急性腎盂腎炎休克的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者女性，58歲，因“發(fā)熱伴腰痛3天，意識(shí)模糊2小時(shí)”于2025年8月15日14:30急診入院?；颊呒韧?型糖尿病病史10年，長(zhǎng)期口服二甲雙胍緩釋片（0.5gbid）控制血糖，血糖控制情況尚可（空腹血糖波動(dòng)在7.0-8.5mmol/L）；無(wú)高血壓、冠心病等慢性病史；無(wú)手術(shù)、外傷史；無(wú)藥物過(guò)敏史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.8℃，伴畏寒、寒戰(zhàn)，同時(shí)出現(xiàn)右側(cè)腰部持續(xù)性脹痛，呈鈍痛，無(wú)放射痛，伴有尿頻、尿急、尿痛癥狀，每日排尿次數(shù)約10-12次，每次尿量約100-150ml，尿液顏色深黃，無(wú)肉眼血尿。自行口服“布洛芬緩釋膠囊”退熱治療，體溫可暫時(shí)降至38℃左右，但隨后反復(fù)升高。2小時(shí)前患者家屬發(fā)現(xiàn)其意識(shí)逐漸模糊，呼之能應(yīng)，但回答問(wèn)題不切題，四肢濕冷，遂緊急送至我院急診。（三）入院時(shí)體格檢查T39.5℃，P132次/分，R28次/分，BP75/45mmHg，SpO?90%（未吸氧狀態(tài)）。意識(shí)模糊，急性病容，全身皮膚黏膜干燥、蒼白，四肢濕冷，指端發(fā)紺。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射遲鈍。頸軟，無(wú)抵抗。雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕啰音。心率132次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，右側(cè)腎區(qū)叩痛（+），無(wú)壓痛、反跳痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音減弱，約2次/分。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查結(jié)果1.血常規(guī)（2025-08-1515:00）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）22.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比（NEUT%）92.3%，淋巴細(xì)胞百分比（LYMPH%）5.8%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBC）3.8×1012/L，血紅蛋白（Hb）115g/L，血小板計(jì)數(shù)（PLT）120×10?/L。2.尿常規(guī)（2025-08-1515:10）：尿色深黃，渾濁，尿白細(xì)胞（++++），尿紅細(xì)胞（+），尿蛋白（++），尿糖（++），尿酮體（-），尿亞硝酸鹽（+），尿比重1.030。3.血生化檢查（2025-08-1515:20）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）65U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）58U/L，總膽紅素（TBIL）18.5μmol/L，直接膽紅素（DBIL）6.2μmol/L，血尿素氮（BUN）12.5mmol/L，血肌酐（Scr）180μmol/L，血糖16.8mmol/L，血鉀3.2mmol/L，血鈉130mmol/L，血氯95mmol/L，血鈣2.0mmol/L，乳酸5.8mmol/L，碳酸氫根（HCO??）15mmol/L。4.病原學(xué)檢查：尿培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)（結(jié)果待回報(bào)），血培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)（結(jié)果待回報(bào)）。5.影像學(xué)檢查：急診腹部B超示：右側(cè)腎盂腎盞擴(kuò)張，腎實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)，提示右側(cè)腎盂腎炎改變；左側(cè)腎臟未見明顯異常；雙側(cè)輸尿管未見擴(kuò)張；膀胱內(nèi)尿液充盈可，壁毛糙。胸部X線片示：雙肺下葉散在小斑片狀陰影，考慮肺部感染可能。（五）診斷與病情分析1.初步診斷：（1）急性腎盂腎炎伴感染性休克；（2）2型糖尿??；（3）電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥、低鈉血癥）；（4）代謝性酸中毒；（5）急性腎損傷；（6）肺部感染。2.病情分析：患者為中老年女性，有2型糖尿病病史，機(jī)體免疫力相對(duì)低下，是泌尿系統(tǒng)感染的高危人群。此次因急性腎盂腎炎未得到及時(shí)有效控制，細(xì)菌及其毒素入血引發(fā)感染性休克，表現(xiàn)為高熱、意識(shí)模糊、血壓下降、心率增快、四肢濕冷、乳酸升高、代謝性酸中毒等。同時(shí)，感染性休克導(dǎo)致腎灌注不足，加之感染本身對(duì)腎臟的損傷，出現(xiàn)急性腎損傷；高熱、進(jìn)食減少及補(bǔ)液不足導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂；感染擴(kuò)散引發(fā)肺部感染。病情危急，需立即進(jìn)行搶救治療。（六）護(hù)理評(píng)估與診斷1.感染性休克：與急性腎盂腎炎引發(fā)全身嚴(yán)重感染有關(guān)，表現(xiàn)為BP75/45mmHg，P132次/分，意識(shí)模糊，四肢濕冷，乳酸5.8mmol/L。2.體溫過(guò)高：與腎盂腎炎感染有關(guān)，表現(xiàn)為T39.5℃。3.疼痛：與腎盂腎炎導(dǎo)致腎區(qū)炎癥刺激有關(guān)，表現(xiàn)為右側(cè)腎區(qū)叩痛（+）。4.焦慮：與病情危急、意識(shí)模糊及對(duì)疾病認(rèn)知不足有關(guān)，患者家屬表現(xiàn)出明顯焦慮情緒。5.知識(shí)缺乏：與患者及家屬對(duì)急性腎盂腎炎的病因、治療及護(hù)理知識(shí)不了解有關(guān)。6.潛在并發(fā)癥：多器官功能衰竭、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、低血糖（使用胰島素后）等。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）總體目標(biāo)通過(guò)積極有效的護(hù)理干預(yù)，使患者感染得到控制，休克糾正，生命體征穩(wěn)定，腎功能逐漸恢復(fù)，電解質(zhì)紊亂及代謝性酸中毒糾正，患者及家屬掌握疾病相關(guān)知識(shí)，焦慮情緒緩解，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。（二）具體護(hù)理目標(biāo)1.感染性休克糾正：入院24小時(shí)內(nèi)患者意識(shí)轉(zhuǎn)清，BP維持在90/60mmHg以上，P降至100次/分以下，R18-24次/分，SpO?≥95%（吸氧狀態(tài)下），乳酸降至2mmol/L以下。2.體溫控制：入院48小時(shí)內(nèi)體溫降至38.5℃以下，72小時(shí)內(nèi)恢復(fù)正常體溫（36.3-37.2℃）。3.疼痛緩解：患者腎區(qū)疼痛評(píng)分（NRS）降至3分以下。4.焦慮緩解：患者家屬焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療與護(hù)理。5.知識(shí)掌握：患者及家屬能復(fù)述急性腎盂腎炎的病因、治療要點(diǎn)及自我護(hù)理措施。6.并發(fā)癥預(yù)防：住院期間無(wú)多器官功能衰竭、DIC、低血糖等并發(fā)癥發(fā)生。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）休克搶救期護(hù)理（入院后0-24小時(shí)）1.體位與吸氧護(hù)理：立即協(xié)助患者取中凹臥位，頭胸部抬高20°，下肢抬高30°，以增加回心血量，改善組織灌注。給予高流量面罩吸氧，氧流量6-8L/min，密切監(jiān)測(cè)SpO?變化，每15-30分鐘記錄一次，確保SpO?≥95%。若SpO?持續(xù)低于90%，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，考慮氣管插管或呼吸機(jī)輔助通氣。2.生命體征監(jiān)測(cè)：建立多參數(shù)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)T、P、R、BP、SpO?及意識(shí)狀態(tài)，每15分鐘記錄一次。觀察患者意識(shí)變化，通過(guò)呼喚、疼痛刺激等評(píng)估意識(shí)水平，意識(shí)轉(zhuǎn)清是休克糾正的重要指標(biāo)之一。監(jiān)測(cè)心率、心律變化，警惕心律失常的發(fā)生。注意血壓變化，當(dāng)收縮壓低于90mmHg時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生調(diào)整血管活性藥物劑量。3.靜脈通路建立與補(bǔ)液護(hù)理：立即建立兩條以上靜脈通路，均選用18G留置針，一條用于快速補(bǔ)液，另一條用于輸注血管活性藥物、抗生素等。遵醫(yī)囑給予快速補(bǔ)液，首選平衡鹽溶液，初始1小時(shí)內(nèi)補(bǔ)液量為1000-1500ml，根據(jù)患者血壓、心率、尿量及乳酸水平調(diào)整補(bǔ)液速度和量。補(bǔ)液過(guò)程中密切觀察患者有無(wú)呼吸困難、咳粉紅色泡沫痰等急性肺水腫表現(xiàn)，聽診雙肺呼吸音，若出現(xiàn)濕啰音增多，及時(shí)減慢補(bǔ)液速度并報(bào)告醫(yī)生。記錄每小時(shí)尿量，留置導(dǎo)尿管，準(zhǔn)確測(cè)量尿量，若尿量低于30ml/h，提示腎灌注不足，及時(shí)調(diào)整補(bǔ)液方案。4.血管活性藥物使用護(hù)理：遵醫(yī)囑給予去甲腎上腺素靜脈泵入，初始劑量為0.5μg/（kg·min），根據(jù)血壓變化調(diào)整泵速，維持收縮壓在90-100mmHg。使用血管活性藥物期間，密切觀察藥物療效及不良反應(yīng)，確保靜脈通路通暢，防止藥物外滲導(dǎo)致*局部組織壞死。若出現(xiàn)*局部皮膚蒼白、腫脹，立即停止輸液，更換輸液部位，并給予50%硫酸鎂濕敷。5.抗感染治療護(hù)理：遵醫(yī)囑給予廣譜抗生素亞胺培南西司他丁鈉1.0g靜脈滴注，每8小時(shí)一次，嚴(yán)格按照醫(yī)囑時(shí)間給藥，確保藥物在體內(nèi)維持有效血藥濃度。輸液過(guò)程中注意觀察患者有無(wú)皮疹、瘙癢等過(guò)敏反應(yīng)，若出現(xiàn)過(guò)敏癥狀，立即停止輸液并報(bào)告醫(yī)生。待血培養(yǎng)及尿培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)后，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗生素種類。6.血糖監(jiān)測(cè)與控制：患者血糖16.8mmol/L，遵醫(yī)囑給予胰島素靜脈泵入，初始劑量為0.1U/（kg·h），每小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖一次，根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)整胰島素泵速，將血糖控制在8-10mmol/L，避免血糖過(guò)低或過(guò)高影響病情恢復(fù)。7.電解質(zhì)與酸堿平衡糾正護(hù)理：根據(jù)血生化檢查結(jié)果，遵醫(yī)囑給予10%氯化鉀注射液15ml加入500ml生理鹽水中靜脈滴注，緩慢輸注，避免血鉀驟升導(dǎo)致心律失常，每4小時(shí)監(jiān)測(cè)血鉀一次，直至血鉀恢復(fù)正常（3.5-5.5mmol/L）。給予5%碳酸氫鈉注射液125ml靜脈滴注糾正代謝性酸中毒，輸注后復(fù)查血?dú)夥治?，觀察HCO??及pH值變化。8.基礎(chǔ)護(hù)理：保持患者皮膚清潔干燥，及時(shí)更換汗?jié)竦囊挛锖痛矄?，防止受涼。給予口腔護(hù)理，每日2次，保持口腔清潔，預(yù)防口腔感染。協(xié)助患者翻身，每2小時(shí)一次，防止壓瘡發(fā)生，由于患者意識(shí)模糊，翻身時(shí)需專人協(xié)助，避免墜床。（二）感染控制期護(hù)理（入院后24-72小時(shí)）1.病情觀察：患者意識(shí)逐漸轉(zhuǎn)清，生命體征趨于穩(wěn)定，每30-60分鐘監(jiān)測(cè)一次生命體征。密切觀察患者發(fā)熱情況，每4小時(shí)測(cè)量體溫一次，記錄體溫變化趨勢(shì)。觀察腎區(qū)疼痛情況，采用NRS評(píng)分法評(píng)估疼痛程度，記錄疼痛評(píng)分變化。觀察尿液顏色、性狀及尿量變化，每日復(fù)查尿常規(guī)，觀察尿白細(xì)胞、紅細(xì)胞及蛋白情況。復(fù)查血生化、血常規(guī)、乳酸等指標(biāo)，評(píng)估感染控制情況及器官功能恢復(fù)情況。2.抗生素護(hù)理：繼續(xù)遵醫(yī)囑使用抗生素，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果，患者尿培養(yǎng)及血培養(yǎng)均提示大腸埃希菌感染，對(duì)亞胺培南西司他丁鈉敏感，故繼續(xù)使用原方案抗感染治療。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，防止輸液反應(yīng)發(fā)生。觀察患者有無(wú)藥物不良反應(yīng)，如胃腸道反應(yīng)（惡心、嘔吐、腹瀉）、肝腎功能損害等，定期復(fù)查肝腎功能。3.尿路刺激征護(hù)理：鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量保持在2000-3000ml，以增加尿量，稀釋尿液，沖洗尿路，減輕尿路刺激征。指導(dǎo)患者定時(shí)排尿，避免憋尿，保持外陰清潔，每日用溫水清洗外陰2次，女性患者月經(jīng)期注意勤換衛(wèi)生用品。4.發(fā)熱護(hù)理：患者體溫逐漸下降，當(dāng)體溫降至38.5℃以下時(shí)，改為物理降溫，如溫水擦浴、冰袋冷敷額頭等。避免使用酒精擦浴，防止刺激皮膚。鼓勵(lì)患者進(jìn)食清淡易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，補(bǔ)充水分和營(yíng)養(yǎng)，防止脫水。（三）病情穩(wěn)定期護(hù)理（入院72小時(shí)后）1.飲食護(hù)理：患者意識(shí)清楚，食欲逐漸恢復(fù)，給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，如瘦肉、魚類、蛋類、新鮮蔬菜和水果等?？刂铺妓衔锏臄z入量，根據(jù)血糖情況調(diào)整飲食，避免血糖升高。多飲水，保持每日尿量在1500ml以上。2.活動(dòng)指導(dǎo)：根據(jù)患者病情恢復(fù)情況，指導(dǎo)患者逐漸增加活動(dòng)量。初始可在床上進(jìn)行翻身、四肢活動(dòng)，隨后坐起、床邊站立，最后在病房?jī)?nèi)行走。活動(dòng)過(guò)程中密切觀察患者有無(wú)頭暈、乏力等不適癥狀，避免過(guò)度勞累。3.心理護(hù)理：患者及家屬對(duì)病情仍有擔(dān)憂，護(hù)士主動(dòng)與患者及家屬溝通交流，告知病情恢復(fù)情況，解答患者及家屬的疑問(wèn)，給予心理支持和安慰。鼓勵(lì)患者保持積極樂(lè)觀的心態(tài)，配合治療與護(hù)理。4.用藥指導(dǎo)：指導(dǎo)患者出院后繼續(xù)服用降糖藥物，按時(shí)按量服藥，不可自行增減劑量。告知患者抗生素需按療程服用，不可擅自停藥，以免感染復(fù)發(fā)。向患者及家屬講解藥物的作用、用法、不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)。5.復(fù)查指導(dǎo)：告知患者出院后1周、2周、1個(gè)月分別復(fù)查尿常規(guī)、尿培養(yǎng)、腎功能及血糖等指標(biāo)，觀察病情恢復(fù)情況。若出現(xiàn)發(fā)熱、腰痛、尿頻尿急尿痛等癥狀，及時(shí)就醫(yī)。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成功之處1.休克識(shí)別及時(shí)：患者入院時(shí)意識(shí)模糊、血壓下降、四肢濕冷，護(hù)士能夠快速識(shí)別感染性休克的早期表現(xiàn)，立即啟動(dòng)休克搶救流程，為患者爭(zhēng)取了寶貴的搶救時(shí)間。2.多學(xué)科協(xié)作順暢：在搶救過(guò)程中，護(hù)士與醫(yī)生、藥師、檢驗(yàn)技師等密切配合，及時(shí)完成各項(xiàng)檢查和治療措施，如建立靜脈通路、快速補(bǔ)液、使用血管活性藥物、抗感染治療等，確保了搶救工作的順利進(jìn)行。3.病情觀察細(xì)致：在整個(gè)護(hù)理過(guò)程中，護(hù)士嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征、意識(shí)狀態(tài)、尿量、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)等變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化并報(bào)告醫(yī)生，為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供了可靠依據(jù)。4.基礎(chǔ)護(hù)理到位：做好患者的皮膚護(hù)理、口腔護(hù)理、翻身等基礎(chǔ)護(hù)理工作，防止了壓瘡、口腔感染等并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)了患者的康復(fù)。（二）護(hù)理不足之處1.早期液體復(fù)蘇的評(píng)估不夠精準(zhǔn)：在休克搶救初期，雖然給予了快速補(bǔ)液，但對(duì)患者容量反應(yīng)性的評(píng)估不夠及時(shí)準(zhǔn)確，主要依靠血壓、心率、尿量等傳統(tǒng)指標(biāo)，缺乏更精準(zhǔn)的評(píng)估手段，如超聲評(píng)估下腔靜脈寬度等，可能導(dǎo)致補(bǔ)液量或補(bǔ)液速度不夠理想。2.疼痛管理的精準(zhǔn)度有待提高：在患者腎區(qū)疼痛護(hù)理中，雖然采用了NRS評(píng)分法評(píng)估疼痛程度，但在給予鎮(zhèn)痛藥物時(shí)，對(duì)藥物劑量的調(diào)整不夠及時(shí)，導(dǎo)致患者疼痛緩解不夠迅速。3.患者及家屬的健康教育不夠系統(tǒng)：在病情穩(wěn)定期，雖然對(duì)患者及家屬進(jìn)行了用藥、飲食、活動(dòng)等方面的指導(dǎo)，但健康教育的內(nèi)容不夠系統(tǒng)全面，缺乏對(duì)患者糖尿病與腎盂腎炎關(guān)系的深入講解，患者及家屬對(duì)疾病的認(rèn)知程度仍有待提高。4.出院隨訪體系不夠完善：目前僅告知患者出院后按時(shí)復(fù)查，但缺乏完善的出院隨訪體系，無(wú)法及時(shí)了解患者出院后的病情變化和康復(fù)情況，不能給予患者持續(xù)的護(hù)理指導(dǎo)。（三）護(hù)理改進(jìn)措施1.加強(qiáng)休克液體復(fù)蘇的精準(zhǔn)評(píng)估培訓(xùn)：組織護(hù)士學(xué)習(xí)感染性休克液體復(fù)蘇的最新指南和技術(shù)，掌握超聲評(píng)估下腔靜脈寬度、被動(dòng)抬腿試驗(yàn)等精準(zhǔn)評(píng)估容量反應(yīng)性的方法，提高液體復(fù)蘇的準(zhǔn)確性和安全性。2.優(yōu)化疼痛管理流程：建立更完善的疼痛評(píng)估和干預(yù)流程，定時(shí)評(píng)估患者疼痛程度，根據(jù)疼痛評(píng)分及時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)痛藥物劑量和種類，確?；颊咛弁吹玫郊皶r(shí)有效的緩解。同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)鎮(zhèn)痛藥物不良反應(yīng)的觀察和護(hù)理。3.制定系統(tǒng)化的健康教育方案：根據(jù)患者的病情特點(diǎn)和個(gè)體差異，制定系統(tǒng)化的健康教育方案，內(nèi)容包括急性腎盂腎炎的病因、發(fā)病機(jī)制、治療要點(diǎn)、護(hù)理措施、預(yù)防復(fù)發(fā)方法，以及糖尿病與腎盂腎炎的相互關(guān)系等。采用口頭講解、圖文資料、視頻演示