嚴(yán)重骨盆骨折的損傷控制復(fù)蘇與輸血策略優(yōu)化進(jìn)展演講人CONTENTS嚴(yán)重骨盆骨折的病理生理特點(diǎn)與救治難點(diǎn)損傷控制復(fù)蘇（DCR）的核心原則與實(shí)踐進(jìn)展輸血策略的優(yōu)化：從“成分輸血”到“目標(biāo)導(dǎo)向”多學(xué)科協(xié)作與個(gè)體化治療策略：從“標(biāo)準(zhǔn)化”到“精準(zhǔn)化”總結(jié)與展望目錄嚴(yán)重骨盆骨折的損傷控制復(fù)蘇與輸血策略優(yōu)化進(jìn)展在創(chuàng)傷救治領(lǐng)域，嚴(yán)重骨盆骨折因常合并大出血、凝血功能障礙及多器官功能衰竭，始終是導(dǎo)致患者死亡的高危因素。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，未經(jīng)及時(shí)救治的嚴(yán)重骨盆骨折病死率可達(dá)30%-50%，而其中70%-90%的死因與失血相關(guān)。作為一名長(zhǎng)期工作在創(chuàng)傷一線的急診外科醫(yī)生，我深刻體會(huì)到：面對(duì)這類患者，傳統(tǒng)的“正壓復(fù)蘇、即刻確定性手術(shù)”模式常因加重凝血紊亂、增加出血風(fēng)險(xiǎn)而適得其反。近年來(lái)，損傷控制復(fù)蘇（DamageControlResuscitation,DCR）理念的普及與輸血策略的持續(xù)優(yōu)化，為嚴(yán)重骨盆骨折的救治帶來(lái)了革命性突破。本文將從病理生理特點(diǎn)出發(fā)，系統(tǒng)梳理DCR的核心原則與實(shí)踐進(jìn)展，深入探討輸血策略的優(yōu)化路徑，并結(jié)合多學(xué)科協(xié)作視角，展望未來(lái)發(fā)展方向。01嚴(yán)重骨盆骨折的病理生理特點(diǎn)與救治難點(diǎn)1骨盆骨折的出血機(jī)制：多源、動(dòng)態(tài)、難控嚴(yán)重骨盆骨折（通常指Tile分型中的B型、C型或Young-Burgess分型中的旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定-垂直不穩(wěn)定型）的出血具有“多源性、高動(dòng)力、難控制”三大特征。其出血來(lái)源主要包括：-靜脈系統(tǒng)破裂：骨盆靜脈叢（如骶前靜脈叢、閉孔靜脈叢）因壁薄、壓力低，易骨折斷端刺破或牽拉撕裂，出血量可占失血總量的60%-80%。靜脈出血呈“低持續(xù)”狀態(tài)，因壓力低難以自發(fā)止血，且易形成腹膜后血腫，壓迫效應(yīng)可暫時(shí)減緩出血，但血腫擴(kuò)大或血壓波動(dòng)時(shí)可能再出血。-動(dòng)脈系統(tǒng)損傷：約10%-20%的患者合并動(dòng)脈出血，常見于髂內(nèi)動(dòng)脈、髂外動(dòng)脈分支或骶中動(dòng)脈。動(dòng)脈出血呈“高搏動(dòng)”性，若不及時(shí)干預(yù)可在短時(shí)間內(nèi)導(dǎo)致失血性休克。值得注意的是，骨盆骨折合并動(dòng)脈損傷的患者病死率較單純靜脈出血高出3-5倍。1骨盆骨折的出血機(jī)制：多源、動(dòng)態(tài)、難控在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容-骨折面滲血與軟挫傷失血：粉碎性骨折的斷面及周圍肌肉、筋膜膜的廣泛挫傷，可導(dǎo)致“第三間隙”液體大量滲出，這部分失血雖不直接進(jìn)入體循環(huán)，但有效循環(huán)血量銳減，是早期休克的重要誘因。嚴(yán)重骨盆骨折患者幾乎均會(huì)合并TIC，其發(fā)生機(jī)制包括“早期急性創(chuàng)傷性凝血病”（AcuteTraumaticCoagulopathy,ATC）與“稀釋性凝血病”的雙重作用：1.2凝血功能障礙：創(chuàng)傷性凝血?。═rauma-InducedCoagulopathy,TIC）的雙重打擊1骨盆骨折的出血機(jī)制：多源、動(dòng)態(tài)、難控-ATC的“細(xì)胞低灌注”觸發(fā)：嚴(yán)重創(chuàng)傷導(dǎo)致組織低灌注、缺氧，激活蛋白C系統(tǒng)，抑制凝血因子Ⅴ、Ⅷ的活性，同時(shí)促進(jìn)纖溶亢進(jìn)，形成“低凝-出血-更嚴(yán)重低灌注”的惡性循環(huán)。研究顯示，入院時(shí)乳酸＞4mmol/L的嚴(yán)重骨盆骨折患者，ATC發(fā)生率高達(dá)80%。-早期液體復(fù)蘇的“稀釋效應(yīng)”：傳統(tǒng)晶體液或膠體液快速?gòu)?fù)蘇雖可暫時(shí)提升血壓，但會(huì)稀釋凝血因子、血小板，進(jìn)一步加重凝血功能障礙。一項(xiàng)納入1200例嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的回顧性研究顯示，早期輸入＞2L液體的患者，凝血酶原時(shí)間（PT）和活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）延長(zhǎng)發(fā)生率較限制性復(fù)蘇組高2.3倍。3多器官功能障礙綜合征（MODS）：二次打擊的必然結(jié)果嚴(yán)重骨盆骨折患者常經(jīng)歷“出血-休克-再灌注損傷”的病理過(guò)程：失血導(dǎo)致全身組織低灌注，復(fù)蘇后血流恢復(fù)引發(fā)的缺血-再灌注損傷，可激活炎癥反應(yīng)，釋放大量炎癥介質(zhì)（如TNF-α、IL-6），最終導(dǎo)致肺、腎、肝等多器官功能衰竭。數(shù)據(jù)顯示，合并MODS的嚴(yán)重骨盆骨折患者病死率可飆升至60%-90%，且MODS的發(fā)生與早期休克糾正時(shí)間及凝血紊亂控制效果直接相關(guān)。02損傷控制復(fù)蘇（DCR）的核心原則與實(shí)踐進(jìn)展損傷控制復(fù)蘇（DCR）的核心原則與實(shí)踐進(jìn)展基于上述病理生理特點(diǎn)，1990年代由美軍創(chuàng)傷surgeons提出的“損傷控制外科”（DamageControlSurgery,DCS）理念逐步延伸至復(fù)蘇階段，形成“損傷控制復(fù)蘇”（DCR）——即在救治嚴(yán)重創(chuàng)傷患者時(shí)，通過(guò)“早期限制性復(fù)蘇、優(yōu)先糾正凝血紊亂、控制性復(fù)蘇目標(biāo)”等策略，避免早期過(guò)度干預(yù)導(dǎo)致的二次損傷，為確定性手術(shù)創(chuàng)造條件。1DCR的核心理念：“平衡”取代“糾正”傳統(tǒng)復(fù)蘇強(qiáng)調(diào)“立即恢復(fù)正常血壓”，而DCR則認(rèn)為：對(duì)于活動(dòng)性出血患者，過(guò)高的平均動(dòng)脈壓（MAP）會(huì)沖開已形成的血栓，加重出血；而過(guò)低的灌注則會(huì)加重組織缺氧和TIC。因此，DCR的核心是尋找“出血控制”與“組織灌注”的平衡點(diǎn)，而非追求生理指標(biāo)的完全正常。2.2早期限制性液體復(fù)蘇：允許性低血壓（PermissiveHypotension）的應(yīng)用-目標(biāo)血壓的個(gè)體化設(shè)定：對(duì)于未合并顱腦損傷的嚴(yán)重骨盆骨折患者，早期可維持MAP在60-70mmHg（或收縮壓90-100mmHg），以保證心、腦、腎等重要器官的基礎(chǔ)灌注，同時(shí)避免升高血壓加重出血。對(duì)于合并顱腦損傷（GCS≤8分）的患者，需適當(dāng)提高M(jìn)AP至≥65mmHg，以防止腦灌注不足。1DCR的核心理念：“平衡”取代“糾正”-液體類型的選擇：避免使用大量晶體液（如生理鹽水），因其易導(dǎo)致肺水腫和凝血因子稀釋。推薦使用小劑量高滲鹽水（7.5%氯化鈉，4-6ml/kg）聯(lián)合膠體液（如羥乙基淀粉，最大劑量33ml/kg）進(jìn)行初始復(fù)蘇，可快速擴(kuò)充血容量、降低顱內(nèi)壓，且對(duì)凝血功能影響較小。2.3凝血功能監(jiān)測(cè)與早期干預(yù)：從“實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)”到“床旁功能評(píng)估”-傳統(tǒng)凝血指標(biāo)的局限性：凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、血小板計(jì)數(shù)（PLT）等傳統(tǒng)指標(biāo)需依賴實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，耗時(shí)長(zhǎng)達(dá)30-60分鐘，且無(wú)法反映凝血功能的全貌（如血小板功能、纖維蛋白原轉(zhuǎn)化率）。1DCR的核心理念：“平衡”取代“糾正”-床旁凝血功能監(jiān)測(cè)技術(shù)的應(yīng)用：血栓彈力圖（TEG）或旋轉(zhuǎn)血栓彈力圖（ROTEM）可動(dòng)態(tài)評(píng)估凝血全貌，包括血塊形成速度、強(qiáng)度、穩(wěn)定性及纖溶活性，指導(dǎo)個(gè)體化輸血。研究顯示，基于TEG指導(dǎo)的輸血策略可使嚴(yán)重骨盆骨折患者紅細(xì)胞輸血量減少30%，病死率降低25%。-早期纖維蛋白原補(bǔ)充的重要性：纖維蛋白原是凝血瀑布中的“關(guān)鍵底物”，嚴(yán)重骨盆骨折患者早期即可因消耗和稀釋導(dǎo)致纖維蛋白原降低（＜1.5g/L）。歐洲創(chuàng)傷指南（2023年版）推薦：對(duì)于大出血風(fēng)險(xiǎn)患者（預(yù)計(jì)失血＞1500ml或需要輸血＞4U紅細(xì)胞），應(yīng)在早期即補(bǔ)充纖維蛋白原（目標(biāo)纖維蛋白原≥1.5g/L），可采用纖維蛋白原濃縮物（首劑2-4g）或冷沉淀（每單位含纖維蛋白原約250mg）。4臨時(shí)性骨盆固定：控制出血的“關(guān)鍵第一步”骨盆骨折的臨時(shí)固定可減少骨折斷端活動(dòng)，壓迫靜脈出血，同時(shí)為后續(xù)復(fù)蘇和手術(shù)創(chuàng)造穩(wěn)定條件。常用方法包括：01-外固定架固定：適用于TileB型（旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定）骨折，通過(guò)在髂嵴置入螺釘，連接外固定架，可有效控制骨盆環(huán)旋轉(zhuǎn)，減少出血量約40%-60%。02-C形鉗（C-clamp）固定：適用于TileC型（垂直不穩(wěn)定）骨折，通過(guò)骶髂關(guān)節(jié)置釘，直接固定垂直移位，對(duì)合并后環(huán)損傷的患者效果更佳。03-骨盆帶包扎：對(duì)于現(xiàn)場(chǎng)急救或轉(zhuǎn)運(yùn)困難的患者，使用抗休克褲或骨盆帶包扎可臨時(shí)縮小骨盆容積，減少出血，但需注意包扎壓力（通常40-50mmHg），避免壓迫下肢靜脈導(dǎo)致回流障礙。0403輸血策略的優(yōu)化：從“成分輸血”到“目標(biāo)導(dǎo)向”輸血策略的優(yōu)化：從“成分輸血”到“目標(biāo)導(dǎo)向”在DCR框架下，輸血策略的核心是“在止血前避免過(guò)度輸血，在止血后及時(shí)糾正凝血紊亂”，即“允許性貧血”與“目標(biāo)導(dǎo)向凝血支持”的平衡。近年來(lái)，隨著對(duì)創(chuàng)傷性凝血病認(rèn)識(shí)的深入，輸血策略已從傳統(tǒng)的“輸紅細(xì)胞為主”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙阅δ転閷?dǎo)向的成分輸血”。1紅細(xì)胞輸血：限制性vs充足性的爭(zhēng)議與共識(shí)-傳統(tǒng)充足性復(fù)蘇的弊端：早期認(rèn)為，維持血紅蛋白（Hb）＞100g/L可保證組織氧供，但研究顯示，對(duì)于活動(dòng)性出血患者，早期將Hb提升至＞100g/L會(huì)增加血液黏滯度，影響微循環(huán)，且因輸入大量紅細(xì)胞稀釋凝血因子，反而加重出血。-限制性輸血策略的循證依據(jù)：CRASH-2研究（2011年）和PROPPR研究（2015年）均證實(shí)，對(duì)于嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，限制性輸血策略（Hb維持70-90g/L）與充足性策略（Hb維持＞100g/L）相比，28天病死率無(wú)顯著差異，但前者血栓栓塞事件發(fā)生率降低18%。2023年美國(guó)東部創(chuàng)傷外科學(xué)會(huì)（EAST）指南推薦：對(duì)于無(wú)活動(dòng)性出血的嚴(yán)重骨盆骨折患者，Hb＜70g/L時(shí)輸注紅細(xì)胞；對(duì)于合并活動(dòng)性出血的患者，可維持Hb在70-80g/L，直至出血得到控制。1紅細(xì)胞輸血：限制性vs充足性的爭(zhēng)議與共識(shí)-紅細(xì)胞制品的選擇：推薦使用“去白細(xì)胞紅細(xì)胞懸液”，減少輸血相關(guān)免疫抑制（TRIM）和發(fā)熱性非溶血性輸血反應(yīng)（FNHTR）；對(duì)于長(zhǎng)期輸血或反復(fù)輸血患者，需注意交叉配血，避免溶血反應(yīng)。2血漿輸血：早期足量補(bǔ)充與比例優(yōu)化血漿是補(bǔ)充凝血因子、糾正TIC的核心制品，但其輸注時(shí)機(jī)、劑量與比例一直是爭(zhēng)議焦點(diǎn)。-早期血漿輸注的“黃金時(shí)間窗”：研究顯示，創(chuàng)傷患者在受傷后3小時(shí)內(nèi)輸入血漿，可顯著降低病死率；若延遲至6小時(shí)后，血漿的保護(hù)作用基本消失。因此，對(duì)于預(yù)計(jì)需要輸注紅細(xì)胞＞4U的嚴(yán)重骨盆骨折患者，應(yīng)盡早啟動(dòng)“血漿-紅細(xì)胞”同步輸注。-血漿與紅細(xì)胞的最佳比例：傳統(tǒng)輸血中血漿與紅細(xì)胞的比例常為1:4或1:6，但研究發(fā)現(xiàn)，高比例（≥1:1）血漿輸注可顯著改善凝血功能，降低病死率。PROPPR研究顯示，1:1比例組雖早期病死率與1:2比例組無(wú)差異，但24小時(shí)病死率顯著降低（9.2%vs14.6%）。歐洲創(chuàng)傷指南（2023年）推薦：對(duì)于大出血患者，初始階段血漿與紅細(xì)胞的比例應(yīng)至少達(dá)到1:2，若TEG提示凝血功能異常，可提高至1:1。2血漿輸血：早期足量補(bǔ)充與比例優(yōu)化-新鮮冰凍血漿（FFP）vs病毒滅活血漿：FFP含有全部凝血因子，但需在-18℃以下保存，且需解凍后4小時(shí)內(nèi)輸注，臨床應(yīng)用受限。病毒滅活血漿（如溶劑/去污劑處理血漿）雖可減少輸血相關(guān)傳染病風(fēng)險(xiǎn)，但部分凝血因子（如Ⅴ、Ⅷ）活性可能降低，需根據(jù)患者凝血功能監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整用量。3血小板輸血：功能比數(shù)量更重要血小板是維持血管壁完整性和血小板栓子形成的關(guān)鍵，嚴(yán)重骨盆骨折患者因消耗、稀釋及功能抑制，常出現(xiàn)血小板減少或功能障礙。-血小板輸注的閾值：傳統(tǒng)推薦血小板計(jì)數(shù)＜50×10?/L時(shí)輸注，但研究顯示，對(duì)于活動(dòng)性出血患者，即使血小板計(jì)數(shù)＞50×10?/L，若TEG提示血小板功能（如MA值）降低，也應(yīng)輸注血小板。2023年EAST指南推薦：對(duì)于大出血患者，血小板計(jì)數(shù)應(yīng)維持≥75×10?/L；若合并顱腦損傷，需維持≥100×10?/L。-血小板的種類與劑量：首選隨機(jī)供者血小板（每單位含血小板約2.5×1011個(gè)），輸注劑量為1-2U/10kg體重；對(duì)于血小板輸注無(wú)效的患者，可輸注HLA配型血小板或濃縮血小板。4新型血液制品與輔助技術(shù)：精準(zhǔn)輸血的“加速器”-纖維蛋白原濃縮物：相較于冷沉淀，纖維蛋白原濃縮物具有純度高（每瓶含纖維蛋白原1-2g）、病毒風(fēng)險(xiǎn)低、無(wú)需解凍等優(yōu)點(diǎn)，適用于纖維蛋白原＜1.5g/L或TEG提示纖維蛋白原功能異常的患者。研究顯示，纖維蛋白原濃縮物可使嚴(yán)重骨盆骨折患者的凝血功能糾正時(shí)間縮短50%，輸血量減少35%。-凝血酶原復(fù)合物（PCC）：含有維生素K依賴性凝血因子（Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ），適用于華法林相關(guān)出血或合并嚴(yán)重凝血因子缺乏的患者。對(duì)于嚴(yán)重骨盆骨折合并TIC的患者，若TEG提示外源性凝血途徑異常（如R時(shí)間延長(zhǎng)），可考慮輸注PCC（劑量25-50IU/kg）。4新型血液制品與輔助技術(shù)：精準(zhǔn)輸血的“加速器”-氨甲環(huán)酸（TXA）：作為纖溶抑制劑，可通過(guò)抑制纖溶酶原轉(zhuǎn)化為纖溶酶，減少纖維蛋白降解，降低出血風(fēng)險(xiǎn)。CRASH-2研究證實(shí)，創(chuàng)傷3小時(shí)內(nèi)使用TXA（1g靜脈推注，隨后1g持續(xù)8小時(shí)輸注），可降低病死率15%，且不增加血栓事件風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于嚴(yán)重骨盆骨折患者，若無(wú)禁忌證，應(yīng)盡早（最好在受傷1小時(shí)內(nèi)）使用TXA。-自體血回收技術(shù)（CellSaver）：對(duì)于預(yù)計(jì)出血量＞1500ml的患者，可采用自體血回收裝置回收術(shù)中出血，經(jīng)洗滌后回輸，減少異體血輸注需求。研究顯示，自體血回收可使嚴(yán)重骨盆骨折患者的異體紅細(xì)胞輸血量減少40%-60%，且輸血相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率降低50%。04多學(xué)科協(xié)作與個(gè)體化治療策略：從“標(biāo)準(zhǔn)化”到“精準(zhǔn)化”多學(xué)科協(xié)作與個(gè)體化治療策略：從“標(biāo)準(zhǔn)化”到“精準(zhǔn)化”嚴(yán)重骨盆骨折的救治絕非單一學(xué)科能夠完成，需要急診外科、麻醉科、輸血科、ICU、影像科等多學(xué)科的緊密協(xié)作。同時(shí)，不同年齡、基礎(chǔ)疾病、骨折類型的患者，其病理生理特點(diǎn)和治療需求存在顯著差異，需制定個(gè)體化治療方案。1多學(xué)科協(xié)作（MDT）模式：構(gòu)建“一站式”救治體系-急診科：快速評(píng)估與初始復(fù)蘇：接診后立即啟動(dòng)“創(chuàng)傷團(tuán)隊(duì)”，采用“ABCDE”原則（氣道、呼吸、循環(huán)、神經(jīng)、暴露）快速評(píng)估，同時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征、開放靜脈通路，完成床旁超聲（FAST）評(píng)估腹腔積血、骨盆CT明確骨折類型和出血來(lái)源。12-輸血科：快速血液制品供應(yīng)與凝血功能監(jiān)測(cè)：建立“大出血應(yīng)急預(yù)案”，確保紅細(xì)胞、血漿、血小板等血液制品在30分鐘內(nèi)送達(dá)手術(shù)室；與臨床科室合作，定期監(jiān)測(cè)凝血功能（TEG/ROTEM），及時(shí)調(diào)整輸血方案。3-麻醉科：目標(biāo)導(dǎo)向的麻醉管理：麻醉醫(yī)生需參與早期復(fù)蘇，根據(jù)DCR原則調(diào)整輸液速度和血管活性藥物（如去甲腎上腺素維持MAP），同時(shí)進(jìn)行有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)和中心靜脈壓監(jiān)測(cè)，指導(dǎo)容量管理。1多學(xué)科協(xié)作（MDT）模式：構(gòu)建“一站式”救治體系-ICU：后續(xù)復(fù)蘇與器官功能支持：術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)、凝血功能、乳酸清除率及器官功能（氧合指數(shù)、尿量、肝腎功能），通過(guò)限制性液體復(fù)蘇、抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持等措施，預(yù)防MODS發(fā)生。2個(gè)體化治療的考量因素-年齡因素：老年患者（＞65歲）常合并基礎(chǔ)疾?。ㄈ绺哐獕骸⑻悄虿。?、心肺功能儲(chǔ)備差、對(duì)失血耐受性低，需適當(dāng)提高輸血閾值（Hb維持80-90g/L），避免過(guò)度復(fù)蘇導(dǎo)致心衰。01-基礎(chǔ)疾?。焊斡不颊咭蚝铣赡蜃幽芰ο陆?、血小板減少，需早期補(bǔ)充新鮮冰凍血漿和血小板；腎功能不全患者需避免使用含鉀液體，調(diào)整藥物劑量。02-骨折類型與合并傷：TileC型（垂直不穩(wěn)定）骨折需更積極的臨時(shí)固定和早期手術(shù)干預(yù)；合并顱腦損傷的患者需維持較高的腦灌注壓，避免允許性低血壓；合并胸部損傷的患者需注意限制性液體復(fù)蘇，避免加重肺挫傷。03-特殊人群：妊娠合并骨盆骨折患者，因妊娠期血