醫(yī)院感染管理部202*年度工作總結(jié)自經(jīng)歷三年新冠疫情以來(lái)，醫(yī)院感染防控形勢(shì)面臨著新的變化，感染相關(guān)疾病譜變化，重大新發(fā)、再發(fā)傳染病疫情時(shí)有發(fā)生；慢性感染病、慢性病合并或繼發(fā)感染；細(xì)菌耐藥、耐藥細(xì)菌感染等。與此同時(shí)，醫(yī)療質(zhì)量管理日益精細(xì)化，診療新技術(shù)、新產(chǎn)品在臨床應(yīng)用，醫(yī)院感染成為當(dāng)前醫(yī)院重點(diǎn)關(guān)注的三大安全事項(xiàng)之一。202*年度，為減少醫(yī)院感染發(fā)生，保障院感事件零暴發(fā)，醫(yī)院感染管理部開(kāi)展一系列具體工作，現(xiàn)總結(jié)如下：一、修訂感控制度、布局流程，強(qiáng)化培訓(xùn)，加強(qiáng)院感防控專項(xiàng)檢查，做好醫(yī)院感染防控工作，保障醫(yī)療安全1、依據(jù)國(guó)家及省市院感防控相關(guān)文件、制度，及時(shí)修訂和完善我院感染管理相關(guān)制度和措施共22件，完成流程布局改造22處，協(xié)助醫(yī)院重點(diǎn)科室如ICU、手術(shù)室、血透室、口腔科、耳鼻喉、內(nèi)鏡、呼吸科等對(duì)院感防控高風(fēng)險(xiǎn)布局診療流程進(jìn)行梳理，必要時(shí)進(jìn)行修訂，并督促科室及時(shí)完成修訂文件的培訓(xùn)學(xué)習(xí)。2、強(qiáng)化醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)，利用感控工作間、內(nèi)網(wǎng)、微信群、院周會(huì)、專題會(huì)議等平臺(tái)，對(duì)全院工作人員進(jìn)行感控知識(shí)培訓(xùn)。做到對(duì)工作人員分類、分層、專項(xiàng)培訓(xùn)（標(biāo)本采集、消毒器械、兒科傳染病、科室院感質(zhì)控），確保培訓(xùn)范圍全覆蓋（專職、兼職、護(hù)理、規(guī)培、實(shí)習(xí)、新入職、保安保潔、行政、后勤、重點(diǎn)部門(mén)等）。同時(shí)組織專兼職人員參加院外院感會(huì)議學(xué)習(xí)，了解國(guó)內(nèi)國(guó)際院感新理念、新動(dòng)態(tài)，引領(lǐng)感控人員在院感質(zhì)控工作中變被動(dòng)為主動(dòng)，積極融入臨床，開(kāi)展多學(xué)科協(xié)作模式，將醫(yī)院感染管理融入公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展當(dāng)中；還通過(guò)本土化培訓(xùn)（醫(yī)師講感控——醫(yī)、護(hù)）、院感兼職人員“以講促學(xué)”講感控、參加感動(dòng)中國(guó)院感培訓(xùn)大會(huì)、接受外來(lái)人員進(jìn)修學(xué)習(xí)（4人）等多途徑夯實(shí)工作人員的感控知識(shí)能力，將感控理念和要求融入診療活動(dòng)全過(guò)程。3、加強(qiáng)醫(yī)院感染督導(dǎo)檢查，尤其重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的質(zhì)量管理工作。對(duì)標(biāo)院感標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范等文件，對(duì)三個(gè)院區(qū)的清潔、消毒、滅菌與隔離、無(wú)菌技術(shù)、多重耐藥管理、醫(yī)療廢物管理等工作進(jìn)行督導(dǎo)檢查，通過(guò)感控工作間APP反饋、內(nèi)網(wǎng)郵箱反饋等督促科室進(jìn)行整改。避免院感事件發(fā)生。4、配合學(xué)科調(diào)研工作，為科室精準(zhǔn)把脈，促進(jìn)發(fā)展。每周按醫(yī)務(wù)部聯(lián)合學(xué)科調(diào)研計(jì)劃，對(duì)科室提前實(shí)地督導(dǎo)，借助信息化調(diào)取科室近半年數(shù)據(jù)資料進(jìn)行分析，針對(duì)性反饋科室目前存在的院感問(wèn)題及感控風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，提示科室指標(biāo)完成情況，督導(dǎo)科室加大感控管理力度，促進(jìn)感控措施有效落地，保障醫(yī)療質(zhì)量安全，促進(jìn)科室高效發(fā)展。5、組織召開(kāi)2次醫(yī)院院感質(zhì)控小組會(huì)議，部署醫(yī)院感染管理質(zhì)控指標(biāo)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)相關(guān)工作，解讀《醫(yī)院感染管理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（202*版）》《醫(yī)院隔離技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)（202*年版）》等新文件，通報(bào)科室院感質(zhì)控共性問(wèn)題，培訓(xùn)科室感染率調(diào)查工作等，旨在提高醫(yī)院感染指標(biāo)監(jiān)測(cè)與分析能力，促進(jìn)科室院感質(zhì)控人員感控能力的提升。二、開(kāi)展主動(dòng)監(jiān)測(cè)工作，發(fā)現(xiàn)感控風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，及時(shí)預(yù)警，做好風(fēng)險(xiǎn)管理。感控關(guān)口前移，做好風(fēng)險(xiǎn)管理。為制定和實(shí)施有效感控措施，確保重點(diǎn)部位風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工作落實(shí)到位。6月份院感部組織召開(kāi)全院及重點(diǎn)科室醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估培訓(xùn)會(huì)議2場(chǎng)，積極引導(dǎo)科室根據(jù)專科特點(diǎn)查找本科室感染防控關(guān)鍵和重要風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)與薄弱環(huán)節(jié)，制定、采取相應(yīng)防控策略和措施，確保院感防控工作科學(xué)、有效開(kāi)展。1、綜合性監(jiān)測(cè)：科室設(shè)立專人通過(guò)杏林系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)管理工作，對(duì)接信息中心、杏林系統(tǒng)，提出需求，借助信息化改進(jìn)感控工作。對(duì)發(fā)現(xiàn)的醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素，每周重點(diǎn)提示，針對(duì)具體問(wèn)題分析后提出改進(jìn)措施并指導(dǎo)科室改進(jìn)，三院區(qū)同質(zhì)化落實(shí)；堅(jiān)持完成監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的核實(shí)、溝通、反饋、追蹤，每月以質(zhì)量月報(bào)表方式內(nèi)網(wǎng)懸掛，每季度匯總后以季度簡(jiǎn)報(bào)形式內(nèi)網(wǎng)懸掛，便于科室查詢。202*年度核心目標(biāo)任務(wù)完成情況如下：（1）醫(yī)院感染發(fā)病率（目標(biāo)值≤xx%）達(dá)標(biāo)：共監(jiān)測(cè)住院患者XX人，其中發(fā)生醫(yī)院感染XX人，XX例次，醫(yī)院感染發(fā)病率為X%，醫(yī)院感染發(fā)病（例次）率為X%。（2）預(yù)警病例處置及時(shí)率（目標(biāo)值≥xx%）達(dá)標(biāo)：共監(jiān)測(cè)住院患者X人，院感預(yù)警人數(shù)為X人次，處置及時(shí)率為X%。202*年1-12月份預(yù)警病例處置及時(shí)率達(dá)標(biāo)統(tǒng)計(jì)月份共考核科室（個(gè)）達(dá)標(biāo)科室（個(gè)）預(yù)警總數(shù)（例）預(yù)警處置率（%）1月份2月份3月份4月份5月份6月份7月份8月份9月份10月份11月份12月份合計(jì)2.I類切口手術(shù)部位感染率指標(biāo)監(jiān)測(cè)：202*年度I類切口手術(shù)部位感染率（目標(biāo)值≤XX%）達(dá)標(biāo)：共監(jiān)管一類切口手術(shù)XX例，發(fā)生感染0例。具體舉措：專職人員每周進(jìn)病房，追蹤圍手術(shù)期患者管理，重點(diǎn)查看醫(yī)護(hù)診療、操作等環(huán)節(jié)，發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)及時(shí)與醫(yī)生溝通，做到第1時(shí)間發(fā)現(xiàn)、反饋、整改問(wèn)題。通過(guò)專項(xiàng)培訓(xùn)、過(guò)程管控、終末病案管控、多部門(mén)協(xié)作、每周切口數(shù)據(jù)資料統(tǒng)計(jì)、匯報(bào)等多項(xiàng)舉措，切實(shí)抓好I類切口手術(shù)部位感染率指標(biāo)管理。202*年1-12月份I類切口手術(shù)部位感染率（%）月份I類切口手術(shù)人數(shù)丙級(jí)愈合切口例數(shù)I類切口手術(shù)部位感染率（%）1月份2月份3月份4月份5月份6月份7月份8月份9月份10月份11月份12月份合計(jì)3.ICU的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)：主要調(diào)查在住ICU內(nèi)超過(guò)48小時(shí)，且有較重基礎(chǔ)病，并有侵襲性操作的患者。202*年度共調(diào)查ICU患者XX人，觀察期內(nèi)住院天數(shù)XX天，其中發(fā)生醫(yī)院感染的患者XX人次，感染例次率為XX%。中央血管導(dǎo)管插管總天數(shù)XX天，發(fā)生血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染XX例，發(fā)病率為X‰。呼吸機(jī)使用總天數(shù)XX天，發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）感染XX例，發(fā)病率為X‰。導(dǎo)尿管插管總天數(shù)XX天，發(fā)生導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染（CAUTI）感染XX例，發(fā)病率為XX‰。4、重點(diǎn)部位的監(jiān)測(cè)：202*年度共監(jiān)測(cè)患者XX人，同期導(dǎo)尿管使用人數(shù)XX例次，監(jiān)測(cè)總?cè)諗?shù)XX日；發(fā)生導(dǎo)尿管相關(guān)感染X例次，感染例次率X‰；同期中央血管導(dǎo)管使用人數(shù)X例次，監(jiān)測(cè)總?cè)諗?shù)X日；發(fā)生中央血管導(dǎo)管相關(guān)感染X例次，感染例次率X‰；同期呼吸機(jī)使用人數(shù)X例次，監(jiān)測(cè)總?cè)諗?shù)X日；其中發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)肺炎X例次，感染例次率X‰；對(duì)于三管的監(jiān)測(cè)，要求每日評(píng)估，盡快拔管。202*年1-12月份全院三管感染例次率（‰）統(tǒng)計(jì)情況月份呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）發(fā)病率導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染（CAUTI）發(fā)病率血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染（VCAI）發(fā)病率1月份2月份3月份4月份5月份6月份7月份8月份9月份10月份11月份12月份合計(jì)5.全院現(xiàn)患率調(diào)查：202*年xx月xx日進(jìn)行醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查，本次調(diào)查應(yīng)查人數(shù)為XX人，實(shí)查人數(shù)XX人，實(shí)查率XX%，符合醫(yī)院現(xiàn)患率調(diào)查要求（≥96%）。本次調(diào)查顯示，調(diào)查當(dāng)日的醫(yī)院感染人數(shù)為XX人，現(xiàn)患率為XX%，未發(fā)現(xiàn)感染漏報(bào)情況。通過(guò)此次調(diào)查，了解了我院發(fā)生醫(yī)院感染的重點(diǎn)科室和環(huán)節(jié)，為下一步醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)提供了依據(jù)。我院應(yīng)根據(jù)重點(diǎn)感染科室、重點(diǎn)感染部位、重點(diǎn)感染菌株、重點(diǎn)易感因素分門(mén)別類的采取防控措施，并對(duì)這些重點(diǎn)環(huán)節(jié)開(kāi)展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)。同時(shí)，應(yīng)加大醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)力度，提高醫(yī)護(hù)人員預(yù)防和控制醫(yī)院感染的意識(shí)。202*年全院現(xiàn)患率調(diào)查情況調(diào)查項(xiàng)目202*年2022年應(yīng)查人數(shù)（人）實(shí)查人數(shù)（人）實(shí)查率（）現(xiàn)患人數(shù)（人）現(xiàn)患率（）現(xiàn)患例次數(shù)（例）現(xiàn)患例次率（）6.多重耐藥菌感染監(jiān)測(cè)：202*年全院共發(fā)生多重耐藥菌感染XX人，XX例次，其中耐碳青霉烯的大腸埃希菌X例次，耐碳青霉烯的肺炎克雷伯菌X例次，耐萬(wàn)古霉素的屎腸球菌X例次，鮑氏不動(dòng)桿菌X例次（X人），MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）X例次（X人）；銅綠假單胞菌X例次（X人）。對(duì)于多重耐藥菌感染患者出現(xiàn)較多的科室，我科進(jìn)行了多重耐藥菌防控措施落實(shí)的督導(dǎo)專項(xiàng)檢查，查找存在的問(wèn)題，制定了改進(jìn)措施并監(jiān)督執(zhí)行。202*年1-12月份醫(yī)院多重耐藥菌感染監(jiān)測(cè)情況匯總科室耐碳青霉烯的肺炎克雷伯菌（例次/人）MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）（例次/人）耐碳青霉烯的大腸埃希菌（例次/人）銅綠假單胞菌（例次/人）耐萬(wàn)古霉素的屎腸球菌（例次/人）鮑氏不動(dòng)桿菌（例次/人）呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科心內(nèi)神內(nèi)神經(jīng)外科骨科一區(qū)重癥醫(yī)學(xué)科血液科胸外科三區(qū)放療科呼吸老年醫(yī)學(xué)科產(chǎn)科急診科腎病內(nèi)科腫瘤內(nèi)科肝膽胰（微創(chuàng)）外科甲狀腺頭頸外科胸外科二區(qū)合計(jì)7.手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)：本年度全院采取手衛(wèi)生調(diào)查員抽查手衛(wèi)生時(shí)機(jī)數(shù)XX次。其中執(zhí)行手衛(wèi)生的次數(shù)為XX次，手衛(wèi)生依從率為XX%，正確率達(dá)XX%。同時(shí)院感部制定《滄州市人民醫(yī)院臨床科室手消毒劑領(lǐng)用考核規(guī)定》，每月對(duì)科室領(lǐng)用手消毒產(chǎn)品進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，按照科室每月占床日進(jìn)行統(tǒng)計(jì)計(jì)算，科室手消毒劑領(lǐng)用量未達(dá)標(biāo)時(shí)，實(shí)際領(lǐng)用部分的費(fèi)用醫(yī)院未減半，應(yīng)領(lǐng)用量與實(shí)際領(lǐng)用量之間差額部分由科室支出；科室手消毒劑領(lǐng)用量達(dá)標(biāo)時(shí)，科室手消毒劑支出費(fèi)用50%由院方負(fù)擔(dān)。以此來(lái)鼓勵(lì)科室積極做好手衛(wèi)生工作。202*年度共對(duì)全院XX科次進(jìn)行考核，達(dá)標(biāo)科室XX科次，占比為XX%，共減免科室支出XX元。針對(duì)手衛(wèi)生工作，為提高全員重視程度，5月份組織全院各科室錄制手衛(wèi)生宣傳視頻等活動(dòng)，號(hào)召各部門(mén)與科室加強(qiáng)手衛(wèi)生管理，減少交叉感染風(fēng)險(xiǎn)，保障大家的安全。月份共考核科室（個(gè)）達(dá)標(biāo)科室（個(gè)）達(dá)標(biāo)率（%）共減免科室支出（元）1月份2月份3月份4月份5月份6月份7月份8月份9月份10月份11月份12月份合計(jì)8.環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測(cè)：重點(diǎn)部門(mén)每季度進(jìn)行一次監(jiān)測(cè)，對(duì)監(jiān)測(cè)中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，及時(shí)跟蹤、分析，查找原因，進(jìn)行整改。202*年1季度醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果種類采樣部位合格數(shù)合格率空氣衛(wèi)生手物體表面消毒液（劑）消毒內(nèi)鏡外科手202*年2季度醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果空氣衛(wèi)生手物體表面消毒液（劑）消毒內(nèi)鏡外科手202*年3季度醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果空氣衛(wèi)生手物體表面消毒液（劑）消毒內(nèi)鏡外科手202*年4季度醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果空氣衛(wèi)生手物體表面消毒液（劑）消毒內(nèi)鏡外科手三、醫(yī)療廢物管理2021年11月25日國(guó)家衛(wèi)生健康委醫(yī)政司發(fā)布《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療廢物分類目錄（2021年版）的通知（國(guó)衛(wèi)醫(yī)函〔2021〕238號(hào)）》，202*年5月份河北省衛(wèi)健委發(fā)布《關(guān)于印發(fā)《XX省醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理規(guī)范（202*年版）的通知》》，在此基礎(chǔ)之上，202*年7月份我院及時(shí)梳理發(fā)布《XX市人民醫(yī)院醫(yī)療廢物管理制度》紅頭文件，掛內(nèi)網(wǎng)組織全院科室學(xué)習(xí)并落實(shí)文件內(nèi)容。對(duì)醫(yī)療廢物的檢查始終貫穿在科室的醫(yī)院感染管理工作中，特別加強(qiáng)對(duì)婦產(chǎn)科胎盤(pán)交接、存放及檢驗(yàn)科菌種標(biāo)本的出科前處理的檢查。對(duì)專職醫(yī)療廢物收集人員、新上崗人員、保潔人員強(qiáng)化醫(yī)療廢物知識(shí)的培訓(xùn)，協(xié)同后勤部進(jìn)行醫(yī)療廢物相關(guān)工作的演練。四、傳染（感染性）疾病管理自202*年1月份始，新冠病毒感染由防控轉(zhuǎn)向救治，院感部在黨委會(huì)做《新冠病毒感染院感防控工作匯報(bào)》工作匯報(bào)；2月份，及時(shí)梳理《新冠病毒感染“乙類乙管”管理措施》并在黨委會(huì)進(jìn)行匯報(bào)；同時(shí)出臺(tái)《XX市人民醫(yī)院諾如病毒院感防控指引》《新冠病毒感染“乙類乙管”防控方案》并組織全院學(xué)習(xí)并落實(shí)；在此基礎(chǔ)上，3月份監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)院內(nèi)傳染性疾病明顯增多，出臺(tái)《臨床醫(yī)技科室感染聚集、流行和暴發(fā)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制》，錄制呼吸道感染視頻2次在公共區(qū)域播放，聯(lián)合醫(yī)務(wù)部陸續(xù)發(fā)布感控預(yù)警1-6號(hào)文件，主要涉及肺結(jié)核臨床防治與院感防控、肺曲霉菌病臨床診療與院感防控、肺曲霉菌病臨床診療與院感防控、發(fā)熱伴血小板減少綜合征院感防控、手足口病院感防控、支原體肺炎院感防控等。在此基礎(chǔ)上，針對(duì)傳染性疾病收治的主要科室：如呼吸、兒科、急診等專業(yè)，以文字方式，將防控措施反饋、提示科室，并通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)（患者安置、個(gè)人防護(hù)、醫(yī)廢處置、診療環(huán)節(jié)中院感措施落實(shí)），及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并溝通反饋，督促科室整改到位，最大限度降低院內(nèi)交叉感染風(fēng)險(xiǎn)。確保我院各類傳染病院內(nèi)感染管理工作有序落實(shí)，傳染病管理鏈條完整。傳染病1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月感染性腹瀉肺結(jié)核乙肝梅毒手足口病流行性感冒新型冠狀病毒感染麻疹布魯氏菌病發(fā)熱伴血小板減少綜合征艾滋病尖銳濕疣水痘百日咳淋病丙肝猩紅熱風(fēng)疹合計(jì)五、創(chuàng)新項(xiàng)目開(kāi)展（一）202*年1月份，引進(jìn)“感控工作間APP”工作軟件并完成院感專職人員培訓(xùn)；（二）202*年2月份，在感控工作間APP中完成醫(yī)院XX余人次基本信息數(shù)據(jù)資料的導(dǎo)入及針對(duì)不同科室制定的XX張督導(dǎo)檢查表格的導(dǎo)入工作；（三）202*年3-4月份，由感控工作間公司人員進(jìn)駐我醫(yī)院不同院區(qū)，完成感控工作間下載及使用方法的2場(chǎng)共計(jì)352名感控兼職人員的培訓(xùn)，并在部分科室推行使用；（四）202*年5月份，在全院科室中推行使用感控工作間APP，利用APP督導(dǎo)檢查XX次，共發(fā)現(xiàn)問(wèn)題XX條，持續(xù)改進(jìn)XX條問(wèn)題；完成手衛(wèi)生依從性督導(dǎo)XX次，共觀察手衛(wèi)生時(shí)機(jī)XX次；（五）6月份利用工作間開(kāi)展全員培訓(xùn)及考核，共計(jì)XX人次。對(duì)使用過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)反饋至工程師，及時(shí)修正；（六）截至目前，持續(xù)與工程師溝通對(duì)部分流程進(jìn)行改進(jìn)；對(duì)質(zhì)控科室應(yīng)用軟件進(jìn)行問(wèn)題反饋及整改使用；利用工作間開(kāi)展全員培訓(xùn)及考核，使用過(guò)程中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋，修正。推進(jìn)各科室通過(guò)APP完成科室層面的手衛(wèi)生自查及科室院感質(zhì)控工作。（七）開(kāi)展此項(xiàng)工作的亮點(diǎn)：1、以感控工作間APP為數(shù)據(jù)集中平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)手衛(wèi)生依從性調(diào)查由紙質(zhì)記錄到信息化上報(bào)轉(zhuǎn)變，方便數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析及上報(bào)。2、減少紙質(zhì)督導(dǎo)表格使用頻率，APP內(nèi)有預(yù)設(shè)督導(dǎo)表格，現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)現(xiàn)場(chǎng)填寫(xiě)，圖文并茂，記錄督導(dǎo)問(wèn)題更清晰，節(jié)約大量紙張。3、增強(qiáng)培訓(xùn)效果，培訓(xùn)及考核情況可精確至個(gè)人，可精準(zhǔn)掌握各類人員培訓(xùn)效果，便于發(fā)現(xiàn)薄弱環(huán)節(jié)、薄弱點(diǎn)。4、根據(jù)手衛(wèi)生調(diào)查、培訓(xùn)結(jié)果、督導(dǎo)問(wèn)題自動(dòng)生成各類數(shù)據(jù)分析報(bào)告，減少人工統(tǒng)計(jì)，提高工作效率。六、存在問(wèn)題及整改措施（一）存在問(wèn)題1、手衛(wèi)生依從率有待提高。2、有些醫(yī)務(wù)人員院感防控意識(shí)薄弱，對(duì)消毒隔離、手衛(wèi)生及自身防護(hù)等相關(guān)制度和措施不能遵照?qǐng)?zhí)行。3、科室院感質(zhì)控小組發(fā)揮作用弱，科級(jí)質(zhì)控工作流于形式，不能認(rèn)真對(duì)本科室的院感工作進(jìn)行檢查、督促。（二）整改計(jì)劃：（1）繼續(xù)強(qiáng)化工作人員的手衛(wèi)生意識(shí)，精準(zhǔn)培訓(xùn)，持續(xù)監(jiān)督及時(shí)反饋。（2）繼續(xù)加強(qiáng)培訓(xùn)，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員院內(nèi)感染控制意識(shí)，同時(shí)聯(lián)合多學(xué)科、多部門(mén)聯(lián)合監(jiān)管，齊抓共管，落實(shí)“人人都是感控實(shí)踐者”的理念。（3）重新梳理醫(yī)院感染三級(jí)管理組織，明確職責(zé)，落實(shí)感染管理小組作用，加強(qiáng)科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制工作督導(dǎo)，杜絕醫(yī)院感染的暴發(fā)。七、202*年工作計(jì)劃（一）建章立制：完善臨床醫(yī)技科室相關(guān)感控制度與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、完善有創(chuàng)操作目錄及感控措施；（二）繼續(xù)開(kāi)展感染防控督導(dǎo)檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改；（三）繼續(xù)提高醫(yī)院感染指標(biāo)監(jiān)測(cè)與分析能力，促進(jìn)感控能力提升；（四）推進(jìn)醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工作開(kāi)展，督導(dǎo)科室有效識(shí)別、管控、防范醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)；（五）加強(qiáng)專兼職人員培訓(xùn)，開(kāi)展針對(duì)性應(yīng)急演練工作。醫(yī)院感染管理部202*年12月附件：202*年院感部工作統(tǒng)計(jì)一、布局流程改造（22處）1、202*.2醫(yī)專甲乳外科門(mén)診換藥室布局指導(dǎo)；2、202*.2醫(yī)專口腔門(mén)診流程指導(dǎo)；3、202*.6本部口腔兒牙門(mén)診手術(shù)室改造；4、202*.9東院區(qū)（9個(gè)項(xiàng)目）病理科、輸血科、實(shí)驗(yàn)室、發(fā)熱門(mén)診、腸道門(mén)診、手術(shù)室、門(mén)診手術(shù)室、血液移植病房、五官科手術(shù)室布局圖；5、醫(yī)專腸道門(mén)診改造；6、頤和腸道門(mén)診改造；7、醫(yī)專手術(shù)室高壓滅菌器安放位置及相應(yīng)流程；8、醫(yī)專泌尿外科布局流程指導(dǎo)；9、本部胃腸外科布局流程指導(dǎo)；10、醫(yī)專胸外科布局流程指導(dǎo)；11、本部放療科（東院區(qū)）布局流程指導(dǎo)；12、醫(yī)專門(mén)診區(qū)域用房改造；13、頤和家化產(chǎn)房及危重癥病房改造；14、醫(yī)專介入導(dǎo)管室改造；二、制定、修訂制度與文件（一）新制定1、XX市人民醫(yī)院工作人員防護(hù)級(jí)別選擇和指引；2、醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置管理制度；3、XX市人民醫(yī)院諾如病毒院感防控指引；4、新冠病毒感染“乙類乙管”方案；5、臨床醫(yī)技科室感染聚集、流行和暴發(fā)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制；6、XX市人民醫(yī)院醫(yī)院感染管理獎(jiǎng)懲制度；7、制定《XX市人民醫(yī)院關(guān)于預(yù)防新冠病毒感染科學(xué)佩戴口罩的通知》；8、制定XX市人民醫(yī)院血管導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防與控制措施；9、肺結(jié)核感染預(yù)防與控制措施；10、肺曲霉菌病臨床診療與院感防控；11、新冠病毒感染病例臨床感染防控；12、發(fā)熱伴血小板減少綜合征院感防控；13、手足口病院感防控；14、支原體肺炎院感防控；15、XX市人民醫(yī)院冬春季傳染病醫(yī)院感染防控工作指引；（二）修訂1、醫(yī)院傳染病上報(bào)及處置流程；2、修訂XX市人民醫(yī)院醫(yī)療廢物管理制度；3、對(duì)照202*版院感質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)修訂重點(diǎn)部門(mén)督導(dǎo)資料；4、修訂XX市人民醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度；5、修訂醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程與處置應(yīng)急預(yù)案；6、修訂傳染病突發(fā)事件應(yīng)急處理預(yù)案；7、修訂醫(yī)療廢物意外事故處置應(yīng)急預(yù)案；三、聯(lián)合查房（49個(gè)）1、3月份（8）：本部泌尿外科、心內(nèi)二科、醫(yī)專心血管內(nèi)科二區(qū)、泌尿外科、本部心內(nèi)四科、泌尿外科一區(qū)、醫(yī)專神經(jīng)外科、心內(nèi)一科2、4月份（5）：本部神內(nèi)四、六科、血管微創(chuàng)外科、醫(yī)專肛腸科、胃腸外科3、5月份（10）：本部院區(qū)胃腸外科、甲狀腺乳腺外科、血管微創(chuàng)外科、醫(yī)專甲狀腺頭頸外科、乳腺中心一、二區(qū)、肝膽胰微創(chuàng)外科、本部脊柱骨科、骨四科、疼痛（脊柱微創(chuàng)）外科4、6月份（13）：骨科一區(qū)、骨科二區(qū)、骨科三區(qū)、疼痛（脊柱微創(chuàng)）外科C、創(chuàng)傷骨科、關(guān)節(jié)運(yùn)醫(yī)骨科一區(qū)、關(guān)節(jié)運(yùn)醫(yī)骨科二區(qū)、手足外科、介入血管外科、醫(yī)專婦科、肝膽胰外科、神經(jīng)外科一區(qū)、神經(jīng)外科二區(qū)5、7月份（5）：醫(yī)專神經(jīng)外科、泌尿外科、本部婦科、泌尿一區(qū)、泌尿三區(qū)6、8月（4）份：胸外科、心外科、醫(yī)專影像中心、超聲科7、9月份（4）：本部神經(jīng)內(nèi)科一區(qū)、神經(jīng)內(nèi)科二區(qū)、眼科和耳鼻喉四、科室質(zhì)控1-12月份，對(duì)重點(diǎn)部門(mén)，共計(jì)督導(dǎo)361科次，臨床科室督導(dǎo)110科次，門(mén)診醫(yī)技科室19個(gè)，共發(fā)現(xiàn)問(wèn)題635條，對(duì)多耐藥感染患者、留置三管患者共計(jì)督導(dǎo)190人次，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題156條，均已當(dāng)場(chǎng)指正進(jìn)行整改。五、下縣指導(dǎo)1、202*.3.2xx市人民醫(yī)院院感指導(dǎo)；2、202*.11下縣督查：xx、xx、xx；六、迎查1、市衛(wèi)生監(jiān)督局檢查；2、市衛(wèi)健委創(chuàng)城迎查2次；3、省病毒研究所調(diào)研發(fā)熱伴血小板減少綜合征；4、省級(jí)專家國(guó)考指標(biāo)一對(duì)一指導(dǎo)；5、省腫瘤?？谱o(hù)士培訓(xùn)基地復(fù)審迎評(píng)；6、河北省病毒研究所專家來(lái)院調(diào)研；7、市護(hù)理質(zhì)控中心靜療迎查；8、呼吸道疾病調(diào)研；七、院外、線上培訓(xùn)（市外5次，市6次，線上6次）1、4月**院感科長(zhǎng)培訓(xùn)班；2、5月“感。動(dòng)中國(guó)”基層醫(yī)院感染質(zhì)量管理滄州站培訓(xùn)班；3、國(guó)家衛(wèi)健委舉辦202*年醫(yī)院感染管理專業(yè)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)填報(bào)培訓(xùn)（線上）；4、全省應(yīng)急工作視頻培訓(xùn)會(huì)；5、5月底專兼職人員上海會(huì)議；9、市衛(wèi)健委組織的三甲評(píng)審培訓(xùn)會(huì)議；10、7月石家莊培訓(xùn)；11、感控培訓(xùn)會(huì)議（線上）；12、數(shù)據(jù)上報(bào)騰訊會(huì)議；13、8月南京會(huì)議；14、省疾控專家中心醫(yī)院環(huán)境樣本采集；15、省院感專家中心醫(yī)院檢查學(xué)習(xí)；16、省院感專家二醫(yī)院檢查學(xué)習(xí)；17、10月專兼職人員成都開(kāi)會(huì)；18、線上培訓(xùn)：海峽兩岸醫(yī)院感染控制學(xué)術(shù)研討會(huì)；19、全省醫(yī)療機(jī)構(gòu)感控管理工作視頻培訓(xùn)會(huì)議；20、國(guó)家衛(wèi)生健康委醫(yī)管中心開(kāi)展院感新標(biāo)準(zhǔn)宣貫培訓(xùn)；八、院內(nèi)線上、線下培訓(xùn)（線上12次、線下25次）1、202*年醫(yī)護(hù)技全員線上培訓(xùn)培訓(xùn)時(shí)間培訓(xùn)內(nèi)容1月份《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》2月份《醫(yī)院隔離技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)（WS/T311-202*）》3月份《醫(yī)療機(jī)構(gòu)環(huán)境表面清潔與消毒管理規(guī)范》4月份《醫(yī)療廢物管理知識(shí)培訓(xùn)》5月份《醫(yī)院感染暴發(fā)控制指南》6月份《經(jīng)空氣傳播疾病醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范》7月份《血管相關(guān)感染預(yù)防與控制指南》8月份《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》9月份《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)》10月份《醫(yī)院常用消毒劑介紹》11月份《碳青霉烯類耐藥腸桿菌預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)》12月份《醫(yī)院隔離技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)（WS/T311-202*）》2.202*年4月19日第三方人員、護(hù)理員院感培訓(xùn)3、202*年4月25日助理護(hù)士培訓(xùn)4、202*年4月份規(guī)范化護(hù)理人員培訓(xùn)5、202*年5月份后勤、醫(yī)廢、電梯等人員培訓(xùn)6、202*年6月14日臨床本科生院感培訓(xùn)7、202*年7月4日護(hù)理實(shí)習(xí)生入職崗前培訓(xùn)8、202*年7月6日新入職人員崗前培訓(xùn)9、202*年8月22日相關(guān)科室猴痘培訓(xùn)10、202*年9月份規(guī)培人員院感知識(shí)培訓(xùn)11、本部?jī)?nèi)分泌科院感杏林系統(tǒng)實(shí)地培訓(xùn)；12、本部心內(nèi)四、五科：院感杏林系統(tǒng)使用培訓(xùn)；13、202*年臨床醫(yī)師講感控202*年1-11月份“臨床醫(yī)師講感控”科室安排月份科室醫(yī)院感染發(fā)病率（%）講者1月份2月份3月份4月份5月份內(nèi)容：《日常感控工作》院內(nèi)感染可以對(duì)病人的病程及預(yù)后造成嚴(yán)重影響，給患者家庭帶來(lái)更大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及精神壓力。院內(nèi)感染不僅僅是對(duì)一個(gè)感染病人的損害及預(yù)后影響，更是對(duì)整個(gè)科室病人，整個(gè)醫(yī)院病人，甚至是會(huì)對(duì)社會(huì)產(chǎn)生損害與影響。手衛(wèi)生、呼吸機(jī)肺炎、多耐患者管理，院感防控不足。6月份內(nèi)容：《心血管外科監(jiān)護(hù)室院感分析》心血管外科重癥監(jiān)護(hù)室醫(yī)院感染特點(diǎn)：1、正常情況下醫(yī)院感染發(fā)生率較綜合ICU醫(yī)院感染率低。2、與心血管外科普通病房醫(yī)院感染發(fā)生情況比較，因在ICU中患者侵襲性操作較多，留置時(shí)間較長(zhǎng)，因此因留置導(dǎo)管引起相關(guān)的感染也增多。常見(jiàn)感染以呼吸機(jī)相關(guān)肺部感染（VAP）、中心靜脈相關(guān)血流感染（CR-BSI）等為主。3、泛耐藥菌株、真菌等感染常見(jiàn)。4、ICU內(nèi)一旦發(fā)生感染，后果更為嚴(yán)重。內(nèi)容：《醫(yī)療廢物知識(shí)培訓(xùn)》1、醫(yī)療廢物產(chǎn)生科室工作職責(zé)；處置流程；分類、存放、交接、轉(zhuǎn)運(yùn)等制度；醫(yī)療廢物管理無(wú)小事，要站在政治高度對(duì)待這項(xiàng)工作，一定要對(duì)醫(yī)療廢物工作的各個(gè)環(huán)節(jié)把好關(guān)，必須做到工作無(wú)疏漏！7月份內(nèi)容：《呼吸機(jī)相關(guān)肺炎傳染預(yù)防與控制》概述、預(yù)防與控制、如何監(jiān)測(cè)、小結(jié)。VAP造成后果：延長(zhǎng)機(jī)械通氣和住院時(shí)間、增加死亡風(fēng)險(xiǎn)、加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致患者就醫(yī)體驗(yàn)差、降低醫(yī)院的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。VAP危險(xiǎn)因素眾多，應(yīng)針對(duì)VAP可控危險(xiǎn)因素，嚴(yán)格遵照插管指征，及時(shí)評(píng)估撤機(jī)，采取合理有效的與器械、操作相關(guān)的預(yù)防措施，合理使用藥物及集束化干預(yù)策略，降低VAP的發(fā)病率