一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025成人頜面部放線菌病診斷與治療策略課件01前言前言作為口腔頜面外科的護(hù)理工作者，我在臨床一線接觸過(guò)不少疑難感染病例。其中，頜面部放線菌病的診療始終讓我印象深刻——這種由放線菌引發(fā)的慢性化膿性肉芽腫性疾病，因臨床表現(xiàn)與常見(jiàn)細(xì)菌感染、結(jié)核甚至腫瘤相似，常被誤診；其“硫磺顆粒”的典型病理特征，又需要經(jīng)驗(yàn)豐富的檢驗(yàn)人員才能精準(zhǔn)識(shí)別；更關(guān)鍵的是，患者往往因反復(fù)腫脹、瘺管溢膿承受身體與心理的雙重折磨。近年來(lái)，隨著抗生素濫用和口腔衛(wèi)生意識(shí)的差異，放線菌病的發(fā)病率雖無(wú)顯著上升，但基層醫(yī)院漏診率仍高達(dá)30%以上（據(jù)2023年《中國(guó)口腔感染性疾病診療藍(lán)皮書(shū)》數(shù)據(jù)）。作為護(hù)理團(tuán)隊(duì)，我們深刻意識(shí)到：從早期癥狀觀察到全程護(hù)理干預(yù)，從并發(fā)癥預(yù)防到患者教育，每一個(gè)環(huán)節(jié)都可能影響最終療效。今天，我將結(jié)合近期參與的一例典型病例，與大家分享頜面部放線菌病的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，希望為臨床同仁提供參考。02病例介紹病例介紹記得2024年11月接診的張師傅，52歲，建筑工人，是我們科當(dāng)年第3例放線菌病患者。他主訴“右側(cè)下頜腫脹伴疼痛2月，加重1周”，自述2月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右下頜區(qū)腫脹，初期如核桃大小，質(zhì)地偏硬，無(wú)明顯壓痛，未予重視；1周前腫脹迅速增大至雞蛋大小，局部皮膚發(fā)紅、皮溫升高，伴持續(xù)性鈍痛，進(jìn)食時(shí)加重，且口腔內(nèi)右側(cè)磨牙后區(qū)出現(xiàn)“小膿包”，擠壓有黃白色黏稠液體流出，偶見(jiàn)“小米粒樣”顆粒。查體時(shí)可見(jiàn)：右側(cè)下頜角至咬肌區(qū)腫脹，范圍約6cm×5cm，邊界不清，皮膚表面暗紅，觸診質(zhì)韌，壓痛（+），皮溫略高；口腔內(nèi)右側(cè)磨牙后墊區(qū)黏膜充血，可見(jiàn)2個(gè)直徑約2mm的瘺口，擠壓瘺口溢出少量膿性分泌物，其中1粒分泌物中夾有直徑約1mm的黃色顆粒（后證實(shí)為硫磺顆粒）；雙側(cè)頜下淋巴結(jié)未觸及腫大；體溫37.5℃，無(wú)寒戰(zhàn)、乏力等全身癥狀。病例介紹輔助檢查：血常規(guī)提示白細(xì)胞11.2×10?/L（正常4-10），中性粒細(xì)胞比例78%（正常50-70%）；C反應(yīng)蛋白25mg/L（正常＜10）；分泌物涂片可見(jiàn)革蘭陽(yáng)性分枝狀菌絲，抗酸染色陰性；分泌物厭氧培養(yǎng)48小時(shí)后分離出衣氏放線菌；下頜骨CT顯示右側(cè)下頜角區(qū)軟組織腫脹，可見(jiàn)多發(fā)小膿腔，骨皮質(zhì)毛糙但無(wú)明顯破壞；組織活檢病理報(bào)告：肉芽組織中見(jiàn)大量中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，可見(jiàn)硫磺顆粒，符合放線菌病特征。結(jié)合病史、查體及輔助檢查，最終診斷為“右側(cè)頜面部放線菌?。曰撔云冢?。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)張師傅這樣的患者，護(hù)理評(píng)估必須細(xì)致到每一個(gè)細(xì)節(jié)——不僅要關(guān)注局部感染情況，更要挖掘潛在誘因與心理需求。健康史評(píng)估通過(guò)與患者溝通及查閱既往病歷，我們發(fā)現(xiàn)：張師傅口腔衛(wèi)生狀況較差，全口牙石（+++），右側(cè)下頜第二磨牙齲壞（深達(dá)牙髓），長(zhǎng)期未治療；近3年因工作繁忙，僅每年春節(jié)前洗牙1次；2月前曾因“右側(cè)后牙疼痛”自行服用甲硝唑3天，癥狀緩解后停藥。這些信息提示：口腔內(nèi)的慢性感染灶（齲?。┛赡苁欠啪€菌入侵的門戶，而不規(guī)則的抗生素使用可能抑制了其他細(xì)菌，為放線菌的增殖創(chuàng)造了條件（放線菌為條件致病菌，常與其他細(xì)菌共生，當(dāng)其他細(xì)菌被抑制時(shí)易單獨(dú)致?。?。身體狀況評(píng)估局部評(píng)估：腫脹范圍、皮膚顏色（暗紅）、溫度（略高）、質(zhì)地（韌）、壓痛程度（進(jìn)食時(shí)加重）；瘺口數(shù)量（2個(gè)）、位置（磨牙后區(qū)）、分泌物性狀（黃白色黏稠，含硫磺顆粒）；口腔衛(wèi)生（牙石多、齲壞牙）。全身評(píng)估：體溫（37.5℃）、血常規(guī)（輕度感染）、有無(wú)全身中毒癥狀（無(wú)）。心理社會(huì)評(píng)估張師傅因面部腫脹影響外觀，多次提及“不敢照鏡子”“工友開(kāi)玩笑說(shuō)像‘豬頭’”，表現(xiàn)出明顯的焦慮；對(duì)疾病認(rèn)知存在誤區(qū)，認(rèn)為“就是普通炎癥，吃幾天藥就能好”，對(duì)可能需要的長(zhǎng)期治療（如3-6個(gè)月抗生素）缺乏心理準(zhǔn)備；經(jīng)濟(jì)方面，作為家庭主要?jiǎng)趧?dòng)力，擔(dān)心住院影響收入，依從性可能受影響。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出以下護(hù)理診斷（按優(yōu)先順序排列）：急性疼痛：與炎癥刺激局部神經(jīng)、腫脹壓迫有關(guān)依據(jù)：患者主訴持續(xù)性鈍痛，進(jìn)食時(shí)加重；觸診壓痛（+）。皮膚/黏膜完整性受損：與瘺管形成、膿性分泌物刺激有關(guān)01依據(jù)：口腔內(nèi)磨牙后區(qū)可見(jiàn)2個(gè)瘺口，分泌物溢出；局部皮膚暗紅，存在感染擴(kuò)散風(fēng)險(xiǎn)。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容（三）知識(shí)缺乏（特定疾病）：缺乏放線菌病相關(guān)知識(shí)及治療配合要點(diǎn)依據(jù)：患者認(rèn)為“普通炎癥”，對(duì)長(zhǎng)期用藥、口腔護(hù)理的重要性不了解。02焦慮：與面部外觀改變、疾病預(yù)后不確定有關(guān)依據(jù)：患者多次表達(dá)對(duì)“毀容”的擔(dān)憂，詢問(wèn)“會(huì)不會(huì)留疤”“多久能消腫”。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)護(hù)理診斷，我們制定了“局部控制感染-緩解癥狀-心理支持-健康指導(dǎo)”的階梯式目標(biāo)，并細(xì)化為具體措施。（一）目標(biāo)1：3日內(nèi)疼痛評(píng)分由NRS4分（中度疼痛）降至≤2分（輕度疼痛）措施：疼痛動(dòng)態(tài)評(píng)估：每4小時(shí)用數(shù)字評(píng)分法（NRS）評(píng)估疼痛程度，記錄疼痛性質(zhì)（鈍痛/銳痛）、誘發(fā)因素（進(jìn)食/說(shuō)話）、緩解方式（休息/冷敷）。物理鎮(zhèn)痛：指導(dǎo)患者用4℃-8℃冷毛巾間斷冷敷腫脹區(qū)（每次15分鐘，間隔30分鐘），減輕局部充血水腫；避免熱敷（可能加速炎癥擴(kuò)散）。藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，Bid；觀察用藥后30分鐘疼痛緩解情況，注意胃腸道反應(yīng)（如惡心）。護(hù)理目標(biāo)與措施（二）目標(biāo)2：1周內(nèi)瘺口分泌物減少50%，皮膚/黏膜無(wú)進(jìn)一步破損措施：瘺口護(hù)理：每日2次用0.9%氯化鈉注射液+3%過(guò)氧化氫溶液（1:1）沖洗瘺口（使用5ml注射器接鈍頭沖洗針），清除膿性分泌物及硫磺顆粒；沖洗后予莫匹羅星軟膏涂擦瘺口周圍，無(wú)菌紗布覆蓋。口腔清潔：指導(dǎo)患者用氯己定含漱液（0.12%）餐后及睡前含漱（每次10ml，含漱1分鐘）；協(xié)助超聲齦上潔治（因患者牙石過(guò)多，需分次進(jìn)行，避免一次操作刺激炎癥）。體位干預(yù)：指導(dǎo)患者取半臥位，利用重力促進(jìn)分泌物引流，減少局部積聚。護(hù)理目標(biāo)與措施（三）目標(biāo)3：出院前患者能復(fù)述放線菌病的病因、治療周期及口腔護(hù)理要點(diǎn)措施：分階段教育：入院第1天（急性期）：用圖卡講解“硫磺顆?！薄胺啪€菌生存環(huán)境”（需厭氧，口腔齲洞是溫床）；第3天（炎癥控制期）：結(jié)合治療方案說(shuō)明“為何需要用青霉素（放線菌對(duì)β-內(nèi)酰胺類敏感）3個(gè)月以上”；出院前1天：發(fā)放《頜面部放線菌病護(hù)理手冊(cè)》，重點(diǎn)標(biāo)注“按時(shí)服藥”“每日刷牙3次”“避免用手?jǐn)D壓瘺口”?；?dòng)驗(yàn)證：通過(guò)提問(wèn)（如“您知道為什么不能隨便?？股貑?？”）確認(rèn)患者理解，必要時(shí)請(qǐng)家屬參與復(fù)述。（四）目標(biāo)4：5日內(nèi)焦慮自評(píng)量表（GAD-7）評(píng)分由12分（中度焦慮）降至≤7分護(hù)理目標(biāo)與措施（輕度焦慮）措施：共情溝通：傾聽(tīng)患者對(duì)“外觀改變”的擔(dān)憂，回應(yīng)“腫脹消退后大部分能恢復(fù)，我們會(huì)盡量減少瘢痕”；分享既往成功案例（如某患者治療2月后腫脹基本消失）。視覺(jué)支持：用手機(jī)展示同類患者治療前后對(duì)比圖（經(jīng)患者同意），直觀呈現(xiàn)預(yù)后。家庭支持：鼓勵(lì)家屬陪伴，指導(dǎo)家屬關(guān)注患者情緒變化，避免“別想太多”等無(wú)效安慰，改為“今天感覺(jué)好點(diǎn)嗎？我們一起加油”。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理放線菌病雖進(jìn)展緩慢，但控制不當(dāng)可能引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥，護(hù)理中需重點(diǎn)監(jiān)測(cè)以下情況：感染擴(kuò)散至鄰近間隙表現(xiàn)：腫脹范圍擴(kuò)大（超過(guò)原邊界2cm以上）、出現(xiàn)張口受限（開(kāi)口度＜3cm）、體溫＞38.5℃。護(hù)理要點(diǎn)：每8小時(shí)測(cè)量腫脹范圍（用記號(hào)筆標(biāo)記邊界）；觀察張口度變化；高熱時(shí)予物理降溫（溫水擦?。?，必要時(shí)遵醫(yī)囑補(bǔ)液。頜骨骨髓炎表現(xiàn)：局部疼痛加?。∟RS＞6分）、下頜骨叩痛（+）、CT顯示骨皮質(zhì)破壞。護(hù)理要點(diǎn)：指導(dǎo)患者避免咀嚼硬物（改食軟食）；協(xié)助完成CT復(fù)查，關(guān)注報(bào)告中“骨皮質(zhì)連續(xù)性”描述。全身播散（罕見(jiàn)但需警惕）表現(xiàn)：咳嗽、胸痛（肺播散）、腹痛（腹腔播散）、頭痛（腦播散）。護(hù)理要點(diǎn)：每日詢問(wèn)患者有無(wú)新增癥狀；監(jiān)測(cè)C反應(yīng)蛋白、血沉變化（若持續(xù)升高提示感染未控制）。張師傅治療期間曾出現(xiàn)腫脹范圍略擴(kuò)大（原6cm×5cm增至7cm×6cm），但體溫正常、疼痛未加重，考慮為炎癥自然進(jìn)展期。我們加強(qiáng)了瘺口沖洗頻率（增至每日3次），3日后腫脹邊界穩(wěn)定，未進(jìn)一步擴(kuò)散。07健康教育健康教育出院前，我們?yōu)閺垘煾抵贫藗€(gè)性化健康教育方案，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)“防復(fù)發(fā)、促愈合”：疾病知識(shí)“放線菌喜歡藏在牙齒的小洞里（齲壞）和牙石縫里，所以您一定要把壞牙補(bǔ)好（已預(yù)約牙科復(fù)診），每天認(rèn)真刷牙，把牙石控制住?！庇盟幹笇?dǎo)“青霉素要連續(xù)吃3個(gè)月，不能自己停藥！如果出現(xiàn)皮疹、腹瀉，可能是過(guò)敏或菌群失調(diào)，要馬上來(lái)醫(yī)院?！笨谇蛔o(hù)理“刷牙要刷夠3分鐘，每個(gè)牙面都要刷到；飯后用淡鹽水漱口（1杯溫水+半小勺鹽）；半年要洗一次牙，別等牙石堆成山了才處理。”復(fù)診計(jì)劃“2周后來(lái)復(fù)查腫脹消退情況，1個(gè)月查血常規(guī)和C反應(yīng)蛋白，3個(gè)月做CT看膿腔吸收情況。有瘺口滲液增多、發(fā)燒，隨時(shí)來(lái)！”08總結(jié)總結(jié)回顧張師傅的診療過(guò)程，從最初的腫脹誤判為“牙源性感染”，到通過(guò)病理確診放線菌??；從護(hù)理評(píng)估中發(fā)現(xiàn)的口腔衛(wèi)生隱患，到針對(duì)性的瘺口護(hù)理與心理支持——這讓我深刻體會(huì)到：頜面部放線菌病的治療是“醫(yī)療+護(hù)理+患者”的三方協(xié)作戰(zhàn)。作為護(hù)理人員，我們不僅是執(zhí)行者，更是觀察者、教育者：通過(guò)細(xì)致的評(píng)估早期識(shí)別不典型癥狀，通過(guò)專業(yè)的護(hù)理干預(yù)控制感染進(jìn)展，通過(guò)溫暖的溝通幫助患者