一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025多器官功能障礙綜合征查房課件01前言前言站在ICU的玻璃幕墻外，看著23床王伯身上密密麻麻的管路——氣管插管、中心靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)尿管、胃腸減壓管，監(jiān)護儀上跳動的數(shù)值像急促的鼓點：血氧飽和度90%（FiO250%）、乳酸3.2mmol/L、尿量每小時20ml……這是我這周管的第3例多器官功能障礙綜合征（MODS）患者。作為從業(yè)8年的ICU護士，我太清楚這個診斷背后的分量：根據(jù)2024年《中國危重癥醫(yī)學(xué)年度報告》，MODS在ICU的發(fā)病率已升至18.7%，28天死亡率仍高達(dá)45%-55%。它像一場“器官多米諾”，一個系統(tǒng)的衰竭會觸發(fā)連鎖反應(yīng)，而護理工作正是這場戰(zhàn)役中最前沿的“排爆手”——既要精準(zhǔn)監(jiān)測每個器官的“預(yù)警信號”，又要在多系統(tǒng)干預(yù)中找到平衡。今天，我想用王伯的案例，和大家聊聊MODS護理的“細(xì)功夫”。02病例介紹病例介紹王伯，65歲，退休教師，既往有2型糖尿?。ú〕?0年，口服二甲雙胍控制，未規(guī)律監(jiān)測血糖）、高血壓?。ㄑ獕嚎刂圃?40/90mmHg左右）。10天前因“發(fā)熱、咳嗽、咳黃膿痰”就診社區(qū)醫(yī)院，診斷“肺炎”，予頭孢呋辛抗感染，但癥狀持續(xù)加重。4天前出現(xiàn)氣促（呼吸頻率30次/分）、意識模糊，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查血氣：pH7.28，PaO258mmHg（FiO230%），乳酸2.9mmol/L；胸部CT示雙肺多發(fā)斑片影，累及50%肺野；血肌酐186μmol/L（基礎(chǔ)值72μmol/L）；BNP1200pg/ml（基礎(chǔ)值<100pg/ml）。因“重癥肺炎、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、急性腎損傷（AKI）、心功能不全”轉(zhuǎn)入我院ICU。病例介紹入院時查體：T38.9℃，P128次/分，R36次/分（呼吸機輔助），BP88/52mmHg（去甲腎上腺素0.2μg/kg/min維持）；意識呈昏睡狀，GCS評分10分（E2，V3，M5）；雙肺可聞及廣泛濕啰音；腹軟，腸鳴音1次/分；雙下肢輕度水腫；四肢皮膚花斑，毛細(xì)血管再充盈時間4秒。輔助檢查：白細(xì)胞18.2×10?/L，中性粒細(xì)胞92%；降鈣素原（PCT）12.6ng/ml；C反應(yīng)蛋白（CRP）210mg/L；血氣（FiO260%，PEEP10cmH?O）：pH7.32，PaO278mmHg，PaCO248mmHg，乳酸4.1mmol/L；血肌酐220μmol/L，尿素氮18.5mmol/L；肌鈣蛋白I0.08ng/ml（正常<0.04）；D-二聚體3.2mg/L；床邊心臟超聲：左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）45%，室壁運動減弱。病例介紹入院診斷：重癥肺炎（肺炎克雷伯桿菌，ESBL陽性）、MODS（呼吸、循環(huán)、腎、胃腸、凝血功能障礙）、2型糖尿病、高血壓病3級（極高危）。03護理評估護理評估面對王伯的病情，我們從“生理-心理-社會”三維度展開系統(tǒng)評估：健康史與致病因素追溯病因鏈：社區(qū)獲得性肺炎未有效控制→感染擴散→炎癥風(fēng)暴激活→血管內(nèi)皮損傷→各器官灌注不足→功能障礙。關(guān)鍵誘因包括：①糖尿病導(dǎo)致的免疫功能減退；②未及時升級抗生素（社區(qū)使用的頭孢呋辛對ESBL陽性菌無效）；③年齡相關(guān)的器官儲備功能下降。身體狀況評估（按系統(tǒng)逐一分析）呼吸系統(tǒng)：ARDS（氧合指數(shù)130mmHg），呼吸機參數(shù)：VC模式，潮氣量420ml（6ml/kg理想體重），PEEP10cmH?O，F(xiàn)iO260%；氣道峰壓32cmH?O（目標(biāo)<30），平臺壓28cmH?O（目標(biāo)<28）；每日痰量約80ml，色黃黏稠，聽診雙肺濕啰音未減少。循環(huán)系統(tǒng)：休克狀態(tài)（去甲腎上腺素維持下MAP62mmHg），乳酸持續(xù)升高（入院4.1→6小時后4.8mmol/L）；中心靜脈壓（CVP）8cmH?O（目標(biāo)8-12），混合靜脈血氧飽和度（ScvO?）62%（目標(biāo)>70%）；肢端花斑，毛細(xì)血管再充盈時間延長。泌尿系統(tǒng)：尿量20ml/h（0.3ml/kg/h），尿比重1.010，尿鈉45mmol/L（提示腎前性+腎性損傷）；血肌酐220μmol/L（AKI2期）。身體狀況評估（按系統(tǒng)逐一分析）神經(jīng)系統(tǒng)：GCS10分，對疼痛刺激有肢體回縮，無言語應(yīng)答；瞳孔等大等圓，對光反射遲鈍；頭顱CT未見出血或梗死。消化系統(tǒng)：胃腸減壓引出咖啡樣液體50ml/日，潛血陽性；腸鳴音1次/分（胃腸功能障礙Ⅱ級）；肝功能：ALT89U/L（基礎(chǔ)40），總膽紅素35μmol/L（基礎(chǔ)15）。凝血功能：血小板82×10?/L（入院時120×10?/L），PT16秒（正常11-14），APTT48秒（正常25-35），D-二聚體持續(xù)升高（入院3.2→6小時后4.5mg/L）。心理社會評估王伯老伴全程陪同，拉著我的手說：“他平時最要面子，現(xiàn)在插滿管子，肯定難受……”老人夜間多次偷偷抹眼淚；王伯雖意識模糊，但對吸痰等操作有明顯躲避反應(yīng)，肢體緊繃，提示存在疼痛與恐懼。經(jīng)濟方面，子女均為普通職工，對后續(xù)治療費用有顧慮。04護理診斷護理診斷0504020301基于評估結(jié)果，按“首優(yōu)-中優(yōu)-次優(yōu)”排序，我們明確了以下護理診斷：氣體交換受損：與ARDS導(dǎo)致的通氣血流比例失調(diào)、肺順應(yīng)性下降有關(guān)（依據(jù)：氧合指數(shù)130，PaO2/FiO2<200）。心輸出量減少：與感染性休克、心肌抑制有關(guān)（依據(jù)：MAP62mmHg，乳酸進(jìn)行性升高，ScvO?62%）。體液平衡紊亂（潛在）：與AKI、血管通透性增加有關(guān)（依據(jù)：尿量減少，血肌酐升高，雙下肢水腫）。有皮膚完整性受損的危險：與循環(huán)障礙、長期臥床、營養(yǎng)不良有關(guān)（依據(jù)：皮膚花斑，Braden評分10分）。護理診斷疼痛與不適：與氣管插管、有創(chuàng)操作有關(guān)（依據(jù)：吸痰時肢體躲避，心率上升20次/分）。焦慮（家屬）：與病情危重、經(jīng)濟壓力有關(guān)（依據(jù)：家屬睡眠差，反復(fù)詢問“還能好轉(zhuǎn)嗎”）。05護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)與措施我們以“器官功能支持-炎癥調(diào)控-并發(fā)癥預(yù)防-心理支持”為核心，制定了動態(tài)護理方案，每4小時評估調(diào)整。（一）氣體交換受損——目標(biāo)：72小時內(nèi)氧合指數(shù)≥200，平臺壓≤28cmH?O肺保護通氣：嚴(yán)格執(zhí)行6ml/kg理想體重小潮氣量（王伯理想體重65kg，潮氣量420ml），逐步上調(diào)PEEP至12cmH?O（監(jiān)測平臺壓29→28cmH?O）；每日10:00-14:00實施俯臥位通氣（首次2小時，逐步延長至12小時/日），每2小時檢查頭面部、胸廓受壓情況。氣道管理：每1小時聽診雙肺呼吸音，按需吸痰（嚴(yán)格無菌操作，吸痰前予純氧2分鐘）；霧化吸入鹽酸氨溴索30mgq6h，稀釋痰液；每日評估脫機指征（RSBI≤105，自主呼吸試驗（SBT）陽性時嘗試拔管）。體位干預(yù)：抬高床頭30，每2小時軸線翻身，避免壓瘡?fù)瑫r促進(jìn)肺復(fù)張。護理目標(biāo)與措施（二）心輸出量減少——目標(biāo)：6小時內(nèi)乳酸≤2mmol/L，MAP≥65mmHg（去甲腎上腺素≤0.3μg/kg/min）容量管理：根據(jù)CVP（目標(biāo)8-12）、ScvO?（目標(biāo)>70%）、尿量（>0.5ml/kg/h）調(diào)整補液：前4小時予乳酸林格液500ml（CVP從8→10cmH?O，尿量25ml/h），后續(xù)以白蛋白10g靜滴提高膠體滲透壓（ScvO?從62→68%）。血管活性藥物滴定：每30分鐘監(jiān)測血壓，去甲腎上腺素從0.2→0.25μg/kg/min（MAP62→65mmHg）；同時泵入多巴酚丁胺2μg/kg/min改善心肌收縮力（LVEF從45→48%）。乳酸動態(tài)監(jiān)測：每2小時測動脈血乳酸（4.8→3.5→2.1mmol/L），結(jié)合堿剩余（-5→-3）評估組織灌注。護理目標(biāo)與措施出入量精準(zhǔn)記錄：使用帶有刻度的集尿袋，每小時記錄尿量；胃腸減壓量、引流液量單獨標(biāo)注；經(jīng)口/鼻飼入量精確到10ml（王伯因昏迷予鼻飼，每日總?cè)肓靠刂圃?000ml左右）。腎臟替代治療（CRRT）準(zhǔn)備：若尿量持續(xù)<0.3ml/kg/h超過12小時或血肌酐>354μmol/L，立即聯(lián)系醫(yī)生啟動CRRT（本例經(jīng)補液利尿后尿量達(dá)標(biāo)，暫未使用）。（三）體液平衡紊亂——目標(biāo)：24小時尿量≥0.5ml/kg/h，血肌酐≤200μmol/L利尿劑應(yīng)用：呋塞米20mg靜推q12h（尿量從20→30ml/h），監(jiān)測血電解質(zhì)（血鉀從3.2→3.8mmol/L），避免低鉀加重心律失常。皮膚完整性保護——目標(biāo)：住院期間無壓瘡發(fā)生動態(tài)評估：每8小時用Braden量表評分（從10→12分），重點觀察骶尾部、髂前上棘、耳廓（俯臥位時受壓部位）。減壓措施：使用氣墊床（壓力30mmHg），骶尾部貼泡沫敷料；俯臥位時用軟枕墊高胸部、髖部，避免腹部受壓影響呼吸。營養(yǎng)支持：鼻飼高熱量勻漿膳（1.5kcal/ml），每日1800kcal，補充蛋白質(zhì)0.8g/kg（白蛋白從28→32g/L）。（五）疼痛與不適——目標(biāo)：RASS評分-2~0（鎮(zhèn)靜適度），NRS疼痛評分≤3分鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方案：丙泊酚20μg/kg/min+瑞芬太尼0.05μg/kg/min持續(xù)泵入（RASS-1，吸痰時無體動反應(yīng)）；每日10:00實施“鎮(zhèn)靜中斷”（停泵30分鐘），評估意識狀態(tài)（GCS從10→12分）。皮膚完整性保護——目標(biāo)：住院期間無壓瘡發(fā)生非藥物干預(yù)：操作前輕聲告知“王伯，我們要給您翻身了，可能有點不舒服”；播放輕音樂（家屬提供的王伯生前喜歡的古箏曲），減少應(yīng)激。家屬焦慮干預(yù)——目標(biāo)：家屬情緒穩(wěn)定，能配合治療參與式護理：教會老伴為老人做手、足部按摩（促進(jìn)循環(huán)），允許每日10分鐘握握王伯的手（“他能感受到的”）。每日溝通：晨交班后15分鐘與家屬面談，用“病情-進(jìn)展-計劃”（SBI）模式：“王伯今天氧合有改善，我們接下來會嘗試俯臥位通氣，需要您準(zhǔn)備好他的換洗衣物”。經(jīng)濟支持：聯(lián)系醫(yī)院社工，協(xié)助申請大病救助（家屬說“沒想到還有這個政策，心里踏實多了”）。01020306并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理MODS患者就像“走鋼絲”，一個疏忽可能觸發(fā)新的器官衰竭。我們重點監(jiān)測以下并發(fā)癥：感染擴散（最常見）觀察要點：體溫波動（王伯T從38.9→39.5℃）、PCT/CRP變化（PCT12.6→15.2ng/ml）、痰色性狀（黃膿痰→綠膿痰）。護理措施：嚴(yán)格手衛(wèi)生（接觸患者前后均用快速手消），呼吸機管路每周更換（污染時隨時換），集水杯始終低于氣管插管位置（防冷凝水倒流）；留取痰培養(yǎng)（結(jié)果回報肺炎克雷伯桿菌，調(diào)整抗生素為美羅培南1gq8h）。深靜脈血栓（DVT）觀察要點：雙下肢周徑差（左大腿較右粗2cm）、皮膚溫度（左下肢皮溫略低）、D-二聚體（持續(xù)升高）。護理措施：使用間歇充氣加壓裝置（IPC）bid×30分鐘；低分子肝素4000IUq12h皮下注射（監(jiān)測APTT48→52秒，無出血傾向）。上消化道出血觀察要點：胃腸減壓液顏色（咖啡樣→暗紅色）、大便潛血（陽性→強陽性）、血紅蛋白（從110→95g/L）。護理措施：予泮托拉唑40mgq12h靜滴；冰鹽水100ml+去甲腎上腺素8mg胃管注入（夾管30分鐘）；必要時輸注紅細(xì)胞（本例經(jīng)治療后胃液轉(zhuǎn)清，Hb穩(wěn)定）。07健康教育健康教育隨著王伯病情趨于穩(wěn)定（氧合指數(shù)220，尿量40ml/h，去甲腎上腺素停用，GCS14分），我們開始分階段進(jìn)行健康教育：患者（清醒后）疾病認(rèn)知：“王伯，您之前得了重癥肺炎，現(xiàn)在各個器官都在慢慢恢復(fù)，但還需要配合我們做呼吸訓(xùn)練（教腹式呼吸），每天多咳嗽排痰。”康復(fù)指導(dǎo)：從床上被動活動（護士協(xié)助抬腿）→主動握拳→坐起30分鐘/日，逐步過渡到床邊站立（防體位性低血壓）。家屬居家照護：“回家后要注意監(jiān)測體溫，每天同一時間測3次；尿量要記在這個本子上（示范24小時出入量表），如果一天尿量少于1000ml，要馬上來醫(yī)院?！庇盟幗逃骸懊懒_培南需要每8小時輸一次，不能漏；二甲雙胍要飯后吃，監(jiān)測空腹血糖（教測血糖），超過10mmol/L要聯(lián)系醫(yī)生。”隨訪計劃：出院后第1、2、4周門診復(fù)查（血氣、肝腎功能、胸部CT），預(yù)留責(zé)任護士電話（“有問題隨時打，我們24小時在線”）。08總結(jié)總結(jié)回顧王伯的救治過程，我最深的體會是：MODS的護理不是“頭痛醫(yī)頭”，而是一場“系統(tǒng)戰(zhàn)”——既要像“偵探”一