化療藥物職業(yè)防護(hù)的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本資料患者張某，女性，56歲，因“上腹部隱痛伴食欲減退3個(gè)月，加重1周”于2025年3月10日入院?；颊?個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部隱痛，呈持續(xù)性，餐后加重，伴食欲減退，體重較前下降約5kg。1周前上述癥狀加重，伴惡心，無嘔吐，遂來我院就診。門診胃鏡檢查示：胃竇部可見一大小約2.5-×3.0-潰瘍型腫物，病理活檢示：腺癌。為進(jìn)一步治療收入腫瘤科?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無藥物過敏史，無手術(shù)、輸血史。否認(rèn)家族性腫瘤病史。（二）疾病診斷與分期入院后完善相關(guān)檢查，腹部增強(qiáng)CT示：胃竇部占位性病變，侵犯漿膜層，胃周可見多發(fā)腫大淋巴結(jié)，最大徑約1.5-，肝臟、胰腺、脾臟等實(shí)質(zhì)臟器未見明顯轉(zhuǎn)移灶。胸部X線片示：雙肺紋理清晰，未見明顯異常。腫瘤標(biāo)志物：癌胚抗原（CEA）15.6ng/mL（正常參考值0-5ng/mL），糖類抗原19-9（CA19-9）87.3U/mL（正常參考值0-37U/mL）。結(jié)合患者臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查及病理結(jié)果，診斷為胃竇腺癌（T3N1M0，Ⅲa期）。（三）化療方案確定經(jīng)科室醫(yī)護(hù)人員討論，并與患者及家屬充分溝通后，決定采用XELOX方案進(jìn)行輔助化療，具體方案為：奧沙利鉑130mg/m2，靜脈滴注，第1天；ka培他濱1000mg/m2，口服，每日2次，第1-14天，每21天為1個(gè)周期，共進(jìn)行6個(gè)周期。（四）患者身體評(píng)估入院時(shí)體溫36.5℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓125/80mmHg，身高160-，體重52kg，體重x（BMI）20.3kg/m2。神志清楚，精神狀態(tài)尚可，營養(yǎng)中等。皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，鞏膜無黃染。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，上腹部輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。（五）實(shí)驗(yàn)室檢查評(píng)估血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）5.8×10?/L（正常參考值4-10×10?/L），中性粒細(xì)胞比例（NEUT%）65.2%（正常參考值50-70%），血紅蛋白（Hb）120g/L（正常參考值110-150g/L），血小板計(jì)數(shù)（PLT）230×10?/L（正常參考值100-300×10?/L）。肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）35U/L（正常參考值0-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）32U/L（正常參考值0-40U/L），總膽紅素（TBIL）15.3μmol/L（正常參考值3.4-17.1μmol/L），白蛋白（ALB）38g/L（正常參考值35-50g/L）。腎功能：血肌酐（Cr）78μmol/L（正常參考值44-133μmol/L），尿素氮（BUN）5.2mmol/L（正常參考值2.9-8.2mmol/L）。電解質(zhì)：血鉀3.8mmol/L（正常參考值3.5-5.5mmol/L），血鈉1xmmol/L（正常參考值135-145mmol/L），血氯102mmol/L（正常參考值96-108mmol/L）。凝血功能：凝血酶原時(shí)間（PT）12.5秒（正常參考值11-14秒），活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）35.2秒（正常參考值25-37秒），纖維蛋白原（FIB）2.8g/L（正常參考值2-4g/L）。（六）化療藥物職業(yè)防護(hù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估本次化療使用的奧沙利鉑屬于鉑類化療藥物，ka培他濱屬于氟尿嘧啶類化療藥物?；熕幬镌谂渲啤⒔o藥、廢棄物處理等過程中，可能通過皮膚接觸、呼吸道吸入等途徑對醫(yī)護(hù)人員造成職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)。奧沙利鉑具有神經(jīng)毒性，接觸后可能引起皮膚麻木、感覺異常等；ka培他濱可能引起骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)等，對醫(yī)護(hù)人員的血液系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等也可能產(chǎn)生潛在危害。同時(shí)，患者在化療過程中可能出現(xiàn)嘔吐、腹瀉等情況，導(dǎo)致化療藥物污染環(huán)境，增加醫(yī)護(hù)人員暴露風(fēng)險(xiǎn)。因此，在本次護(hù)理過程中，需嚴(yán)格落實(shí)化療藥物職業(yè)防護(hù)措施，保障醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)安全。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）職業(yè)防護(hù)目標(biāo)1.短期目標(biāo)：化療期間醫(yī)護(hù)人員無化療藥物職業(yè)暴露事件發(fā)生，防護(hù)用品正確使用合格率達(dá)100%，化療藥物配制、給藥操作規(guī)范率達(dá)100%。2.中期目標(biāo)：完成6個(gè)周期化療后，醫(yī)護(hù)人員身體檢查各項(xiàng)指標(biāo)正常，無化療藥物相關(guān)不良反應(yīng)出現(xiàn)。3.長期目標(biāo)：建立完善的化療藥物職業(yè)防護(hù)流程，提高科室醫(yī)護(hù)人員化療藥物職業(yè)防護(hù)意識(shí)和能力，降低化療藥物職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)。（二）具體護(hù)理計(jì)劃1.人員培訓(xùn)計(jì)劃：在化療前組織科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行化療藥物職業(yè)防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)，內(nèi)容包括化療藥物的毒性作用、職業(yè)暴露途徑、防護(hù)用品的選擇與使用、化療藥物配制與給藥操作規(guī)程、應(yīng)急處理措施等，培訓(xùn)后進(jìn)行考核，確保醫(yī)護(hù)人員掌握相關(guān)知識(shí)和技能。2.防護(hù)設(shè)備準(zhǔn)備計(jì)劃：準(zhǔn)備充足的化療防護(hù)用品，包括一次性化療手套、防護(hù)服、護(hù)目鏡、口罩、帽子、生物安全柜、化療藥物專用配制盤、一次性注射器、輸液器、銳器盒、醫(yī)療廢物專用包裝袋等，并確保防護(hù)用品符合國家標(biāo)準(zhǔn)，在有效期內(nèi)使用。3.操作流程規(guī)范計(jì)劃：制定詳細(xì)的化療藥物配制、給藥操作流程，明確各環(huán)節(jié)的防護(hù)要求。化療藥物配制需在生物安全柜內(nèi)進(jìn)行，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則；給藥時(shí)采用密閉式輸液系統(tǒng)，防止藥物外漏；操作過程中嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。4.環(huán)境管理計(jì)劃：化療藥物配制室保持通風(fēng)良好，定期進(jìn)行空氣消毒和物體表面清潔消毒。設(shè)置專門的化療藥物廢棄物收集區(qū)域，按照醫(yī)療廢物處理規(guī)范對化療藥物廢棄物進(jìn)行分類收集、處理和轉(zhuǎn)運(yùn)。5.應(yīng)急處理計(jì)劃：制定化療藥物職業(yè)暴露應(yīng)急處理預(yù)案，包括皮膚接觸、呼吸道吸入、黏膜接觸等不同暴露途徑的處理措施，并準(zhǔn)備好相應(yīng)的應(yīng)急處理物品，如生理鹽水、肥皂水、解毒藥物等。醫(yī)護(hù)人員在發(fā)生職業(yè)暴露后，能及時(shí)、正確地進(jìn)行處理。6.患者護(hù)理計(jì)劃：在保障醫(yī)護(hù)人員職業(yè)安全的同時(shí)，加強(qiáng)對患者的護(hù)理。化療前向患者及家屬詳細(xì)介紹化療方案、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及應(yīng)對措施，提高患者的依從性?；熎陂g密切觀察患者的病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理化療不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、骨髓抑制、神經(jīng)毒性等，減輕患者的痛苦，提高患者的生活質(zhì)量。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）化療前準(zhǔn)備階段1.患者準(zhǔn)備：化療前1天，責(zé)任護(hù)士對患者進(jìn)行全面評(píng)估，再次確認(rèn)患者的病史、過敏史等信息，向患者及家屬發(fā)放化療須知，詳細(xì)講解化療藥物的作用、用法、療程以及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、脫發(fā)、手腳麻木等，并告知患者及家屬應(yīng)對不良反應(yīng)的方法和注意事項(xiàng)。指導(dǎo)患者化療前晚保證充足的睡眠，化療當(dāng)天早餐宜清淡、易消化，避免進(jìn)食油膩、辛辣刺激食物。為患者建立外周靜脈留置針，選擇粗直、彈性好的血管，避免在關(guān)節(jié)部位穿刺，確保輸液通暢。2.環(huán)境準(zhǔn)備：化療藥物配制室進(jìn)行徹底的清潔消毒，開啟紫外線燈照射30分鐘，然后通風(fēng)30分鐘。檢查生物安全柜的運(yùn)行狀態(tài)，確保其正常工作，風(fēng)速符合要求。在配制室門口放置“化療藥物配制中，非工作人員禁止入內(nèi)”的警示標(biāo)識(shí)?；熃o藥病房保持整潔、安靜，溫度適宜（22-24℃），濕度適宜（50-60%），定期開窗通風(fēng)，保持空氣新鮮。3.防護(hù)用品準(zhǔn)備：責(zé)任護(hù)士按照要求準(zhǔn)備好化療防護(hù)用品，包括一次性化療手套2副、防護(hù)服1件、護(hù)目鏡1副、N95口罩1個(gè)、帽子1個(gè)。檢查防護(hù)用品的包裝是否完好，有效期是否在范圍內(nèi)。將防護(hù)用品放置在化療藥物配制室的指定位置，方便醫(yī)護(hù)人員取用。（二）化療藥物配制階段1.個(gè)x護(hù)：配制化療藥物前，醫(yī)護(hù)人員按照七步洗手法進(jìn)行手衛(wèi)生，然后依次穿戴帽子、N95口罩、防護(hù)服、護(hù)目鏡，最后戴上2副一次性化療手套，外層手套袖口應(yīng)覆蓋防護(hù)服袖口。穿戴完畢后，由另一名醫(yī)護(hù)人員檢查防護(hù)用品穿戴是否規(guī)范、嚴(yán)密。2.藥物配制：將化療藥物和配制所需的物品放置在生物安全柜內(nèi)，打開生物安全柜的風(fēng)機(jī)，待氣流穩(wěn)定后開始配制。首先核對化療藥物的名稱、劑量、有效期等信息，確認(rèn)無誤后，用75%酒精棉球?qū)λ幤科靠谶M(jìn)行消毒，消毒范圍直徑不少于5-，消毒時(shí)間不少于30秒。對于安瓿類藥物，開啟前用砂輪在安瓿頸部劃痕，然后用75%酒精棉球擦拭頸部，再用無菌紗布包裹開啟，避免藥液飛濺。抽取藥液時(shí)，使用一次性注射器，注射器的針頭應(yīng)垂直插入藥瓶，緩慢抽取藥液，避免藥液過多殘留于注射器內(nèi)。抽取完畢后，在藥瓶內(nèi)注入等量的空氣，以平衡瓶內(nèi)壓力，防止藥液外漏。將抽取的藥液加入到輸液袋中時(shí)，應(yīng)緩慢推注，避免藥液產(chǎn)生氣泡。配制完成后，對輸液袋進(jìn)行嚴(yán)格核對，確認(rèn)無誤后，貼上化療藥物標(biāo)簽，注明患者姓名、床號(hào)、藥物名稱、劑量、配制時(shí)間等信息。3.廢棄物處理：配制過程中產(chǎn)生的廢棄物，如安瓿、藥瓶、注射器、針頭、手套等，均放入醫(yī)療廢物專用包裝袋內(nèi)，并標(biāo)記“化療廢物”字樣。配制完畢后，將醫(yī)療廢物專用包裝袋密封，放置在化療藥物廢棄物收集區(qū)域，由專人按照醫(yī)療廢物處理規(guī)范進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)和處理。4.清潔消毒：化療藥物配制完成后，關(guān)閉生物安全柜的風(fēng)機(jī)，用75%酒精棉球擦拭生物安全柜的工作臺(tái)面、內(nèi)壁、玻璃門等表面，消毒范圍應(yīng)覆蓋整個(gè)操作區(qū)域。然后用含氯消毒劑（有效氯濃度500mg/L）擦拭配制室的地面、臺(tái)面等物體表面，作用30分鐘后用清水擦拭干凈。醫(yī)護(hù)人員按照脫防護(hù)用品的順序依次脫下防護(hù)服、護(hù)目鏡、N95口罩、帽子、手套，脫手套后立即進(jìn)行手衛(wèi)生。（三）化療藥物給藥階段1.給藥前核對：責(zé)任護(hù)士攜帶化療藥物和輸液ka到患者床旁，嚴(yán)格執(zhí)行三查七對制度，核對患者姓名、床號(hào)、x（隱去部分?jǐn)?shù)字）、藥物名稱、劑量、有效期、給藥途徑等信息，確認(rèn)無誤后，向患者及家屬再次告知化療藥物的名稱和注意事項(xiàng)，取得患者的配合。2.給藥操作：采用密閉式輸液系統(tǒng)進(jìn)行給藥，將化療藥物輸液袋與輸液器連接，排氣后，用75%酒精棉球?qū)颊咄庵莒o脈留置針的肝素帽進(jìn)行消毒，消毒時(shí)間不少于30秒，然后將輸液器針頭插入肝素帽內(nèi)，固定牢固。調(diào)節(jié)輸液速度，奧沙利鉑靜脈滴注時(shí)間不少于2小時(shí)，ka培他濱按照醫(yī)囑指導(dǎo)患者口服。給藥過程中，醫(yī)護(hù)人員站在患者的側(cè)面，避免正面對患者的輸液部位，防止藥液外漏時(shí)濺到身上。3.給藥中監(jiān)測：給藥期間，責(zé)任護(hù)士加強(qiáng)對患者的巡視，每15-30分鐘巡視一次，密切觀察患者的生命體征、意識(shí)狀態(tài)、輸液部位有無紅腫、疼痛、滲液等情況，以及患者有無惡心、嘔吐、頭暈、心慌等不良反應(yīng)。同時(shí)，觀察輸液器有無破損、漏液等情況，確保輸液通暢。如發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并按照醫(yī)囑進(jìn)行處理。例如，患者在輸注奧沙利鉑30分鐘后出現(xiàn)惡心癥狀，責(zé)任護(hù)士立即給予患者胃復(fù)安10mg肌肉注射，并指導(dǎo)患者深呼吸，放松心情，30分鐘后患者惡心癥狀緩解。（四）化療后處理階段1.藥物殘余處理：化療藥物輸注完畢后，用生理鹽水沖洗輸液器和輸液管道，將沖洗液一并排入醫(yī)療廢物專用包裝袋內(nèi)。然后關(guān)閉輸液器開關(guān)，取下輸液器，將輸液器和輸液袋放入醫(yī)療廢物專用包裝袋內(nèi)，密封后標(biāo)記“化療廢物”字樣，放置在化療藥物廢棄物收集區(qū)域。2.防護(hù)用品處理：醫(yī)護(hù)人員在處理完化療藥物殘余后，按照脫防護(hù)用品的順序依次脫下手套、防護(hù)服、護(hù)目鏡、N95口罩、帽子，脫手套后立即進(jìn)行手衛(wèi)生。脫下的防護(hù)用品均放入醫(yī)療廢物專用包裝袋內(nèi)，按照化療廢物進(jìn)行處理。3.環(huán)境清潔消毒：化療給藥結(jié)束后，用75%酒精棉球擦拭患者床旁的輸液架、床頭柜、椅子等物體表面，用含氯消毒劑（有效氯濃度500mg/L）擦拭地面，作用30分鐘后用清水擦拭干凈。對于患者嘔吐物、排泄物等，應(yīng)及時(shí)用含氯消毒劑（有效氯濃度2000mg/L）進(jìn)行覆蓋消毒，作用30分鐘后清理干凈，清理過程中醫(yī)護(hù)人員需穿戴好防護(hù)用品。4.患者后續(xù)護(hù)理：化療結(jié)束后，指導(dǎo)患者注意休息，避免勞累，保持皮膚清潔干燥，避免接觸冷水和冷物，防止奧沙利鉑引起的神經(jīng)毒性加重。飲食宜清淡、易消化，富含蛋白質(zhì)和維生素，鼓勵(lì)患者多進(jìn)食新鮮蔬菜和水果，避免進(jìn)食辛辣、刺激性食物。告知患者化療后可能出現(xiàn)骨髓抑制，如白細(xì)胞、血小板減少等，指導(dǎo)患者注意個(gè)人衛(wèi)生，避免去人群密集的場所，防止感染；避免劇烈運(yùn)動(dòng)，防止外傷出血。定期復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能等指標(biāo)，如有異常及時(shí)就醫(yī)。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效本次化療藥物職業(yè)防護(hù)護(hù)理個(gè)案中，通過嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)職業(yè)防護(hù)措施，醫(yī)護(hù)人員均未發(fā)生化療藥物職業(yè)暴露事件。防護(hù)用品正確使用合格率達(dá)100%，化療藥物配制、給藥操作規(guī)范率達(dá)100%?；颊唔樌瓿闪说?個(gè)周期的化療，在化療過程中出現(xiàn)了輕微的惡心癥狀，經(jīng)及時(shí)處理后緩解，未出現(xiàn)嚴(yán)重的化療不良反應(yīng)。患者及家屬對化療相關(guān)知識(shí)的知曉率達(dá)90%以上，對護(hù)理工作的滿意度達(dá)95%以上。（二）存在問題1.防護(hù)意識(shí)有待提高：部分醫(yī)護(hù)人員在操作過程中存在防護(hù)用品穿戴不及時(shí)、不規(guī)范的情況，如在配制化療藥物時(shí)，偶爾會(huì)出現(xiàn)忘記戴護(hù)目鏡或外層手套佩戴不嚴(yán)密的現(xiàn)象，反映出醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)防護(hù)意識(shí)還需進(jìn)一步加強(qiáng)。2.操作流程不夠熟練：少數(shù)醫(yī)護(hù)人員在化療藥物配制過程中，對藥物抽取、藥液加入輸液袋等操作環(huán)節(jié)不夠熟練，導(dǎo)致操作時(shí)間過長，增加了職業(yè)暴露的風(fēng)險(xiǎn)。3.環(huán)境管理存在漏洞：化療藥物配制室和給藥病房的清潔消毒工作雖然按照要求進(jìn)行，但在檢查過程中發(fā)現(xiàn)，部分角落的清潔消毒不夠徹底，如生物安全柜的底部、輸液架的縫隙等部位存在灰塵和污漬。4.應(yīng)急處理能力不足：在進(jìn)行化療藥物職業(yè)暴露應(yīng)急演練時(shí)，部分醫(yī)護(hù)人員對不同暴露途徑的應(yīng)急處理措施不夠熟悉，處理流程不夠規(guī)范，反應(yīng)速度較慢。（三）改進(jìn)措施1.加強(qiáng)職業(yè)防護(hù)培訓(xùn)：定期組織科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行化療藥物職業(yè)防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)和考核，培訓(xùn)內(nèi)容包括防護(hù)意識(shí)教育、防護(hù)用品的正確使用、操作流程規(guī)范、應(yīng)急處理措施等。采用案例分析、現(xiàn)場演示、模擬操作等多種培訓(xùn)方式，提高培訓(xùn)的趣味性和實(shí)效性，確保醫(yī)護(hù)