一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025成人頜面部成釉細(xì)胞瘤診斷與治療策略課件01前言前言站在口腔科護(hù)士站的窗前，望著走廊里那位反復(fù)摩挲面部腫脹處的患者，我總能想起入行時(shí)帶教老師說的那句話：“頜面部腫瘤患者的痛苦，遠(yuǎn)不止于身體?！背捎约?xì)胞瘤作為頜面部最常見的牙源性上皮性腫瘤，雖屬良性卻具有局部侵襲性，常導(dǎo)致頜骨膨大、牙齒松動(dòng)甚至病理性骨折，更會(huì)因面部畸形、咀嚼功能障礙嚴(yán)重影響患者的社會(huì)交往與心理健康。近年來隨著影像學(xué)技術(shù)進(jìn)步（如CBCT三維重建）和分子生物學(xué)研究深入（如BRAFV600E突變檢測），其診斷精準(zhǔn)度顯著提升，但手術(shù)仍是主要治療手段——從傳統(tǒng)的刮治到如今的頜骨節(jié)段性切除+功能重建，術(shù)式雖更徹底，卻也對圍術(shù)期護(hù)理提出了更高要求。作為臨床一線護(hù)理人員，我們不僅要關(guān)注手術(shù)切口的愈合，更要在“治療-康復(fù)-心理重建”的全周期中成為患者的“第二雙眼睛”。接下來，我將結(jié)合近期管床的一例典型病例，與大家分享成人頜面部成釉細(xì)胞瘤的護(hù)理實(shí)踐與思考。02病例介紹病例介紹今年3月，42歲的張女士捂著右下頜走進(jìn)診室，主訴“右側(cè)面部無痛性腫脹3年，近半年加重伴右下后牙松動(dòng)”。她是社區(qū)工作者，平時(shí)愛說愛笑，可這次見面時(shí)卻始終低著頭，手指緊緊攥著病歷本：“大夫，我這臉越來越腫，同事都問我是不是胖了……其實(shí)我最近都不敢照鏡子?！辈轶w可見：右側(cè)下頜角至頦部膨隆，皮溫正常，無壓痛，表面皮膚無破潰；口內(nèi)右下6-8缺失，牙槽嵴豐滿，捫診有乒乓球樣感，咬合關(guān)系基本正常。影像學(xué)檢查（CBCT）顯示右下頜骨體部至下頜角區(qū)單房囊性低密度影，邊界不清，骨皮質(zhì)變薄、局部中斷；增強(qiáng)MRI提示病變與周圍肌肉無明顯浸潤。結(jié)合臨床表現(xiàn)與病理活檢（鏡下見成釉器樣結(jié)構(gòu)，上皮島周邊柱狀細(xì)胞呈柵欄狀排列），確診為右下頜骨成釉細(xì)胞瘤（實(shí)性/多囊型）。病例介紹多學(xué)科會(huì)診（MDT）后制定治療方案：全麻下行右下頜骨節(jié)段性切除術(shù)（切除范圍：頦孔至下頜支前緣）+鈦板即刻重建+自體髂骨移植術(shù)。手術(shù)歷時(shí)5小時(shí)，術(shù)中出血約300ml，安返病房時(shí)患者意識(shí)清醒，右下頜區(qū)可見長約15cm手術(shù)切口，留置負(fù)壓引流管1根，咬合導(dǎo)板固定在位。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對張女士這樣的患者，護(hù)理評估必須“細(xì)到毛孔”。術(shù)前3天，我?guī)еo(hù)理實(shí)習(xí)生小吳對她進(jìn)行了系統(tǒng)評估：1.生理評估：生命體征平穩(wěn)（BP120/75mmHg，HR78次/分），營養(yǎng)狀況良好（BMI22.5），但因長期單側(cè)咀嚼（腫脹側(cè)不敢用力），左側(cè)咬肌稍發(fā)達(dá)；口腔衛(wèi)生較差（牙菌斑指數(shù)2.5），存在潛在感染風(fēng)險(xiǎn)；實(shí)驗(yàn)室檢查無異常（Hb135g/L，WBC6.2×10?/L）。2.心理評估：焦慮自評量表（SAS）得分58分（輕度焦慮），主要擔(dān)憂“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)”“面部疤痕”“術(shù)后能否恢復(fù)正常飲食”。交談中她反復(fù)問：“護(hù)士，我這臉以后能和原來一樣嗎？”“吃飯會(huì)不會(huì)漏？”3.社會(huì)支持：丈夫是中學(xué)教師，全程陪同，表態(tài)“無論結(jié)果怎樣都支持她”；女兒在讀護(hù)理評估大學(xué)，每天視頻鼓勵(lì)，家庭支持系統(tǒng)良好。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)的動(dòng)態(tài)評估更關(guān)鍵：患者主訴切口疼痛（VAS評分5分），引流液為淡紅色血性液體（2小時(shí)引流量45ml），口內(nèi)可見少量血性滲液；頦部皮膚感覺減退（考慮下牙槽神經(jīng)損傷）；因張口受限（約1指），經(jīng)鼻飼管進(jìn)食；情緒低落，拒絕照鏡子。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出5項(xiàng)核心護(hù)理診斷：急性疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷、切口腫脹有關(guān)（依據(jù)：VAS評分5分，患者主訴“像被橡皮筋勒著”）。焦慮：與擔(dān)心手術(shù)效果、面部形象改變有關(guān)（依據(jù)：SAS評分58分，反復(fù)詢問預(yù)后）。有感染的風(fēng)險(xiǎn)：與口腔菌群移位、手術(shù)切口暴露于口腔環(huán)境有關(guān)（依據(jù)：牙菌斑指數(shù)高，口內(nèi)滲液）。營養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）：與術(shù)后張口受限、咀嚼吞咽功能障礙有關(guān)（依據(jù)：經(jīng)鼻飼管進(jìn)食，患者表示“聞到飯香就餓，但不敢用力嚼”）。自我形象紊亂：與面部腫脹、手術(shù)疤痕及鈦板重建后局部輪廓改變有關(guān)（依據(jù)：拒絕照鏡子，回避社交話題）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對診斷，我們制定了“分階段、個(gè)體化”的護(hù)理計(jì)劃，目標(biāo)是讓張女士“無痛康復(fù)、無感染、營養(yǎng)達(dá)標(biāo)、心理重建”。急性疼痛管理（術(shù)后0-72小時(shí)）目標(biāo)：術(shù)后48小時(shí)內(nèi)VAS評分≤3分，72小時(shí)內(nèi)降至1-2分。措施：藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予帕瑞昔布鈉40mgq12h靜注（非甾體類抗炎藥），疼痛加劇時(shí)加用鹽酸曲馬多緩釋片50mg（注意觀察惡心、便秘等副作用）。非藥物干預(yù)：指導(dǎo)患者取半臥位（減輕局部充血），用冰袋間斷冷敷切口周圍（每次15分鐘，間隔30分鐘，避免凍傷）；播放輕音樂（患者偏好民歌）分散注意力；教會(huì)其“疼痛日記”記錄法（時(shí)間、疼痛部位、評分、緩解方式），增強(qiáng)自我管理感。焦慮干預(yù)（貫穿圍術(shù)期）目標(biāo)：術(shù)后3天內(nèi)SAS評分降至50分以下，能主動(dòng)詢問康復(fù)注意事項(xiàng)。措施：認(rèn)知行為干預(yù)：用3D打印模型向患者展示腫瘤范圍及鈦板重建后的骨輪廓，解釋“疤痕會(huì)隨著時(shí)間淡化”“下頜運(yùn)動(dòng)功能90%可恢復(fù)”；請康復(fù)良好的老患者視頻分享經(jīng)驗(yàn)（“我現(xiàn)在能啃蘋果，就是笑起來有點(diǎn)僵，但家人說比以前更溫柔了”）。家屬參與：指導(dǎo)其丈夫?qū)W習(xí)“情緒支持四步法”（傾聽-共情-肯定-引導(dǎo)），鼓勵(lì)他每天陪患者看一集喜劇（張女士愛《武林外傳》），病房里常能聽到兩人的笑聲。感染防控（術(shù)前3天至術(shù)后2周）目標(biāo)：術(shù)后體溫≤37.5℃，切口無紅腫滲液，口腔異味消失。措施：術(shù)前準(zhǔn)備：指導(dǎo)用0.12%氯己定含漱液（每次10ml，含漱2分鐘，每日4次），聯(lián)合超聲波潔治清除牙石；教會(huì)“三段式刷牙法”（唇頰側(cè)、舌腭側(cè)、咬合面各30秒）。術(shù)后護(hù)理：每日2次口腔護(hù)理（用彎盤接取，避免誤吸），重點(diǎn)清潔口內(nèi)切口周圍；觀察引流液性狀（正常應(yīng)為淡紅色，若變渾濁、有異味提示感染）；保持負(fù)壓引流通暢（壓力-80至-120mmHg），術(shù)后48小時(shí)引流量＜20ml時(shí)拔管。營養(yǎng)支持（術(shù)后至出院）目標(biāo)：每日攝入熱量≥1800kcal，血清白蛋白≥35g/L。措施：鼻飼階段（術(shù)后0-3天）：予瑞代（糖尿病型）腸內(nèi)營養(yǎng)劑500mlbid（患者有空腹血糖5.8mmol/L，需控制糖攝入），溫度38-40℃，注入前后用20ml溫水沖管，避免堵管。過渡階段（術(shù)后4-7天）：拔除鼻飼管，指導(dǎo)進(jìn)食溫涼流質(zhì)（米湯、蔬菜汁）→半流質(zhì)（雞蛋羹、豆腐腦），用小勺子沿口角緩慢喂食，避免嗆咳；監(jiān)測體重（每日晨起空腹測量），張女士術(shù)后第5天體重較術(shù)前僅下降0.8kg，達(dá)標(biāo)。自我形象重建（術(shù)后1周起）目標(biāo)：出院前能面對鏡子10分鐘以上，主動(dòng)提及“等消腫了想買新圍巾”。措施：外觀干預(yù)：用無菌紗布修剪成與切口貼合的形狀，外貼膚色醫(yī)用膠布（減少疤痕外露）；指導(dǎo)佩戴寬松絲巾（患者選了淡藍(lán)色），既保暖又遮擋。功能訓(xùn)練：術(shù)后7天開始指導(dǎo)“下頜運(yùn)動(dòng)操”（張口-閉口-左右移動(dòng)，每次5分鐘，每日3次），配合熱敷咬肌（45℃熱毛巾，每次10分鐘），張女士術(shù)后10天張口度從1指增至2指，她笑著說：“能啃玉米棒子了！”06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理成釉細(xì)胞瘤術(shù)后最易出現(xiàn)四大并發(fā)癥，我們像“守夜人”般嚴(yán)密監(jiān)測：出血觀察要點(diǎn)：術(shù)后24小時(shí)是高峰期，若引流液每小時(shí)＞50ml、呈鮮紅色，或患者出現(xiàn)煩躁、脈速、血壓下降（＜90/60mmHg），提示活動(dòng)性出血。護(hù)理：立即通知醫(yī)生，協(xié)助加壓包扎切口；準(zhǔn)備急救藥品（如氨甲環(huán)酸）和配血；安慰患者“我們在，別緊張”（張女士術(shù)后8小時(shí)引流量突然增至60ml/小時(shí)，我們快速處理后30分鐘內(nèi)穩(wěn)定，她后來后怕地說：“當(dāng)時(shí)真怕自己下不了手術(shù)臺(tái)”）。鈦板外露觀察要點(diǎn)：多因口腔切口愈合不良導(dǎo)致，表現(xiàn)為口內(nèi)切口裂開、鈦板邊緣可見，嚴(yán)重時(shí)伴膿性分泌物。護(hù)理：加強(qiáng)口腔護(hù)理（用軟毛牙刷輕刷鈦板表面），避免進(jìn)食硬性食物（如堅(jiān)果）；若已外露，遵醫(yī)囑予慶大霉素鹽水沖洗，必要時(shí)二次縫合。咬合功能障礙觀察要點(diǎn)：術(shù)后咬合導(dǎo)板是否在位，患者是否主訴“牙齒對不上”；長期可能出現(xiàn)顳下頜關(guān)節(jié)紊亂（關(guān)節(jié)彈響、疼痛）。護(hù)理：指導(dǎo)佩戴咬合導(dǎo)板24小時(shí)（進(jìn)食時(shí)取下，清潔后立即戴上）；術(shù)后2周開始用咬合訓(xùn)練器（從1mm厚度逐漸增加），張女士術(shù)后1個(gè)月已能正常咬合，她說：“吃餃子終于不用撕著吃了！”心理創(chuàng)傷后應(yīng)激觀察要點(diǎn)：部分患者因容貌改變出現(xiàn)社交回避（如拒絕參加聚會(huì)）、睡眠障礙（噩夢）。護(hù)理：聯(lián)合心理科進(jìn)行“敘事療法”（鼓勵(lì)患者寫“康復(fù)日記”），推薦加入“頜面腫瘤康復(fù)群”（群里有退休教師、程序員，大家分享化妝技巧、義頜佩戴經(jīng)驗(yàn)），張女士出院前已主動(dòng)在群里發(fā)了第一張自拍：“雖然還有點(diǎn)腫，但這是我重生的臉。”07健康教育健康教育出院前3天，我把整理好的“康復(fù)手冊”遞給張女士，封面上貼著她術(shù)后10天的照片（戴著絲巾笑）。教育內(nèi)容分三階段：出院后1-3個(gè)月（關(guān)鍵恢復(fù)期）飲食：避免堅(jiān)硬（骨頭）、韌性（牛肉干）、過燙（火鍋）食物，用患側(cè)咀嚼時(shí)從軟米飯開始，逐漸過渡；口腔護(hù)理：用沖牙器清潔鈦板周圍（壓力調(diào)至中低檔），每3個(gè)月復(fù)查牙周（預(yù)防種植體周圍炎）；運(yùn)動(dòng)：避免劇烈搖頭、撞擊面部（如騎電動(dòng)車戴頭盔），可練八段錦（動(dòng)作柔和，促進(jìn)血液循環(huán)）。020103術(shù)后3-6個(gè)月（功能穩(wěn)定期）影像學(xué)復(fù)查：術(shù)后3個(gè)月做CBCT（觀察骨愈合情況），6個(gè)月做增強(qiáng)MRI（排除復(fù)發(fā)）；01心理調(diào)適：若出現(xiàn)“疤痕瘙癢”（正常愈合反應(yīng)），指導(dǎo)用硅膠疤痕貼（晚上貼，白天涂芭克）；02社交回歸：鼓勵(lì)參加社區(qū)活動(dòng)（張女士說“等消腫了要回去給老人們講健康課”）。03長期隨訪（術(shù)后1年起）每半年復(fù)查一次（成釉細(xì)胞瘤5年復(fù)發(fā)率約20%，需長期監(jiān)測）；若出現(xiàn)面部再次腫脹、牙齒松動(dòng)，立即就診（早期復(fù)發(fā)可能僅表現(xiàn)為局部骨密度改變）。08總結(jié)總結(jié)送走張女士那天，她特意給護(hù)理站送了一束向日葵，花卡上寫著：“謝謝你們讓我找回了‘完整’。”這段護(hù)理經(jīng)歷讓我更深切地體會(huì)到：成釉細(xì)胞瘤的治療從來不是“切腫瘤”那么簡單，而是一場“生命重建”的接力——醫(yī)生