一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)職業(yè)衛(wèi)生皮膚科護(hù)士防護(hù)案例教學(xué)課件01前言前言作為在職業(yè)衛(wèi)生皮膚科工作了12年的護(hù)士，我常說(shuō)：“我們的雙手既要托住患者的健康，也要護(hù)好自己的‘鎧甲’?！甭殬I(yè)衛(wèi)生皮膚科的特殊性在于，我們面對(duì)的不僅是因職業(yè)暴露導(dǎo)致皮膚損傷的患者——他們可能因長(zhǎng)期接觸化學(xué)制劑、物理刺激或生物性因子（如消毒劑、金屬粉塵、動(dòng)物皮屑）出現(xiàn)接觸性皮炎、職業(yè)性痤瘡甚至皮膚腫瘤；更重要的是，我們護(hù)士自身每天也在重復(fù)接觸這些致病因素，防護(hù)稍有疏漏，就可能從“護(hù)理者”變成“受害者”。記得去年春天，科里新來(lái)的小楊護(hù)士在給一位化工車間工人處理手部水皰時(shí)，為圖方便沒戴護(hù)目鏡，結(jié)果患者創(chuàng)面滲出液濺入她眼周，3天后她的下眼瞼出現(xiàn)了成片的紅斑。這件事像一記重錘敲醒了我們：職業(yè)防護(hù)不是“紙上談兵”的流程，而是滲透在每一個(gè)操作細(xì)節(jié)里的“生命防線”。今天，我想以去年7月接診的一例典型職業(yè)性接觸性皮炎患者的全程護(hù)理為例，和大家分享我們?cè)谂R床中總結(jié)的“防護(hù)雙軌制”——既護(hù)患者，也護(hù)自己。02病例介紹病例介紹2023年7月15日，下午3點(diǎn)，42歲的張師傅捂著右手沖進(jìn)診室。他是某制藥廠的制劑工人，主訴“右手背紅腫、水皰伴灼痛3天，加重1天”?，F(xiàn)病史：患者近1個(gè)月因車間調(diào)整工藝，需直接接觸新配方的乳膏基質(zhì)（含苯扎氯銨0.5%、丙二醇10%），操作時(shí)僅佩戴普通橡膠手套。7月12日（接觸后第5天），右手背出現(xiàn)散在紅斑，未在意；7月14日（接觸后第7天），紅斑擴(kuò)大至手掌尺側(cè)，出現(xiàn)黃豆大小水皰2個(gè)，自行涂抹“皮炎平”無(wú)效；7月15日晨起水皰破潰，滲液增多，疼痛影響握物，遂來(lái)就診。查體：右手背至掌指關(guān)節(jié)可見3cm×5cm紅斑，邊界清楚，表面有3處0.5cm×0.8cm水皰（1處已破潰，滲液呈淡黃色），局部皮溫升高，觸痛明顯；腕部及前臂未見皮疹。病例介紹輔助檢查：斑貼試驗(yàn)提示苯扎氯銨（++）、丙二醇（+）；血常規(guī)：白細(xì)胞6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例58%（無(wú)感染跡象）；過敏原篩查（IgE）陰性（排除特應(yīng)性皮炎）。初步診斷：職業(yè)性接觸性皮炎（刺激性接觸性皮炎，中度）。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)這樣的患者，我們的護(hù)理評(píng)估必須“雙向聚焦”——既要評(píng)估患者的皮膚損傷程度、職業(yè)暴露史，也要評(píng)估護(hù)士在接觸患者時(shí)可能面臨的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)?；颊咴u(píng)估健康史：張師傅從事制劑工作8年，既往無(wú)濕疹、過敏史，近1個(gè)月首次接觸新基質(zhì)，操作時(shí)防護(hù)裝備僅為普通橡膠手套（未覆蓋前臂），每日接觸時(shí)間6-8小時(shí)，未定期更換手套（自述“一天一副用到下班”）。01身體狀況：皮膚損傷局限于右手背，無(wú)全身癥狀（無(wú)發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大），但水皰破潰后存在繼發(fā)感染風(fēng)險(xiǎn)；疼痛VAS評(píng)分6分（中度疼痛），影響日常生活（無(wú)法持物）。01心理狀態(tài)：張師傅焦慮明顯，反復(fù)詢問“會(huì)不會(huì)留疤？”“還能繼續(xù)工作嗎？”，擔(dān)心影響家庭收入（家中有讀高中的女兒）。01護(hù)士自身防護(hù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估生物/化學(xué)暴露風(fēng)險(xiǎn)：患者創(chuàng)面滲液含苯扎氯銨（化學(xué)刺激物）及可能的定植菌（如金黃色葡萄球菌），直接接觸可導(dǎo)致護(hù)士皮膚或黏膜（眼、鼻）損傷。操作流程風(fēng)險(xiǎn)：換藥時(shí)需揭除水皰皰壁、清理滲液，若未規(guī)范佩戴手套（如使用非耐化學(xué)手套）、未戴護(hù)目鏡，液體飛濺可能造成二次暴露。環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)：治療室通風(fēng)是否良好（避免化學(xué)氣體聚集）、銳器（如無(wú)菌剪）使用后是否規(guī)范處理（防止刺傷）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們提出以下護(hù)理診斷（包含患者護(hù)理與護(hù)士防護(hù)雙重維度）：皮膚完整性受損：與化學(xué)刺激物（苯扎氯銨、丙二醇）持續(xù)接觸導(dǎo)致表皮屏障破壞有關(guān)（患者）。急性疼痛：與皮膚炎癥反應(yīng)刺激神經(jīng)末梢有關(guān)（患者）。有感染的危險(xiǎn)：與水皰破潰、滲液持續(xù)存在有關(guān)（患者）；與護(hù)士操作時(shí)防護(hù)不當(dāng)導(dǎo)致交叉感染有關(guān)（護(hù)士）。知識(shí)缺乏（特定防護(hù)知識(shí)）：與患者未接受過職業(yè)暴露防護(hù)培訓(xùn)有關(guān)（患者）；與低年資護(hù)士對(duì)化學(xué)性損傷防護(hù)認(rèn)知不足有關(guān)（護(hù)士）。焦慮：與擔(dān)心預(yù)后及職業(yè)前景有關(guān)（患者）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們的目標(biāo)很明確：72小時(shí)內(nèi)控制患者皮膚炎癥，降低感染風(fēng)險(xiǎn)；1周內(nèi)完成患者及護(hù)士的防護(hù)知識(shí)強(qiáng)化；同時(shí)確保護(hù)理過程中護(hù)士零職業(yè)暴露。患者護(hù)理措施創(chuàng)面處理（核心）：用0.9%氯化鈉溶液（37℃）輕柔沖洗破潰水皰，避免用力擦拭（減少機(jī)械刺激）；未破潰水皰用無(wú)菌注射器低位抽吸皰液（保留皰壁覆蓋創(chuàng)面），涂復(fù)方多粘菌素B軟膏（抗感染+止痛）；滲液較多處予3%硼酸溶液濕敷（每次20分鐘，每日3次），濕敷后外用丁酸氫化可的松乳膏（中效激素，抗炎）；所有操作嚴(yán)格無(wú)菌，使用一次性換藥包（含無(wú)菌鑷、紗布、棉球），避免交叉感染。疼痛管理：評(píng)估疼痛變化（每4小時(shí)VAS評(píng)分），指導(dǎo)患者分散注意力（聽音樂、與家屬通話）；若VAS≥7分，遵醫(yī)囑口服布洛芬（0.2g，q8h），觀察有無(wú)胃腸道反應(yīng)。患者護(hù)理措施心理干預(yù)：主動(dòng)傾聽張師傅的擔(dān)憂，用他能理解的語(yǔ)言解釋“接觸性皮炎是可逆的，規(guī)范治療2周左右可愈，一般不留疤”；聯(lián)系工廠安全主管，說(shuō)明需調(diào)整其工作崗位（暫時(shí)脫離原制劑車間），減輕他對(duì)“丟工作”的焦慮。護(hù)士防護(hù)措施（貫穿全程）裝備升級(jí)：換藥時(shí)佩戴丁腈手套（耐化學(xué)腐蝕，優(yōu)于普通橡膠手套），外層加戴防水PE手套（防滲液滲透）；護(hù)目鏡（防濺型）+一次性醫(yī)用帽+醫(yī)用外科口罩（滲液無(wú)氣溶膠風(fēng)險(xiǎn)，無(wú)需N95）；操作后立即用含氯消毒液（500mg/L）浸泡手套外層3分鐘，再摘除手套（避免接觸內(nèi)層），流動(dòng)水洗手（七步洗手法）+護(hù)手霜（維持皮膚屏障）。流程優(yōu)化：治療室保持通風(fēng)（每小時(shí)換氣6次），滲液紗布放入黃色醫(yī)療垃圾袋（雙層封裝）；銳器（如無(wú)菌剪）使用后立即放入銳器盒，禁止徒手傳遞；護(hù)士防護(hù)措施（貫穿全程）低年資護(hù)士操作時(shí)由高年資護(hù)士全程督導(dǎo)（“一對(duì)一”帶教），重點(diǎn)檢查手套貼合度（指尖無(wú)褶皺）、護(hù)目鏡是否完全覆蓋眼眶。知識(shí)強(qiáng)化：科內(nèi)小講課：講解常見職業(yè)性化學(xué)刺激物（如季銨鹽類、醇類）的防護(hù)手套選擇（丁腈＞乳膠＞橡膠）、接觸后應(yīng)急處理（立即用流動(dòng)水沖洗15分鐘）；情景模擬：用模擬液（含食用色素+表面活性劑）演練換藥操作，觀察是否有液體飛濺至面部（直觀暴露防護(hù)漏洞）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理職業(yè)性接觸性皮炎最常見的并發(fā)癥是繼發(fā)感染（尤其是金黃色葡萄球菌）和接觸性皮炎泛發(fā)（因處理不當(dāng)導(dǎo)致刺激物播散）。感染觀察指標(biāo)：每日監(jiān)測(cè)體溫（正常＜37.3℃）、觀察創(chuàng)面滲液顏色（正常為清亮或淡黃色，感染時(shí)變渾濁、呈膿性）、有無(wú)異味（腐臭味提示厭氧菌感染）；處理：若出現(xiàn)體溫＞38℃、滲液膿性，立即留取分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏，遵醫(yī)囑改用莫匹羅星軟膏（抗革蘭陽(yáng)性菌），必要時(shí)口服頭孢類抗生素。泛發(fā)觀察表現(xiàn)：原皮疹周圍或?qū)?cè)肢體出現(xiàn)新紅斑（提示刺激物通過接觸或血液播散）；處理：暫停外用激素（避免經(jīng)皮吸收過多），加用口服抗組胺藥（氯雷他定10mgqd），指導(dǎo)患者避免搔抓（防止自身接種）。護(hù)士職業(yè)暴露應(yīng)急處理若不慎發(fā)生滲液濺入眼內(nèi)（如護(hù)目鏡移位），立即用生理鹽水沖洗結(jié)膜囊（至少15分鐘），并報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)；若手套破損導(dǎo)致手部接觸滲液，立即用肥皂水沖洗10分鐘，涂抹重組人表皮生長(zhǎng)因子凝膠（促進(jìn)修復(fù)），并記錄暴露事件（納入科室不良事件登記）。07健康教育健康教育健康教育是“防復(fù)發(fā)”的關(guān)鍵，我們針對(duì)患者和護(hù)士設(shè)計(jì)了不同的內(nèi)容。對(duì)患者的教育（出院前）職業(yè)防護(hù)：告知工廠安全部門更換防護(hù)手套（推薦使用丁腈手套，厚度≥0.1mm），操作時(shí)手套需覆蓋至前臂（原手套僅到腕部）；指導(dǎo)“手套-護(hù)膚霜”聯(lián)合防護(hù)：工作前涂抹含角鯊?fù)榈谋袼ㄔ鰪?qiáng)皮膚屏障），每2小時(shí)補(bǔ)涂1次；工作后立即用溫水（32-35℃）+無(wú)皂基清潔劑洗手，避免熱水燙洗（加重屏障損傷）。日常護(hù)理：避免接觸肥皂、洗衣粉等堿性物質(zhì)（pH＞7會(huì)破壞皮膚酸性環(huán)境），家務(wù)時(shí)佩戴防水手套（內(nèi)層棉手套吸汗，外層橡膠手套防水）；飲食忌辛辣（如辣椒、酒精），多攝入富含維生素A（胡蘿卜、動(dòng)物肝臟）和鋅（牡蠣、堅(jiān)果）的食物（促進(jìn)皮膚修復(fù)）。對(duì)護(hù)士的教育（科內(nèi)培訓(xùn)）風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別：熟記本科室常見職業(yè)性致病物清單（如消毒劑中的次氯酸鈉、化妝品車間的對(duì)羥基苯甲酸酯），掌握每種物質(zhì)對(duì)應(yīng)的防護(hù)裝備（如次氯酸鈉需用丁腈手套，對(duì)羥基苯甲酸酯需用乳膠手套）；學(xué)會(huì)評(píng)估患者創(chuàng)面的“危險(xiǎn)等級(jí)”：滲液多、水皰大的患者需升級(jí)防護(hù)（加戴防護(hù)面罩），干燥脫屑期患者可降低防護(hù)級(jí)別（僅戴丁腈手套）。防護(hù)文化：強(qiáng)調(diào)“防護(hù)不是麻煩，是對(duì)自己和患者的雙重負(fù)責(zé)”，科內(nèi)設(shè)立“防護(hù)標(biāo)兵”獎(jiǎng)（每月評(píng)選操作最規(guī)范的護(hù)士）；建立“防護(hù)反饋”機(jī)制：護(hù)士可隨時(shí)提出防護(hù)裝備的改進(jìn)建議（如“護(hù)目鏡起霧影響操作”，我們聯(lián)系供應(yīng)商更換了防霧型）。08總結(jié)總結(jié)回顧張師傅的護(hù)理全程，從他入院時(shí)焦慮地攥著滲液的紗布，到出院時(shí)笑著說(shuō)“終于能抱女兒了”，我們最深的體會(huì)是：職業(yè)衛(wèi)生皮膚科的護(hù)理，是“治療-防護(hù)-教育”的閉環(huán)。對(duì)患者，我們要像“皮膚守護(hù)者”，用專業(yè)的創(chuàng)面處理和心理支持幫他們修復(fù)損傷；對(duì)護(hù)士，我們要做“自我防護(hù)的第一責(zé)任人”，把防護(hù)意識(shí)融入每一個(gè)操作細(xì)節(jié)——戴手套前檢查是否有破洞，換藥時(shí)身體略側(cè)避免直面患者，操作后認(rèn)真洗手并涂抹護(hù)手霜……這些看似“瑣碎”的習(xí)慣，正是我們?cè)诼殬I(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)中“全身而退”的底氣。最后