低比重尿、β2-微球蛋白升高）為主，部分伴急性間質(zhì)性腎炎（AIN）表現(xiàn)（如尿白細(xì)胞管型、血嗜酸性粒細(xì)胞升高）；-新月體腎炎：呈快速進(jìn)展性腎功能衰竭，常伴高血壓、貧血及肺出血（Goodpasture綜合征樣表現(xiàn)）；-惡性高血壓相關(guān)AKI：以嚴(yán)重高血壓、視網(wǎng)膜病變、心力衰竭為主要表現(xiàn)，腎功能損傷程度與血壓控制速度相關(guān)。IgA腎病合并急性腎損傷的早期識別：從臨床預(yù)警到精準(zhǔn)評估早期識別是改善IgAN合并AKI預(yù)后的關(guān)鍵。臨床工作中需建立“分層篩查-動(dòng)態(tài)監(jiān)測-多維度驗(yàn)證”的識別體系，避免漏診與誤診。041高危人群的篩查與分層1高危人群的篩查與分層并非所有IgAN患者都會(huì)合并AKI，以下高危人群需重點(diǎn)監(jiān)測：1.1基礎(chǔ)腎功能不全者eGFR<60ml/min/1.73m2的IgAN患者，腎小球?yàn)V過功能儲(chǔ)備下降，AKI風(fēng)險(xiǎn)較eGFR≥90ml/min/1.73m2者升高4-6倍。此類患者需每3個(gè)月監(jiān)測腎功能，若血肌酐較基線升高≥26.5μmol/L或≥25%，需立即啟動(dòng)AKI評估流程。1.2大量蛋白尿與腎病綜合征患者24h尿蛋白定量>3g（尤其>8g）的IgAN患者，因低蛋白血癥導(dǎo)致腎灌注不足、藥物結(jié)合率降低及腎小管毒性物質(zhì)積聚，AKI風(fēng)險(xiǎn)增加3倍。腎病綜合征患者利尿后若尿量減少、水腫加重，需警惕AKI發(fā)生。1.3合并高血壓或RAS激活者血壓控制不佳（收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg）或血腎素、血管緊張素II水平升高的IgAN患者，腎血管張力異常，易因血壓波動(dòng)誘發(fā)AKI。1.4近期有明確誘因者感染后（尤其是上呼吸道感染后3天內(nèi)）、腎毒性藥物使用后（如NSAIDs、造影劑后48-72小時(shí)）、容量失衡（如腹瀉、過度利尿）后，需密切監(jiān)測腎功能。1.5病理高危類型者Oxford分型中，E1（毛細(xì)血管內(nèi)增生）、C1（新月體>25%）、T1/T2（小管間質(zhì)病變）與AKI風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān)。此類患者即使腎功能穩(wěn)定，也應(yīng)每1-2個(gè)月復(fù)查尿常規(guī)與腎功能。052早期臨床預(yù)警信號捕捉2早期臨床預(yù)警信號捕捉AKI的早期表現(xiàn)常隱匿，需結(jié)合“癥狀-體征-實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)”綜合判斷：2.1全身癥狀與泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)1-非特異性癥狀：乏力、食欲減退、惡心、嘔吐，常被誤認(rèn)為“感冒”或“消化不良”，需警惕腎功能異常；2-泌尿系統(tǒng)癥狀：尿量減少（<400ml/24h或<0.5ml/kg/h）、尿色加深（肉眼血尿或醬油色尿）、泡沫尿增多（蛋白尿加重），是AKI的直接信號；3-血壓與容量狀態(tài)：血壓急劇升高（尤其舒張壓≥110mmHg）或下降（<90/60mmHg）、皮膚彈性減退、頸靜脈充盈不足，提示容量失衡或血管病變。2.2實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的動(dòng)態(tài)監(jiān)測-腎功能指標(biāo)：血肌酐（SCr）是AKI診斷的核心指標(biāo)，但需注意：①SCr升高延遲（腎損傷后24-72小時(shí)才升高），需結(jié)合eGFR動(dòng)態(tài)變化（如eGFR較基線下降≥25%）；②尿量減少早于SCr升高，若尿量<0.5ml/kg/h持續(xù)6小時(shí)，即使SCr正常也需考慮AKI。-尿液分析：①尿常規(guī)：紅細(xì)胞（畸形紅細(xì)胞為主）、紅細(xì)胞管型提示腎小球源性損傷；白細(xì)胞管型、嗜酸性粒細(xì)胞提示腎小管間質(zhì)損傷（如AIN）；②尿蛋白/肌酐比值（UPCR）：較24h尿蛋白更便捷，若較基線升高>30%，提示蛋白尿加重；③尿沉渣鏡檢：顆粒管型、腎小管上皮細(xì)胞提示急性腎小管壞死（ATN）。-血清學(xué)與炎癥指標(biāo)：補(bǔ)體C3、C4降低提示免疫復(fù)合物激活；Gd-IgA1水平升高反映疾病活動(dòng)；IL-6、TNF-α、中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白（NGAL）等炎癥因子升高，提示AKI風(fēng)險(xiǎn)增加。2.3影像學(xué)評估的價(jià)值3241腎臟超聲是IgAN合并AKI的首選影像學(xué)檢查，可排除腎后性梗阻（如腎結(jié)石、腫瘤），同時(shí)評估腎臟大小與皮質(zhì)厚度：-多普勒超聲：腎動(dòng)脈阻力指數(shù)（RI）>0.7提示腎血管阻力增加，與AKI嚴(yán)重程度相關(guān)。-腎臟體積增大（長徑>12cm）、皮質(zhì)增厚（>1.5cm）提示急性病變（如急性腎炎、ATN）；-腎臟體積縮?。ㄩL徑<9cm）、皮質(zhì)變?。?lt;1.0cm）提示慢性基礎(chǔ)疾病，AKI恢復(fù)可能性較低；063AKI的精準(zhǔn)診斷與鑒別診斷3AKI的精準(zhǔn)診斷與鑒別診斷符合KDIGO（KidneyDisease:ImprovingGlobalOutcomes）AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)（48小時(shí)內(nèi)SCr升高≥26.5μmol/L或較基線升高≥50%，或尿量<0.5ml/kg/h持續(xù)6小時(shí)）后，需進(jìn)一步明確病因與類型：3.1腎前性、腎性與腎后性AKI的鑒別|類型|臨床特點(diǎn)|實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)||------------|-------------------------------------------|-------------------------------------||腎前性|容量不足（如脫水、出血）、低血壓|尿鈉<20mmol/L、尿滲透壓>500mOsm/kg、FENa<1%||腎性|腎小球/腎小管/間質(zhì)病變（如IgAN急性發(fā)作）|尿鈉>40mmol/L、尿滲透壓<350mOsm/kg、FENa>2%||腎后性|梗阻（如結(jié)石、腫瘤）|超聲示腎盂積水、雙側(cè)輸尿管擴(kuò)張|3.2腎性AKI的亞型鑒別-急性腎小球腎炎（AGN）：表現(xiàn)為肉眼血尿、蛋白尿、高血壓、腎功能快速下降，腎活檢可見系膜細(xì)胞增生、新月體形成；01-急性腎小管壞死（ATN）：常有腎毒性藥物或缺血史，尿檢見腎小管上皮細(xì)胞、顆粒管型，腎功能可逐漸恢復(fù)；02-急性間質(zhì)性腎炎（AIN）：藥物過敏史（如抗生素、NSAIDs），發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛，尿嗜酸性粒細(xì)胞增多，血IgE升高。033.2腎性AKI的亞型鑒別IgA腎病合并急性腎損傷的干預(yù)策略：從病因治療到器官保護(hù)IgAN合并AKI的干預(yù)需遵循“病因優(yōu)先、綜合支持、個(gè)體化治療”原則，目標(biāo)是恢復(fù)腎功能、延緩慢性進(jìn)展、預(yù)防并發(fā)癥。071病因針對性治療：阻斷觸發(fā)因素的核心作用1病因針對性治療：阻斷觸發(fā)因素的核心作用明確AKI的觸發(fā)因素是干預(yù)的前提，不同病因的治療策略差異顯著：1.1感染相關(guān)AKI的治療-抗感染治療：若明確細(xì)菌感染（如鏈球菌），需根據(jù)藥敏結(jié)果選擇敏感抗生素（如青霉素類），避免使用腎毒性藥物（如氨基糖苷類）；病毒感染（如巨細(xì)胞病毒）可酌情使用抗病毒藥物（如更昔洛韋）；01-預(yù)防感染復(fù)發(fā)：對每年≥2次上呼吸道感染誘發(fā)AKI的患者，可考慮扁桃體切除術(shù)（研究顯示可降低30%-50%的AKI發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)）。03-免疫調(diào)節(jié)治療：對于反復(fù)感染誘發(fā)AKI的IgAN患者，若腎活檢示活動(dòng)性病變（如E1、C1），可短期使用糖皮質(zhì)激素（如潑尼松0.5-1mg/kg/d），抑制免疫復(fù)合物形成與炎癥反應(yīng)；021.2藥物相關(guān)AKI的處理-立即停用腎毒性藥物：如NSAIDs、造影劑等，并避免使用經(jīng)腎排泄的藥物（如萬古霉素、地高辛）；-支持治療：若為AIN，可短期使用糖皮質(zhì)激素（如甲潑尼龍0.5-1mg/kg/d）；若為ATN，需維持水電解質(zhì)平衡，必要時(shí)行腎臟替代治療（RRT）；-藥物替代方案：如需抗炎鎮(zhèn)痛，可選用對乙酰氨基酚（避免NSAIDs）；如需造影檢查，優(yōu)先使用等滲造影劑（如碘克沙醇），并充分水化（術(shù)前12小時(shí)至術(shù)后6小時(shí)靜脈補(bǔ)液1-1.5ml/kg/h）。1.3新月體腎炎的強(qiáng)化免疫抑制治療新月體IgAN屬于急進(jìn)性腎炎，需積極免疫抑制治療，方案參考ANCA相關(guān)血管炎：-誘導(dǎo)治療：①糖皮質(zhì)激素沖擊：甲潑尼龍0.5-1g/d靜脈滴注，連續(xù)3天，后改為口服潑尼松0.5-1mg/kg/d；②環(huán)磷酰胺（CTX）：口服CTX2mg/kg/d或靜脈CTX0.5-1g/m2每月1次，共3-6個(gè)月；③利妥昔單抗（RTX）：適用于CTX不耐受或復(fù)發(fā)患者，375mg/m2每周1次，共4次；-維持治療：嗎替麥考酚酯（MMF）1.5-2g/d或硫唑嘌呤1-2mg/kg/d，聯(lián)合低劑量潑尼松（5-10mg/d），療程至少12個(gè)月。1.4惡性高血壓的血壓管理-降壓目標(biāo)：1-2小時(shí)內(nèi)將血壓降至160/100mmHg，24-48小時(shí)內(nèi)降至140/90mmHg以下；01-藥物選擇：優(yōu)先使用靜脈降壓藥（如硝普鈉0.25-10μg/kg/min、烏拉地爾12.5-50mg/h），待血壓穩(wěn)定后改為口服藥物（ACEI/ARB+鈣通道阻滯劑+利尿劑）；02-注意事項(xiàng)：ACEI/ARB可能引起高鉀血癥與腎功能惡化，需從小劑量開始，監(jiān)測血肌酐（升高<30%可繼續(xù)使用，>50%需停用）。03082支持治療：維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定與器官功能支持2支持治療：維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定與器官功能支持無論何種病因，支持治療都是AKI干預(yù)的基礎(chǔ)，核心是“容量管理、血壓調(diào)控、營養(yǎng)支持”：2.1容量管理與電解質(zhì)平衡-容量評估：每日監(jiān)測體重（理想體重變化<0.5kg/d）、中心靜脈壓（CVP，8-12cmH2O）、尿量，避免容量不足（加重腎缺血）或容量超負(fù)荷（誘發(fā)肺水腫）；-補(bǔ)液策略：腎前性AKI或容量不足者，給予等張晶體液（如0.9%氯化鈉溶液），初始速度500ml/h，根據(jù)血壓、尿量調(diào)整；容量超負(fù)荷者，需限制鈉攝入（<2g/d），必要時(shí)使用利尿劑（如呋塞米20-40mg靜脈推注）；-電解質(zhì)糾正：高鉀血癥（血鉀>5.5mmol/L）：①立即給予葡萄糖酸鈣10ml靜脈推注（拮抗心肌毒性）；②胰島素+葡萄糖（10U胰島素+50%葡萄糖20ml靜脈推注）；③口服聚苯乙烯磺酸鈣（15-30g，每日2-3次）；④嚴(yán)重高鉀（>6.5mmol/L）或伴心律失常時(shí)，需緊急RRT；低鉀血癥（血鉀<3.5mmol/L）：口服或靜脈補(bǔ)鉀，維持血鉀>4.0mmol/L。2.2營養(yǎng)支持與代謝管理-蛋白質(zhì)攝入：非透析AKI患者蛋白質(zhì)攝入量為0.6-0.8g/kg/d（優(yōu)質(zhì)蛋白，如雞蛋、牛奶、瘦肉）；透析患者增加至1.0-1.2g/kg/d；-能量供應(yīng)：25-30kcal/kg/d，碳水化合物占比60%-70%，脂肪占比20%-30%，避免過度補(bǔ)充脂肪（加重氧化應(yīng)激）；-代謝性酸中毒：HCO3-<18mmol/L時(shí)，口服碳酸氫鈉（1-2g，每日3次），目標(biāo)HCO3-維持在20-22mmol/L。2.3腎臟替代治療（RRT）的時(shí)機(jī)與方式選擇RRT是AKI治療的重要手段，但需把握“適時(shí)啟動(dòng)”原則：-RRT指征：①容量超負(fù)荷利尿劑無效（如肺水腫、嚴(yán)重水腫）；②嚴(yán)重高鉀血癥（>6.5mmol/L或伴心電圖改變）；③尿毒癥癥狀（如意識障礙、抽搐、消化道出血）；④嚴(yán)重代謝性酸中毒（pH<7.2）；-RRT方式選擇：①連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）：適用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（如心力衰竭、休克）的患者，緩慢清除溶質(zhì)與容量，對內(nèi)環(huán)境影響小；②間歇性血液透析（IHD）：適用于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者，清除效率高，但易誘發(fā)血壓波動(dòng)；③腹膜透析（PD）：適用于兒童、出血風(fēng)險(xiǎn)高或無中心靜脈通路者，但清除效率低于血透。093并發(fā)癥防治與長期管理3并發(fā)癥防治與長期管理IgAN合并AKI的并發(fā)癥多且兇險(xiǎn)，需積極防治，同時(shí)關(guān)注長期預(yù)后：3.1常見并發(fā)癥的防治-消化道出血：尿毒癥毒素導(dǎo)致胃黏膜糜爛，需使用質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑），避免使用NSAIDs。03-感染：AKI患者免疫力低下，易發(fā)生肺部感染、尿路感染，需嚴(yán)格無菌操作，必要時(shí)預(yù)防性使用抗生素（避免腎毒性藥物）；02-急性心力衰竭：容量超負(fù)荷是主要原因，需嚴(yán)格控制水鈉攝入，使用利尿劑與血管擴(kuò)張劑（如硝酸甘油）；013.2長期隨訪與腎功能監(jiān)測AK