一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)職業(yè)衛(wèi)生醫(yī)院財務(wù)人員防護(hù)案例教學(xué)課件01前言前言作為醫(yī)學(xué)職業(yè)衛(wèi)生醫(yī)院的一名護(hù)理帶教老師，我常在臨床帶教中反復(fù)思考一個問題：職業(yè)防護(hù)的重點，是否僅局限于直接接觸患者的醫(yī)護(hù)人員？直到去年冬天，我們科室收治了一位特殊的患者——本院財務(wù)科的王姐。她因長期接觸被污染的醫(yī)療票據(jù)，最終確診為血源性傳播疾病暴露后的感染案例。這個真實發(fā)生在我們身邊的事件，徹底打破了我對“職業(yè)暴露高危人群”的固有認(rèn)知。醫(yī)學(xué)職業(yè)衛(wèi)生醫(yī)院的財務(wù)人員，雖不直接參與診療操作，卻承擔(dān)著醫(yī)療收費(fèi)、票據(jù)管理、醫(yī)療廢物處置費(fèi)用核算等核心工作。他們每日接觸大量現(xiàn)金、票據(jù)、醫(yī)療廢物交接單，甚至可能因工作需要進(jìn)入污染區(qū)收取費(fèi)用。這些看似“非臨床”的工作場景，實則暗藏生物安全風(fēng)險：被患者血液、體液污染的票據(jù)可能攜帶乙肝病毒（HBV）、丙肝病毒（HCV）、人類免疫缺陷病毒（HIV）；反復(fù)觸摸的鍵盤、打印機(jī)按鈕可能被細(xì)菌、病毒污染；與保潔人員交接醫(yī)療廢物時，若防護(hù)不到位，更可能直接接觸感染性廢物。前言王姐的案例，像一記重錘敲在我們心上。它提醒我們：職業(yè)防護(hù)沒有“局外人”，每個崗位都需要科學(xué)、規(guī)范的防護(hù)體系。今天，我將以王姐的案例為切入點，通過完整的護(hù)理流程復(fù)盤，與大家共同探討醫(yī)學(xué)職業(yè)衛(wèi)生醫(yī)院財務(wù)人員的防護(hù)要點。02病例介紹病例介紹王姐，48歲，本院財務(wù)科主管會計，從業(yè)20年，主要負(fù)責(zé)門診收費(fèi)、住院押金收取及醫(yī)療廢物處置費(fèi)用核算。2023年9月15日，她在整理上月醫(yī)療廢物交接單時，右手食指被一張帶血漬的票據(jù)邊緣劃破（傷口約0.5cm，少量出血）。當(dāng)時她僅用紙巾按壓止血，未做進(jìn)一步處理。10月8日，王姐因“乏力、食欲減退1周，尿色加深3天”就診于本院感染科。追問病史：近1個月無外出就餐史，無輸血史，但回憶起9月15日的票據(jù)劃傷事件。查體：皮膚、鞏膜輕度黃染，肝區(qū)叩擊痛（+）；實驗室檢查：乙肝表面抗原（HBsAg）陽性，乙肝e抗原（HBeAg）陽性，乙肝核心抗體（抗-HBc）陽性，谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）580U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）420U/L；乙肝病毒DNA定量（HBV-DNA）5.2×10?IU/mL。結(jié)合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)及實驗室檢查，診斷為“急性乙型病毒性肝炎（職業(yè)暴露相關(guān)性）”。病例介紹10月10日，王姐轉(zhuǎn)入我科接受隔離治療及護(hù)理。作為責(zé)任護(hù)士，我全程參與了她的護(hù)理過程。初見時，她攥著病歷本的手不住發(fā)抖：“我每天就坐辦公室，怎么會得乙肝？是不是這輩子都好不了了？”她的焦慮與困惑，讓我更深刻意識到：財務(wù)人員對職業(yè)暴露風(fēng)險的認(rèn)知盲區(qū)，正是我們需要填補(bǔ)的“防護(hù)漏洞”。03護(hù)理評估護(hù)理評估針對王姐的情況，我們從生理、心理、環(huán)境三個維度展開系統(tǒng)評估。生理評估生命體征：體溫36.8℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓120/75mmHg，無發(fā)熱、心悸等癥狀。01癥狀與體征：乏力（VAS評分6分）、食欲減退（每日進(jìn)食量約平時1/3）、尿色深如濃茶（尿膽紅素陽性）、皮膚鞏膜黃染（總膽紅素45μmol/L）、肝區(qū)叩痛（+）。01實驗室指標(biāo)：ALT、AST顯著升高（提示肝細(xì)胞損傷），HBV-DNA高載量（提示病毒復(fù)制活躍），乙肝兩對半“大三陽”（傳染性強(qiáng)）。01心理評估通過焦慮自評量表（SAS）測評，王姐得分58分（中度焦慮）。主要心理問題包括：對職業(yè)暴露的自責(zé)：反復(fù)說“都怪我當(dāng)時沒當(dāng)回事”；對疾病預(yù)后的恐懼：擔(dān)心發(fā)展為肝硬化、肝癌；社交回避傾向：害怕同事知道病情，拒絕接聽科室電話。環(huán)境與行為評估追溯王姐的工作環(huán)境及日常操作習(xí)慣，發(fā)現(xiàn)以下高風(fēng)險點：工作場所：財務(wù)室與門診收費(fèi)處相鄰，日均接觸票據(jù)約200份，其中10%-15%可見明顯污漬（血漬、痰液等）；防護(hù)習(xí)慣：未常規(guī)佩戴手套（認(rèn)為“票據(jù)是紙，不會傳染”）；手衛(wèi)生僅用速干手消毒劑（未在接觸污染物品后流動水洗手）；應(yīng)急處理：暴露后未立即沖洗傷口（僅用紙巾按壓），未報告院感科（認(rèn)為“小傷沒必要”），未及時檢測乙肝抗體（王姐5年前乙肝疫苗接種后未復(fù)查抗體滴度，實際抗體水平＜10mIU/mL，無保護(hù)力）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們明確了以下護(hù)理診斷：1.有傳播感染的風(fēng)險與HBV高載量、工作環(huán)境中污染物處理不當(dāng)有關(guān)依據(jù)：王姐HBV-DNA高載量，其接觸過的票據(jù)、辦公用品可能成為傳播媒介；財務(wù)室未實施“污染區(qū)-清潔區(qū)分區(qū)管理”，清潔與污染物品混放。急性疼痛（肝區(qū)）與肝細(xì)胞炎癥、肝包膜受牽拉有關(guān)0102依據(jù)：患者主訴肝區(qū)隱痛，叩擊痛（+），ALT、AST顯著升高。依據(jù)：每日進(jìn)食量減少，體重較前下降2kg（1周內(nèi)），血清前白蛋白180mg/L（正常值200-400mg/L）。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容3.營養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）與食欲減退、消化吸收功能下降有關(guān)焦慮與疾病知識缺乏、擔(dān)心預(yù)后及職業(yè)影響有關(guān)在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：SAS評分58分，反復(fù)詢問“能治愈嗎？”“還能回財務(wù)科工作嗎？”依據(jù)：暴露后未規(guī)范處理傷口，未及時報告及檢測抗體，對財務(wù)崗位生物安全風(fēng)險認(rèn)知模糊。5.知識缺乏（職業(yè)暴露防護(hù)知識）與未接受系統(tǒng)培訓(xùn)、風(fēng)險認(rèn)知不足有關(guān)05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對護(hù)理診斷，我們制定了“短期控制癥狀、中期阻斷傳播、長期提升防護(hù)能力”的三級目標(biāo)，并實施個性化護(hù)理措施。短期目標(biāo)（1周內(nèi)）：緩解癥狀，穩(wěn)定情緒疼痛管理：指導(dǎo)患者取右側(cè)臥位（減輕肝包膜張力），避免劇烈咳嗽或提重物；遵醫(yī)囑予雙環(huán)醇片（25mgtid）保肝降酶，觀察用藥后2小時疼痛是否緩解（目標(biāo)：VAS評分≤3分）。營養(yǎng)支持：與營養(yǎng)科協(xié)作制定低脂、高蛋白、高維生素飲食（如魚粥、蒸蛋、新鮮果蔬），少量多餐（每日5-6餐）；監(jiān)測體重及前白蛋白水平（目標(biāo)：1周內(nèi)體重穩(wěn)定，前白蛋白≥200mg/L）。心理干預(yù)：每日晨間護(hù)理時陪伴患者30分鐘，傾聽其擔(dān)憂；用“乙肝防治手冊”結(jié)合圖片講解：“急性乙肝90%以上可臨床治愈，規(guī)范治療后病毒可轉(zhuǎn)陰”；聯(lián)系其丈夫參與護(hù)理（陪餐、共同學(xué)習(xí)防護(hù)知識），緩解孤獨(dú)感（目標(biāo)：SAS評分≤50分）。中期目標(biāo)（2周內(nèi)）：阻斷感染傳播，規(guī)范工作環(huán)境患者自身防護(hù)：指導(dǎo)王姐使用專用餐具、水杯（每日煮沸消毒30分鐘）；接觸分泌物、排泄物后嚴(yán)格手衛(wèi)生（七步洗手法+速干手消毒劑）；衣物單獨(dú)清洗（含氯消毒液浸泡30分鐘后機(jī)洗）。工作環(huán)境改造：聯(lián)合院感科對財務(wù)室進(jìn)行風(fēng)險評估，劃分“清潔區(qū)（辦公桌、電腦鍵盤）”“潛在污染區(qū)（票據(jù)收納盒、打印機(jī)）”，配置帶蓋醫(yī)療廢物桶（用于收集帶血漬票據(jù)）；為財務(wù)科配備一次性乳膠手套（接觸票據(jù)時佩戴）、速干手消毒劑（每桌1瓶）、紫外線消毒燈（每日下班前照射30分鐘）。中期目標(biāo)（2周內(nèi)）：阻斷感染傳播，規(guī)范工作環(huán)境（三）長期目標(biāo)（出院后3個月）：建立終身防護(hù)意識，降低再暴露風(fēng)險疫苗補(bǔ)種與監(jiān)測：指導(dǎo)王姐出院后復(fù)查乙肝表面抗體（抗-HBs），若仍＜10mIU/mL，需接種乙肝疫苗加強(qiáng)針（0、1、6月方案）；每6個月復(fù)查乙肝兩對半及肝功能（目標(biāo)：抗-HBs≥10mIU/mL，肝功能持續(xù)正常）。職業(yè)暴露應(yīng)急培訓(xùn)：協(xié)助院感科為財務(wù)科開展專題培訓(xùn)（我全程參與授課），內(nèi)容包括“污染票據(jù)的識別與處理”“銳器傷應(yīng)急流程（一擠二沖三消毒四報告）”“手衛(wèi)生規(guī)范考核”（目標(biāo)：科室人員應(yīng)急流程知曉率100%，操作合格率≥95%）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理急性乙肝雖多數(shù)可治愈，但治療過程中需警惕重癥化傾向及心理并發(fā)癥。重癥肝炎觀察重點監(jiān)測：意識狀態(tài)：若出現(xiàn)嗜睡、定向力障礙（如分不清早晚、叫錯家人名字），提示肝性腦病可能；凝血功能：每日觀察皮膚有無瘀點、瘀斑，檢測凝血酶原活動度（PTA）（若PTA＜40%，需警惕肝衰竭）；黃疸變化：若總膽紅素每日上升＞17.1μmol/L（如王姐入院時45μmol/L，3日后升至70μmol/L），需匯報醫(yī)生調(diào)整治療方案。心理并發(fā)癥干預(yù)1王姐曾因同事探望時欲言又止，陷入“被孤立”的負(fù)面情緒。我們采取“家庭-科室-醫(yī)院”三方支持模式：2家庭：鼓勵丈夫每天分享科室趣事（如“老張今天又把計算器按錯了”），弱化“病人”標(biāo)簽；3科室：聯(lián)系財務(wù)科主任錄制視頻：“等你回來教我們怎么整理票據(jù)最安全”，傳遞“需要感”；4醫(yī)院：安排感染科治愈患者分享經(jīng)歷（“我當(dāng)時也害怕，但現(xiàn)在抗體都達(dá)標(biāo)了”），建立康復(fù)信心。07健康教育健康教育王姐出院前，我們?yōu)樨攧?wù)科量身定制了“三個一”健康教育方案，將防護(hù)知識融入日常工作。一套防護(hù)流程編制《財務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)手冊》（圖文本，配操作示意圖），核心內(nèi)容：01接觸前：戴手套（選擇中號乳膠手套，確保無破損），桌面鋪一次性治療巾（每日更換）；02接觸中：區(qū)分“清潔手”與“污染手”（接觸票據(jù)后手為“污染手”，禁止觸摸面部、手機(jī)）；03接觸后：手套按醫(yī)療廢物處理（雙層黃色垃圾袋封裝），流動水洗手（七步洗手法，不少于40秒），用75%酒精擦拭鍵盤、鼠標(biāo)（重點區(qū)域：按鍵縫隙）。04一組應(yīng)急口訣將暴露后處理流程簡化為“擠-沖-消-報-檢”五字口訣：“一擠：從近心端向遠(yuǎn)心端擠壓傷口（避免回吸）；二沖：流動水沖洗5分鐘（邊沖邊擠）；三消：0.5%碘伏或75%酒精消毒；四報：30分鐘內(nèi)報告院感科；五檢：24小時內(nèi)檢測乙肝、丙肝、HIV抗體（必要時接種疫苗或使用阻斷藥）。”一個監(jiān)測機(jī)制每季度考核：組織防護(hù)操作演練（如模擬票據(jù)劃傷后的處理），考核結(jié)果與科室績效掛鉤。3124與院感科聯(lián)合建立財務(wù)科“防護(hù)臺賬”：每日登記：手套使用數(shù)量、紫外線消毒時間、手衛(wèi)生執(zhí)行次數(shù)；每月抽查：隨機(jī)選取5份票據(jù)做細(xì)菌培養(yǎng)（目標(biāo)：菌落數(shù)＜500CFU/份）；08總結(jié)總結(jié)王姐的案例，是一面鏡子。它照見了我們過去對“非臨床崗位”職業(yè)防護(hù)的忽視，也照見了科學(xué)防護(hù)的力量——通過系統(tǒng)護(hù)理，她出院時ALT、AST恢復(fù)正常，HBV-DNA轉(zhuǎn)陰，抗-HBs升至120mIU/mL；更重要的是，她成了財務(wù)科的“防護(hù)宣傳員”，每天上班前都會提醒同事：“戴手套了嗎？票據(jù)別直接用手翻！”