一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025成人舌咽神經(jīng)痛診斷與治療策略課件01前言前言站在神經(jīng)外科病房的走廊里，我常常能聽到這樣的對(duì)話：“大夫，我一咽唾沫嗓子就像被電打了似的，疼得直冒冷汗！”“吃飯喝水都成了煎熬，這日子什么時(shí)候是個(gè)頭？”這些帶著哭腔的傾訴，十有八九來(lái)自舌咽神經(jīng)痛患者。作為從業(yè)12年的神經(jīng)外科護(hù)士，我太清楚這種疼痛對(duì)生活的摧毀力——它不像慢性鈍痛那樣讓人麻木，而是驟發(fā)驟止的“刀割樣”“電擊樣”劇痛，發(fā)作時(shí)患者往往手捂頸部、不敢吞咽，甚至因恐懼進(jìn)食而消瘦。舌咽神經(jīng)痛（GlossopharyngealNeuralgia,GPN）是一種因舌咽神經(jīng)或其分支受激惹引發(fā)的陣發(fā)性劇烈疼痛，好發(fā)于50歲以上成人，發(fā)病率約為三叉神經(jīng)痛的1/7，但誤診率高、治療棘手。隨著2025年《中國(guó)神經(jīng)痛診療指南》的更新，我們對(duì)其病理機(jī)制（如血管壓迫、神經(jīng)脫髓鞘）、診斷標(biāo)準(zhǔn)（國(guó)際頭痛協(xié)會(huì)ICHD-3）及治療策略（藥物、微創(chuàng)、手術(shù)）有了更清晰的認(rèn)識(shí)。而護(hù)理作為診療閉環(huán)中關(guān)鍵的“最后一公里”，從疼痛評(píng)估到并發(fā)癥預(yù)防，從心理支持到生活指導(dǎo)，每一步都直接影響患者的治療依從性和生活質(zhì)量。前言今天，我將結(jié)合科里剛出院的一位典型病例，和大家分享我們團(tuán)隊(duì)在舌咽神經(jīng)痛護(hù)理中的實(shí)踐與思考。02病例介紹病例介紹上個(gè)月，我們科收治了58歲的張叔。他捂著右側(cè)下頜角，聲音發(fā)顫地說(shuō)：“護(hù)士，我這疼了3個(gè)多月了，一開始只是吞口水疼，現(xiàn)在說(shuō)話、打哈欠都能觸發(fā)，疼起來(lái)像有人拿釘子扎嗓子，每次持續(xù)十幾秒，一天能犯十幾次?！弊穯?wèn)病史：張叔有10年高血壓病史，長(zhǎng)期服用氨氯地平，血壓控制在130/80mmHg左右；無(wú)糖尿病、腫瘤史。疼痛集中在右側(cè)扁桃體區(qū)、舌根及耳深部，無(wú)面部麻木或聽力下降；曾在社區(qū)醫(yī)院按“咽喉炎”治療（抗生素+含片），無(wú)效；自行服用布洛芬，止痛效果僅持續(xù)1小時(shí)。入院后完善檢查：①神經(jīng)系統(tǒng)查體：右側(cè)扁桃體窩觸診（+）——輕觸即誘發(fā)疼痛（“扳機(jī)點(diǎn)”陽(yáng)性）；②實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)未見異常；③影像學(xué)：頭顱MRI平掃+增強(qiáng)（3.0T）顯示右側(cè)舌咽神經(jīng)出腦干段與小腦后下動(dòng)脈關(guān)系密切（血管袢壓迫），排除腫瘤、炎癥等占位性病變；④診斷性治療：口服卡馬西平100mgbid，2天后疼痛頻率從日均15次降至5次，驗(yàn)證了“原發(fā)性舌咽神經(jīng)痛”的診斷。病例介紹最終，張叔接受了“顯微血管減壓術(shù)（MVD）”，術(shù)中見小腦后下動(dòng)脈以90角壓迫舌咽神經(jīng)根部，墊入Teflon棉后神經(jīng)搏動(dòng)恢復(fù)正常。術(shù)后第3天疼痛完全消失，1周后康復(fù)出院。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)張叔這樣的患者，我們的護(hù)理評(píng)估必須“細(xì)到毫厘”。因?yàn)樯嘌噬窠?jīng)痛的疼痛特征、誘發(fā)因素、心理狀態(tài)，甚至進(jìn)食習(xí)慣，都會(huì)影響后續(xù)護(hù)理方案的制定。主觀評(píng)估——疼痛的“全維度畫像”疼痛特征：通過(guò)“PQRST”評(píng)估法（誘因、性質(zhì)、部位、程度、持續(xù)時(shí)間）：張叔疼痛誘因明確（吞咽＞說(shuō)話＞哈欠）；性質(zhì)為“電擊樣”“刀割樣”；部位固定于右側(cè)扁桃體區(qū)→舌根→耳深部；程度VAS評(píng)分（視覺模擬評(píng)分）8-9分（10分為最痛）；每次持續(xù)10-30秒，突發(fā)突止。心理狀態(tài)：疼痛反復(fù)發(fā)作3個(gè)月，張叔坦言“不敢吃飯，怕疼；不敢說(shuō)話，怕疼；晚上睡覺都不敢翻身，就怕壓到脖子”，焦慮自評(píng)量表（SAS）得分52分（輕度焦慮）。社會(huì)支持：老伴全程陪護(hù)，但對(duì)疾病認(rèn)知僅停留在“嗓子疼”，缺乏正確照護(hù)知識(shí)?？陀^評(píng)估——從體征到檢查的“證據(jù)鏈”生命體征：入院時(shí)血壓145/90mmHg（疼痛應(yīng)激所致），心率92次/分（正常范圍）；術(shù)后血壓130/80mmHg，心率78次/分。1局部體征：口腔黏膜無(wú)潰瘍，扁桃體無(wú)紅腫（排除炎癥）；右側(cè)扁桃體窩觸診（+），輕壓即誘發(fā)疼痛（典型“扳機(jī)點(diǎn)”）。2輔助檢查：MRI提示血管壓迫，卡馬西平診斷性治療有效，排除繼發(fā)性神經(jīng)痛（如鼻咽癌、橋小腦角腫瘤）。304護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出4個(gè)核心護(hù)理問(wèn)題：急性疼痛：與舌咽神經(jīng)受血管壓迫/異常放電有關(guān)依據(jù)：患者主訴“電擊樣”劇痛，VAS評(píng)分8-9分，扳機(jī)點(diǎn)觸痛陽(yáng)性。焦慮：與疼痛反復(fù)發(fā)作、生活質(zhì)量下降有關(guān)依據(jù)：SAS評(píng)分52分，自述“不敢進(jìn)食、失眠”，對(duì)治療效果擔(dān)憂。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）：與恐懼進(jìn)食導(dǎo)致攝入不足有關(guān)依據(jù)：入院時(shí)體重58kg（身高172cm，BMI19.6），較3個(gè)月前下降4kg；近1周每日進(jìn)食量＜200ml流質(zhì)。4.知識(shí)缺乏（疾病認(rèn)知、用藥、術(shù)后護(hù)理）：與未系統(tǒng)接觸專業(yè)指導(dǎo)有關(guān)依據(jù)：患者及家屬認(rèn)為“嗓子疼吃消炎藥就行”，對(duì)卡馬西平副作用、術(shù)后體位要求一無(wú)所知。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)上述診斷，我們制定了“緩解疼痛-改善心理-保障營(yíng)養(yǎng)-傳遞知識(shí)”的遞進(jìn)式護(hù)理目標(biāo)，并細(xì)化為可操作的具體措施。（一）急性疼痛：72小時(shí)內(nèi)VAS評(píng)分降至4分以下，1周內(nèi)無(wú)自發(fā)性疼痛藥物護(hù)理：①遵醫(yī)囑予卡馬西平100mgbid，餐后服用（減少胃腸道刺激），觀察頭暈、嗜睡等副作用（張叔服藥第2天訴“有點(diǎn)迷糊”，調(diào)整為睡前服藥后緩解）；②疼痛發(fā)作時(shí)，協(xié)助患者取半臥位（減少咽喉部張力），含服少量冰水（低溫可短暫抑制神經(jīng)傳導(dǎo)），記錄發(fā)作時(shí)間、誘因、持續(xù)時(shí)間。非藥物干預(yù)：護(hù)理目標(biāo)與措施①環(huán)境調(diào)整：保持病房安靜，避免突然的噪音或強(qiáng)光刺激（張叔曾因家屬關(guān)門聲觸發(fā)疼痛）；②行為指導(dǎo)：教患者“緩慢吞咽法”——進(jìn)食時(shí)小口、緩慢咀嚼，避免快速吞咽或用力伸舌；③經(jīng)皮電刺激（TENS）：術(shù)后第2天開始，用低頻電刺激右側(cè)下頜角（參數(shù)：頻率100Hz，強(qiáng)度以患者耐受為限），每次20分鐘，促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)。321焦慮：1周內(nèi)SAS評(píng)分降至40分以下，能主動(dòng)表達(dá)需求心理疏導(dǎo)：①建立信任：每天晨間護(hù)理時(shí)花5分鐘傾聽張叔的感受，如他說(shuō)“昨晚疼醒3次”，回應(yīng)“這種疼確實(shí)讓人崩潰，但我們一起想辦法”；②認(rèn)知行為干預(yù)：用圖片+視頻講解舌咽神經(jīng)痛的病因（血管壓迫）、治療方式（藥物+手術(shù)），強(qiáng)調(diào)“MVD手術(shù)有效率＞90%”（張叔聽后說(shuō)“原來(lái)不是治不好，我有信心了”）；③家屬教育：?jiǎn)为?dú)與張嬸溝通，教她“疼痛發(fā)作時(shí)不要催促患者說(shuō)話，輕輕拍背安撫即可”，并讓她參與制定飲食計(jì)劃（“今天咱們?cè)囋嚋貨龅呐悍郏俊保?。（三）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：1周內(nèi)每日進(jìn)食量達(dá)800-1000ml，體重穩(wěn)定飲食管理：焦慮：1周內(nèi)SAS評(píng)分降至40分以下，能主動(dòng)表達(dá)需求①急性期（術(shù)前）：選擇溫涼（20-25℃）、無(wú)刺激的流質(zhì)/半流質(zhì)（如小米粥、蒸蛋羹、果蔬泥），避免熱湯（＞40℃會(huì)刺激扳機(jī)點(diǎn)）、辛辣食物；②術(shù)后24小時(shí)：麻醉清醒后先試飲5ml溫水（無(wú)嗆咳后），逐步過(guò)渡到軟食（如爛面條、豆腐）；③營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)：每日記錄進(jìn)食種類和量，必要時(shí)加用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑（如瑞代），張叔術(shù)后第3天已能吃小半碗軟米飯。知識(shí)缺乏：出院前掌握“用藥-飲食-復(fù)診”核心要點(diǎn)分層教育：①用藥：重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)卡馬西平需“規(guī)律服用，不可自行增減”，出現(xiàn)皮疹、牙齦腫脹立即停藥就診；②生活：避免用力擤鼻涕、劇烈咳嗽（增加顱內(nèi)壓可能誘發(fā)疼痛），保持口腔衛(wèi)生（用軟毛牙刷，飯后漱口）；③復(fù)診：術(shù)后1個(gè)月復(fù)查MRI（看血管減壓效果），3個(gè)月內(nèi)避免重體力勞動(dòng)。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理舌咽神經(jīng)痛治療中，并發(fā)癥可能來(lái)自疾病本身（如長(zhǎng)期疼痛導(dǎo)致抑郁）、藥物（卡馬西平的血液毒性）或手術(shù)（神經(jīng)損傷）。我們的觀察必須“早、準(zhǔn)、快”。藥物相關(guān)并發(fā)癥：以卡馬西平為例STEP1STEP2STEP3常見副作用：頭暈（發(fā)生率約20%）、皮疹（5%）、白細(xì)胞減少（1%）；觀察要點(diǎn)：每日詢問(wèn)有無(wú)頭暈、皮膚瘙癢，術(shù)后第3天查血常規(guī)（張叔白細(xì)胞6.2×10?/L，正常）；應(yīng)對(duì)措施：頭暈時(shí)協(xié)助床邊活動(dòng)，防跌倒；皮疹需立即停藥，予氯雷他定抗過(guò)敏。手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥：顯微血管減壓術(shù)（MVD）No.3腦脊液漏：術(shù)后重點(diǎn)觀察切口敷料有無(wú)滲液（淡紅色或清亮），張叔術(shù)后2天切口干燥，無(wú)滲液；神經(jīng)損傷：舌咽神經(jīng)損傷可導(dǎo)致吞咽困難、嗆咳（喉上神經(jīng)），迷走神經(jīng)損傷可致心率失常；術(shù)后每日評(píng)估：讓患者做“伸舌”“吞咽口水”動(dòng)作，張叔無(wú)嗆咳，心率75-85次/分；顱內(nèi)感染：監(jiān)測(cè)體溫（術(shù)后3天內(nèi)≤38.5℃為吸收熱），張叔最高37.8℃，未用退熱藥。No.2No.1心理并發(fā)癥：疼痛相關(guān)性抑郁表現(xiàn)：情緒低落、興趣減退、睡眠障礙；干預(yù)：術(shù)后第4天，張叔說(shuō)“終于不疼了，晚上能睡整覺了”，我們順勢(shì)鼓勵(lì)他“明天試著在走廊走兩步？”，通過(guò)活動(dòng)提升自我效能感。07健康教育健康教育出院前一天，張叔拉著我的手說(shuō)：“護(hù)士，我現(xiàn)在最擔(dān)心回家后又疼起來(lái)，該注意啥？”這正是健康教育的核心——讓患者從“被動(dòng)治療”轉(zhuǎn)為“主動(dòng)管理”。疾病認(rèn)知：打破誤區(qū)“舌咽神經(jīng)痛不是‘嗓子發(fā)炎’，是神經(jīng)被血管‘卡’住了。手術(shù)把血管墊開，就像給神經(jīng)‘松綁’，大部分人能徹底不疼。”用藥指導(dǎo)：細(xì)節(jié)決定效果“卡馬西平要和飯一起吃，別漏服；如果身上起小紅點(diǎn)、刷牙時(shí)牙齦出血，馬上停藥聯(lián)系醫(yī)生。”生活方式：避開“疼痛陷阱”“吃飯別太急，湯粥放溫了再喝；冬天出門戴圍巾，別讓脖子受涼；盡量少大聲說(shuō)話，打哈欠時(shí)用手托著下巴?！睆?fù)診計(jì)劃：警惕“警報(bào)信號(hào)”“術(shù)后1個(gè)月來(lái)復(fù)查MRI，3個(gè)月內(nèi)別搬重物；如果又出現(xiàn)‘電擊樣’疼，哪怕只一次，也要立刻來(lái)醫(yī)院。”08總結(jié)總結(jié)送走張叔那天，他舉著剛買的包子說(shuō)：“護(hù)士，我剛才咬了一口，沒(méi)疼！這是3個(gè)月來(lái)第一次吃固體食物！”看著他眼里的光，我更深切地體會(huì)到：舌咽神經(jīng)痛的護(hù)理，不僅是“止疼”，更是“幫患者找回生活的勇氣”。從2013年我第一次接觸舌咽神經(jīng)痛患者（那位因疼痛絕食的老太太），到2025年參與修訂《神經(jīng)痛護(hù)理專家共識(shí)》，12年的實(shí)踐讓我明白：這是一場(chǎng)“多學(xué)