一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025成人蜂蜇傷診斷與治療策略課件01前言前言作為急診科工作近十年的護(hù)理組長，我對蜂蜇傷患者的救治始終印象深刻。近年來，隨著戶外活動普及、生態(tài)環(huán)境改善，蜂蜇傷病例呈明顯上升趨勢。去年夏季，我們科室一個月內(nèi)就收治了17例成人蜂蜇傷患者，其中3例發(fā)展為多器官功能障礙綜合征（MODS），1例因過敏性休克搶救48小時才脫離危險。這些數(shù)據(jù)背后，是患者的痛苦、家屬的焦慮，更折射出一個關(guān)鍵問題：蜂蜇傷絕非“簡單外傷”——蜂毒成分復(fù)雜，包含組胺、5-羥色胺、溶血毒素、神經(jīng)毒素等，可引發(fā)局部炎癥、過敏反應(yīng)甚至全身多器官損傷，若救治不及時，死亡率高達(dá)1%~5%。2025年，隨著《急診急救護(hù)理規(guī)范（修訂版）》將蜂蜇傷納入重點培訓(xùn)內(nèi)容，我們更深刻認(rèn)識到：規(guī)范的護(hù)理評估、精準(zhǔn)的干預(yù)措施、動態(tài)的并發(fā)癥監(jiān)測，是提升救治成功率的核心。今天，我將結(jié)合一例典型病例，與大家分享成人蜂蜇傷的全流程護(hù)理策略。02病例介紹病例介紹去年9月的一個午后，120送來了45歲的張師傅。他是城郊果園的果農(nóng)，當(dāng)天下午3點修剪枝條時，因觸碰馬蜂窩被群蜂攻擊，自述“至少被蜇了20多下”。同伴立即幫他拔除部分毒刺，用清水沖洗后緊急送醫(yī)。入院時情況：患者意識清楚，但煩躁不安，主訴“全身刺痛，胸悶，惡心”。查體：T37.8℃，P112次/分，R24次/分，BP90/60mmHg（入院后1小時降至82/50mmHg）；頭面部、頸部、雙上肢可見30余處蜇傷點，局部紅腫明顯，部分區(qū)域有瘀斑，觸痛劇烈；雙肺呼吸音粗，未聞及濕啰音；腹軟，無壓痛；尿量偏少（入院前2小時約80ml）。病例介紹輔助檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞18.2×10?/L（中性粒細(xì)胞89%），嗜酸性粒細(xì)胞0.8×10?/L；心肌酶譜：肌酸激酶（CK）1200U/L（正常＜190），肌酸激酶同工酶（CK-MB）58U/L（正常＜25）；腎功能：血肌酐（Scr）156μmol/L（正常＜110），尿素氮（BUN）8.9mmol/L；凝血功能：D-二聚體2.5μg/ml（正常＜0.5），纖維蛋白原（FIB）1.8g/L（正常2~4）；血氣分析：pH7.32，BE-4.5mmol/L（提示代謝性酸中毒）。初步診斷：重度蜂蜇傷（馬蜂）、過敏性休克（代償期）、急性腎損傷（AKI）、橫紋肌溶解癥。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對張師傅這樣的患者，護(hù)理評估必須“快而全”，既要抓住危及生命的緊急情況，又要系統(tǒng)排查潛在風(fēng)險。我們的評估分為四個維度：病史與致傷因素蜇傷時間與蜂種：明確蜇傷發(fā)生在2小時前（黃金救治期內(nèi)），但患者無法確認(rèn)蜂種。根據(jù)傷口形態(tài)（馬蜂毒刺無倒鉤，可多次蜇刺）、腫脹速度（1小時內(nèi)頭面部明顯腫脹）及當(dāng)?shù)胤浞N分布（以馬蜂、胡蜂為主），初步判斷為馬蜂蜇傷（毒性強(qiáng)于蜜蜂）。蜇傷數(shù)量：體表可見30余處傷口，屬于“重度蜇傷”（一般＞10處即可能出現(xiàn)全身反應(yīng)）。臨床表現(xiàn)評估局部表現(xiàn)：紅腫范圍超過5cm/處，部分區(qū)域出現(xiàn)瘀斑（提示溶血毒素作用），觸痛評分（VAS）8分（10分制）。全身表現(xiàn)：生命體征不穩(wěn)定（低血壓、心動過速），胸悶、惡心（可能為毒素刺激心血管及胃腸道），尿量減少（警惕腎損傷）。實驗室指標(biāo)動態(tài)監(jiān)測入院后每2小時復(fù)查：CK持續(xù)上升（6小時后達(dá)2800U/L），Scr升至210μmol/L，F(xiàn)IB降至1.5g/L，提示橫紋肌溶解加重、腎損傷進(jìn)展、凝血功能異常（DIC前兆）。心理狀態(tài)評估患者因疼痛、胸悶產(chǎn)生明顯焦慮，反復(fù)詢問“會不會死？”“多久能好？”家屬在旁抹淚，情緒同樣緊張。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們列出了以下5項核心護(hù)理診斷，優(yōu)先級按“危及生命-影響預(yù)后-心理需求”排序：01潛在并發(fā)癥：過敏性休克（進(jìn)展期）、急性腎損傷（進(jìn)展期）、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）：與蜂毒中的過敏介質(zhì)、溶血毒素、促凝物質(zhì)相關(guān)。03氣體交換受損：與毒素引起的支氣管痙攣、低氧血癥（后續(xù)血氣提示氧分壓78mmHg）有關(guān)。05急性疼痛（重度）：與蜂毒刺激局部組織、炎癥反應(yīng)有關(guān)（VAS8分）。02體液不足（潛在）：與血管通透性增加（毒素導(dǎo)致）、尿量減少（腎損傷）有關(guān)。04焦慮：與病情危重、預(yù)后不確定有關(guān)（SAS焦慮量表評分55分，中度焦慮）。0605護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對診斷，我們制定了“分階段、多維度”的護(hù)理目標(biāo)，核心是“24小時內(nèi)控制病情進(jìn)展，72小時內(nèi)穩(wěn)定器官功能，1周內(nèi)進(jìn)入康復(fù)期”。具體措施如下：目標(biāo)1：24小時內(nèi)疼痛VAS評分降至≤3分措施：局部處理：立即用弱堿性溶液（5%碳酸氫鈉）沖洗傷口（馬蜂毒液呈酸性，中和可減輕毒性），避免擠壓（防止毒素擴(kuò)散）；紅腫區(qū)域冰敷（每次15分鐘，間隔1小時），降低局部代謝。藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑予地佐辛5mg靜脈注射（起效快，對呼吸抑制?。?，聯(lián)合口服塞來昔布200mg（長效抗炎鎮(zhèn)痛）；每2小時評估VAS，動態(tài)調(diào)整劑量。非藥物干預(yù)：指導(dǎo)患者聽輕音樂分散注意力，家屬陪伴安撫。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)2：48小時內(nèi)糾正休克，Scr≤130μmol/L，凝血功能正常措施：過敏性休克急救：立即建立2條靜脈通路（一路擴(kuò)容，一路給藥），予腎上腺素0.5mg皮下注射（15分鐘后血壓升至95/65mmHg），甲潑尼龍40mg靜脈滴注（抑制過敏反應(yīng)），葡萄糖酸鈣1g緩慢靜推（穩(wěn)定細(xì)胞膜）。容量管理：根據(jù)CVP（中心靜脈壓）調(diào)整補(bǔ)液速度（目標(biāo)CVP8~12cmH?O），前4小時快速輸注乳酸林格液1500ml，后維持0.5~1ml/kg/h；監(jiān)測尿量（目標(biāo)≥0.5ml/kg/h），張師傅體重70kg，尿量需≥35ml/h（入院6小時后尿量40ml/h，達(dá)標(biāo)）。護(hù)理目標(biāo)與措施堿化尿液：予5%碳酸氫鈉125ml靜滴（q12h），維持尿pH6.5~7.0，促進(jìn)肌紅蛋白排出（CK24小時后降至1500U/L）。DIC預(yù)防：動態(tài)監(jiān)測凝血功能，當(dāng)FIB＜1.5g/L時，輸注冷沉淀2U（提升纖維蛋白原），低分子肝素5000IU皮下注射（預(yù)防微血栓）。目標(biāo)3：維持有效氣體交換，氧分壓≥90mmHg措施：持續(xù)低流量吸氧（2L/min），監(jiān)測指脈氧（目標(biāo)≥95%）；若出現(xiàn)喘鳴、喉頭水腫，立即準(zhǔn)備氣管插管（本例未進(jìn)展至此）。半臥位（抬高床頭30），利于呼吸；指導(dǎo)深呼吸訓(xùn)練（吸氣4秒，呼氣6秒），每小時練習(xí)5分鐘。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)4：48小時內(nèi)焦慮SAS評分≤45分措施：信息透明：向患者及家屬解釋病情（“蜂毒已部分中和，現(xiàn)在血壓、尿量都在好轉(zhuǎn)”），用通俗語言說明治療步驟（“我們正在通過補(bǔ)液幫助排毒，您配合好好休息就行”）。情感支持：允許家屬1人全程陪護(hù)（穿隔離衣），鼓勵握手、輕聲安慰；護(hù)士每小時巡視時主動詢問需求（“要不要調(diào)整枕頭？”“想不想聽兒子的視頻？”）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理蜂蜇傷的并發(fā)癥像“多米諾骨牌”，一個處理不當(dāng)可能引發(fā)連鎖反應(yīng)。我們重點監(jiān)測以下4類并發(fā)癥，每2小時記錄1次，異常立即報告醫(yī)生：過敏性休克（最緊急）觀察要點：血壓＜90/60mmHg、心率＞120次/分、皮疹（尤其全身性蕁麻疹）、喉頭水腫（聲音嘶啞、喘鳴）、意識模糊。護(hù)理：除前述急救措施外，需保持氣道通暢（備口咽通氣管），記錄液體出入量（每小時尿量），保暖（休克時外周循環(huán)差）。急性腎損傷（最常見）觀察要點：尿量＜0.5ml/kg/h（持續(xù)2小時）、Scr每小時上升≥5μmol/L、尿色加深（茶色或醬油色，提示肌紅蛋白尿）。護(hù)理：嚴(yán)格限制鉀攝入（避免香蕉、橙子），每日測體重（水腫加重提示水潴留）；若尿量持續(xù)＜20ml/h，及時聯(lián)系醫(yī)生啟動CRRT（本例未進(jìn)展至此）。DIC（最兇險）觀察要點：皮膚瘀斑擴(kuò)大、注射部位滲血、牙齦出血、黑便（消化道出血）、凝血時間延長（APTT＞60秒）。護(hù)理：操作時避免反復(fù)穿刺（選用靜脈留置針），測血壓時袖帶不宜過緊；若出現(xiàn)嘔血，立即頭偏向一側(cè)防誤吸，記錄出血量。多器官功能障礙（MODS）觀察要點：意識改變（嗜睡、昏迷）、肝酶升高（ALT＞80U/L）、膽紅素＞34μmol/L（黃疸）、心肌損傷（肌鈣蛋白I＞0.04ng/ml）。護(hù)理：監(jiān)測格拉斯哥昏迷評分（GCS），每日復(fù)查肝腎功能、心肌酶；昏迷患者加強(qiáng)口腔護(hù)理（每2小時）、翻身防壓瘡（每2小時）。張師傅在入院48小時后，血壓穩(wěn)定在110/70mmHg，尿量60ml/h，Scr降至140μmol/L，CK1200U/L，焦慮評分42分，提示病情初步控制。07健康教育健康教育蜂蜇傷的預(yù)后，“防”遠(yuǎn)勝于“治”。我們針對張師傅及家屬進(jìn)行了分階段健康教育，內(nèi)容如下：急性期（入院24小時內(nèi)）配合治療：強(qiáng)調(diào)補(bǔ)液、用藥的重要性（“藥水在幫您排毒，不能自己調(diào)慢滴速”）；指導(dǎo)記錄自覺癥狀（“如果出現(xiàn)心慌、尿少，馬上按呼叫鈴”）。飲食指導(dǎo)：暫禁高蛋白（減輕腎負(fù)擔(dān)），予清淡流質(zhì)（粥、面條），少量多次飲水（每日1500~2000ml，無水腫時）。2.恢復(fù)期（入院3~7天）康復(fù)注意：避免抓撓傷口（防感染），紅腫處可涂莫匹羅星軟膏；1周內(nèi)避免劇烈運(yùn)動（防肌肉分解加重）。復(fù)查計劃：出院后1周查腎功能、CK（排除遲發(fā)性腎損傷），1月內(nèi)如有乏力、尿色異常立即就診。預(yù)防教育（出院前）環(huán)境規(guī)避：避免在蜂類活躍期（5~10月）靠近樹叢、屋檐下的蜂窩；戶外穿淺色長袖衣褲（蜂類易攻擊深色、花色）?，F(xiàn)場急救：被蜇后立即用肥皂水（蜜蜂毒液酸性，用堿性中和）或清水（馬蜂毒液堿性，用清水沖洗即可）沖洗；勿用手?jǐn)D壓傷口（防毒素擴(kuò)散）；若被群蜂攻擊，用衣物遮擋頭頸，向逆風(fēng)方向跑（蜂類逆風(fēng)飛行）。張師傅出院時，我們送了他一本《蜂蜇傷防護(hù)手冊》，他握著我的手說：“以前覺得被蜂蜇是小事，現(xiàn)在才知道有多危險。以后一定會小心，也會告訴村里的兄弟?！?8總結(jié)總結(jié)從張師傅的救治中，我深刻體會到：蜂蜇傷的護(hù)理是“細(xì)節(jié)決定成敗”的戰(zhàn)場——及時的局部處理能減