急性藥物性肝損傷的護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）一般資料患者張某某，女，52歲，因“乏力、食欲減退伴皮膚鞏膜黃染5天”于2025年3月10日收入我院消化內(nèi)科。患者既往有“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”病史8年，長期自行服用“雙氯芬酸鈉緩釋片（75mg/次，1次/日）”及“雷公藤多苷片（10mg/次，3次/日）”控制關(guān)節(jié)癥狀，近1個月因關(guān)節(jié)疼痛加重，自行將雷公藤多苷片劑量增至20mg/次，3次/日。否認(rèn)肝炎病史、輸血史及藥物過敏史，無長期飲酒史，無家族遺傳病史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者5天前無明顯誘因出現(xiàn)全身乏力，活動后加重，伴食欲減退，進(jìn)食量較前減少約1/2，無惡心嘔吐。3天前發(fā)現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染，逐漸加深，伴尿色加深如濃茶色，無腹痛、腹脹，無發(fā)熱、瘙癢。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）1280U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）860U/L，總膽紅素（TBil）126μmol/L，直接膽紅素（DBil）85μmol/L，白蛋白（ALB）32g/L。為求進(jìn)一步診治來我院，門診以“急性肝損傷”收入院。自發(fā)病以來，患者精神差，睡眠尚可，大便顏色正常，體重?zé)o明顯變化。（三）身體評估體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸18次/分，血壓120/80mmHg，身高160-，體重62kg。神志清楚，精神萎靡，慢性肝病面容，皮膚、鞏膜中度黃染，未見肝掌及蜘蛛痣。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頸軟，無抵抗，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無腹壁靜脈曲張，全腹無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音4次/分。雙下肢無水腫，關(guān)節(jié)無畸形及腫脹，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.肝功能（2025年3月10日）：ALT1350U/L（參考值0-40U/L），AST920U/L（參考值0-40U/L），TBil1xμmol/L（參考值3.4-17.1μmol/L），DBil92μmol/L（參考值0-6.8μmol/L），間接膽紅素（IBil）46μmol/L（參考值1.7-10.2μmol/L），ALB31g/L（參考值35-50g/L），球蛋白（GLB）30g/L（參考值20-30g/L），白球比（A/G）1.03（參考值1.5-2.5），γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）280U/L（參考值7-45U/L），堿性磷酸酶（ALP）180U/L（參考值40-150U/L），凝血酶原時間（PT）14.5秒（參考值11-14秒），凝血酶原活動度（PTA）75%（參考值70%-130%）。2.血常規(guī)（2025年3月10日）：白細(xì)胞計數(shù)（WBC）6.5×10?/L（參考值4-10×10?/L），中性粒細(xì)胞比例（N%）65%（參考值50%-70%），淋巴細(xì)胞比例（L%）25%（參考值20%-40%），紅細(xì)胞計數(shù)（RBC）4.2×1012/L（參考值3.8-5.1×1012/L），血紅蛋白（Hb）125g/L（參考值115-150g/L），血小板計數(shù)（PLT）150×10?/L（參考值100-300×10?/L）。3.病原學(xué)檢查：甲型肝炎病毒抗體（抗-HAV）陰性，乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）陰性，乙型肝炎病毒表面抗體（抗-HBs）陽性，乙型肝炎病毒e抗原（HBeAg）陰性，乙型肝炎病毒e抗體（抗-HBe）陰性，乙型肝炎病毒核心抗體（抗-HBc）陰性，丙型肝炎病毒抗體（抗-HCV）陰性，丁型肝炎病毒抗體（抗-HDV）陰性，戊型肝炎病毒抗體（抗-HEV）陰性。4.自身免疫抗體：抗核抗體（ANA）陰性，抗平滑肌抗體（SMA）陰性，抗肝腎微粒體抗體（LKM-1）陰性。5.腹部超聲（2025年3月10日）：肝臟形態(tài)大小正常，包膜光滑，實質(zhì)回聲均勻增強(qiáng)，肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示清晰，門靜脈內(nèi)徑1.0-。膽囊大小正常，壁不厚，內(nèi)透聲好，膽總管內(nèi)徑0.6-。脾厚3.5-，肋下未及。胰腺形態(tài)大小正常，回聲均勻。腹腔內(nèi)未見游離液性暗區(qū)。6.腹部CT（2025年3月12日）：肝臟體積正常，密度均勻性降低，低于脾臟密度，考慮脂肪肝改變；膽囊未見明顯異常；脾不大；胰腺未見異常；腹腔未見積液。（五）診斷與診斷依據(jù)1.診斷：急性藥物性肝損傷（藥物性肝炎），類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。2.診斷依據(jù)：①患者有明確的藥物服用史，長期服用雙氯芬酸鈉緩釋片及雷公藤多苷片，近1個月雷公藤多苷片劑量增加；②出現(xiàn)乏力、食欲減退、皮膚鞏膜黃染、尿色加深等肝功能損害表現(xiàn)；③肝功能檢查提示ALT、AST顯著升高，TBil、DBil升高，GGT、ALP升高，ALB降低；④病原學(xué)檢查排除甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒感染；⑤自身免疫抗體陰性，排除自身免疫性肝病；⑥腹部超聲及CT提示肝臟損傷表現(xiàn)，無膽道梗阻及其他器質(zhì)性病變。二、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.急性意識障礙的風(fēng)險：與肝功能嚴(yán)重?fù)p害導(dǎo)致肝性腦病有關(guān)。2.體液過多的風(fēng)險：與肝功能損害導(dǎo)致低蛋白血癥、門靜脈壓力升高有關(guān)。3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與肝功能損害導(dǎo)致食欲減退、消化吸收障礙有關(guān)。4.皮膚完整性受損的風(fēng)險：與皮膚黃染、瘙癢及機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。5.焦慮：與對疾病認(rèn)知不足、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。6.知識缺乏：與缺乏急性藥物性肝損傷的病因、治療及自我護(hù)理知識有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者住院期間不發(fā)生肝性腦病，意識狀態(tài)保持清楚。2.患者體液平衡維持正常，無腹水形成或腹水得到有效控制。3.患者營養(yǎng)狀況得到改善，體重穩(wěn)定或略有增加，白蛋白水平逐漸恢復(fù)正常。4.患者皮膚保持完整，無皮膚破損及感染發(fā)生。5.患者焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療與護(hù)理。6.患者及家屬掌握急性藥物性肝損傷的相關(guān)知識，能正確進(jìn)行自我護(hù)理。（三）護(hù)理措施計劃1.病情觀察與病情監(jiān)測：密切觀察患者意識狀態(tài)、生命體征、皮膚鞏膜黃染程度、尿色及大便顏色變化；每日監(jiān)測肝功能、血常規(guī)、凝血功能等指標(biāo)；觀察有無肝性腦病先兆癥狀（如行為異常、嗜睡、煩躁等）及腹水征象（如腹脹、腹圍增加、下肢水腫等）。2.用藥護(hù)理：嚴(yán)格遵醫(yī)囑給予保肝藥物（如還原型谷胱甘肽、多烯磷脂酰膽堿、甘草酸制劑等）治療，觀察藥物療效及不良反應(yīng)；告知患者禁用肝毒性藥物，尤其是之前服用的雙氯芬酸鈉緩釋片和雷公藤多苷片，避免自行用藥。3.飲食護(hù)理：給予高熱量、高維生素、適量優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，避免高脂、辛辣刺激性食物；根據(jù)肝功能情況調(diào)整蛋白質(zhì)攝入量，若出現(xiàn)肝性腦病先兆，及時限制蛋白質(zhì)攝入；鼓勵患者少食多餐，保證營養(yǎng)攝入。4.皮膚護(hù)理：保持皮膚清潔干燥，穿著寬松、柔軟的棉質(zhì)衣物；避免搔抓皮膚，防止皮膚破損；若出現(xiàn)皮膚瘙癢，遵醫(yī)囑給予止癢藥物，避免使用刺激性肥皂或沐浴露。5.心理護(hù)理：與患者及家屬建立良好的護(hù)患關(guān)系，耐心傾聽患者的主訴，向患者講解疾病的病因、治療方案及預(yù)后，緩解患者的焦慮情緒；鼓勵患者家屬給予心理支持，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。6.健康指導(dǎo)：向患者及家屬講解急性藥物性肝損傷的相關(guān)知識，包括病因、常見肝毒性藥物、治療方法及預(yù)防措施；指導(dǎo)患者出院后遵醫(yī)囑服藥，定期復(fù)查肝功能；告知患者出現(xiàn)乏力、食欲減退、皮膚黃染等癥狀時及時就醫(yī)。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）病情觀察與監(jiān)測患者入院后，我們將其安置在普通病房，給予一級護(hù)理，密切觀察病情變化。每4小時測量一次體溫、脈搏、呼吸、血壓，并記錄在體溫單上。每日觀察患者意識狀態(tài)，通過與患者交談、詢問問題等方式評估其意識是否清楚，有無行為異常、嗜睡、煩躁等肝性腦病先兆癥狀。入院當(dāng)天患者神志清楚，但精神萎靡，我們加強(qiáng)了巡視，告知患者如有不適及時呼叫護(hù)士。密切觀察皮膚鞏膜黃染程度，每日在自然光線下觀察并記錄，入院時皮膚鞏膜中度黃染，我們將其作為基線數(shù)據(jù)。觀察尿色變化，患者入院時尿色如濃茶色，每日觀察尿色是否變淺或加深，并記錄尿量，每日尿量保持在1500-2000ml左右。觀察大便顏色，患者大便顏色正常，無陶土樣便，排除膽道梗阻。遵醫(yī)囑每日采集靜脈血進(jìn)行肝功能、血常規(guī)、凝血功能等檢查。3月12日復(fù)查肝功能：ALT1050U/L，AST780U/L，TBil120μmol/L，DBil80μmol/L，ALB32g/L，較入院時略有下降，說明治療有效。3月15日復(fù)查肝功能：ALT750U/L，AST520U/L，TBil95μmol/L，DBil65μmol/L，ALB33g/L，各項指標(biāo)持續(xù)好轉(zhuǎn)。期間凝血功能檢查PT維持在13.5-14.0秒，PTA維持在75%-80%，無出血傾向。每日測量腹圍，患者入院時腹圍78-，住院期間腹圍無明顯增加，雙下肢無水腫，未出現(xiàn)腹水征象。通過密切的病情觀察與監(jiān)測，及時掌握了患者病情變化，為治療方案的調(diào)整提供了依據(jù)。（二）用藥護(hù)理患者入院后，遵醫(yī)囑給予5%葡萄糖注射液250ml+注射用還原型谷胱甘肽1.2g靜脈滴注，1次/日；5%葡萄糖注射液250ml+多烯磷脂酰膽堿注射液465mg靜脈滴注，1次/日；0.9%氯化鈉注射液100ml+注射用甘草酸二銨150mg靜脈滴注，1次/日。在用藥過程中，我們嚴(yán)格執(zhí)行三查七對制度，確保用藥安全。密切觀察藥物不良反應(yīng)，注射用甘草酸二銨可能引起血壓升高、水鈉潴留等不良反應(yīng)，我們每日監(jiān)測患者血壓，患者血壓始終維持在120-130/75-85mmHg，無血壓升高現(xiàn)象；觀察有無水腫，患者雙下肢無水腫，未出現(xiàn)水鈉潴留表現(xiàn)。還原型谷胱甘肽和多烯磷脂酰膽堿未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。向患者及家屬強(qiáng)調(diào)禁用肝毒性藥物的重要性，告知患者之前服用的雙氯芬酸鈉緩釋片和雷公藤多苷片屬于肝毒性藥物，必須立即停用，避免再次服用?；颊弑硎纠斫?，并承諾不再自行服用這些藥物。同時，告知患者在住院期間及出院后，如需用藥必須咨詢醫(yī)生或藥師，避免使用其他可能損害肝臟的藥物，如某些中藥、保健品等。（三）飲食護(hù)理根據(jù)患者的病情，我們?yōu)槠渲贫撕侠淼娘嬍秤媱?。給予高熱量飲食，每日熱量攝入約2500-3000kcal，以滿足機(jī)體代謝需求，主要通過給予米飯、面條、饅頭等主食實現(xiàn)。給予高維生素飲食，鼓勵患者多吃新鮮的蔬菜和水果，如菠菜、芹菜、蘋果、橙子等，以補(bǔ)充維生素C、維生素B族等，促進(jìn)肝細(xì)胞修復(fù)。給予適量優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，入院初期每日蛋白質(zhì)攝入量約0.8g/kg，即50g左右，主要來源于雞蛋、牛奶、瘦肉、魚肉等。由于患者食欲減退，我們鼓勵患者少食多餐，每日5-6餐，每餐食量適中，避免過飽。同時，避免給予高脂、辛辣刺激性食物，如油炸食品、辣椒、花椒等，以免加重肝臟負(fù)擔(dān)。在護(hù)理過程中，我們密切觀察患者的食欲變化及進(jìn)食情況，患者入院初期食欲較差，每餐僅能進(jìn)食少量食物。我們與營養(yǎng)師溝通，根據(jù)患者的口味調(diào)整飲食種類，如為患者提供清淡、易消化的粥品、湯品等，逐漸提高患者的食欲。3月15日左右，患者食欲明顯改善，每餐能正常進(jìn)食。定期監(jiān)測患者體重，入院時體重62kg，3月20日體重63kg，體重略有增加，說明營養(yǎng)攝入得到了保證。期間，我們向患者及家屬講解飲食護(hù)理的重要性，告知他們合理的飲食有助于肝細(xì)胞的修復(fù)和肝功能的恢復(fù)，患者及家屬積極配合飲食護(hù)理。（四）皮膚護(hù)理患者因皮膚黃染，存在皮膚完整性受損的風(fēng)險。我們?yōu)榛颊咛峁┝藢捤?、柔軟的棉質(zhì)衣物，避免穿著化纖、緊身衣物，減少對皮膚的摩擦。保持患者皮膚清潔干燥，每日用溫水為患者擦浴，擦浴時避免使用刺激性肥皂或沐浴露，水溫控制在38-40℃，避免過冷或過熱刺激皮膚。患者住院期間未出現(xiàn)皮膚瘙癢癥狀，但我們?nèi)蕴崆白龊昧祟A(yù)防措施，告知患者如出現(xiàn)皮膚瘙癢，切勿搔抓，可輕輕拍打或遵醫(yī)囑使用止癢藥物。保持床單位整潔干燥，及時更換床單、被套，避免床單上有異物刺激皮膚。定期為患者翻身，每2小時翻身一次，避免*局部皮膚長期受壓，促進(jìn)血液循環(huán)。通過以上皮膚護(hù)理措施，患者住院期間皮膚保持完整，無皮膚破損及感染發(fā)生。（五）心理護(hù)理患者入院后，因?qū)膊≌J(rèn)知不足，擔(dān)心疾病預(yù)后，出現(xiàn)了焦慮情緒，表現(xiàn)為精神緊張、睡眠質(zhì)量下降。我們主動與患者及家屬溝通交流，建立了良好的護(hù)患關(guān)系。耐心傾聽患者的主訴，了解患者的焦慮原因，向患者詳細(xì)講解急性藥物性肝損傷的病因、治療方案及預(yù)后，告知患者只要及時停用肝毒性藥物，并給予積極的保肝治療，大多數(shù)患者預(yù)后良好，緩解患者的焦慮情緒。向患者介紹病房環(huán)境及同病房的患者，幫助患者盡快適應(yīng)住院環(huán)境。鼓勵患者家屬多陪伴患者，給予患者心理支持，讓患者感受到家庭的溫暖。在護(hù)理過程中，我們態(tài)度和藹、操作輕柔，給予患者關(guān)心和照顧，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。3月15日左右，患者焦慮情緒明顯緩解，能主動與醫(yī)護(hù)人員溝通交流，積極配合治療與護(hù)理，睡眠質(zhì)量也得到了改善。（六）健康指導(dǎo)在患者住院期間，我們分階段對患者及家屬進(jìn)行健康指導(dǎo)。入院初期，向患者及家屬講解急性藥物性肝損傷的基本知識，包括病因、常見癥狀等，讓患者及家屬對疾病有初步的認(rèn)識。治療期間，向患者及家屬講解所用藥物的作用、用法、注意事項，以及飲食、皮膚護(hù)理等方面的知識。出院前，對患者及家屬進(jìn)行全面的健康指導(dǎo)：①藥物指導(dǎo)：告知患者出院后繼續(xù)遵醫(yī)囑服用保肝藥物（如還原型谷胱甘肽片、多烯磷脂酰膽堿膠囊），按時按量服藥，不可自行增減劑量或停藥；禁用肝毒性藥物，尤其是之前服用的雙氯芬酸鈉緩釋片和雷公藤多苷片，如需治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下選擇對肝臟影響小的藥物。②飲食指導(dǎo)：繼續(xù)保持高熱量、高維生素、適量優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，避免高脂、辛辣刺激性食物，戒煙戒酒。③休息與活動指導(dǎo)：出院后注意休息，避免勞累，保證充足的睡眠；逐漸增加活動量，避免劇烈運(yùn)動。④復(fù)查指導(dǎo)：告知患者出院后1周、2周、1個月分別復(fù)查肝功能，以便醫(yī)生了解肝功能恢復(fù)情況，調(diào)整治療方案；如出現(xiàn)乏力、食欲減退、皮膚黃染、尿色加深等癥狀，應(yīng)及時就醫(yī)。⑤自我護(hù)理指導(dǎo)：指導(dǎo)患者保持皮膚清潔，避免搔抓皮膚；保持心情舒暢，避免情緒波動。為了確保患者及家屬掌握健康指導(dǎo)內(nèi)容，我們采用了提問、示范等方式進(jìn)行評估，患者及家屬能正確回答相關(guān)問題，并表示會嚴(yán)格按照指導(dǎo)進(jìn)行自我護(hù)理。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點1.病情觀察細(xì)致全面：在患者住院期間，我們密切觀察患者的意識狀態(tài)、生命體征、皮膚鞏膜黃染程度、尿色及大便顏色變化，每日監(jiān)測肝功能、血常規(guī)、凝血功能等指標(biāo)，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，為治療方案的調(diào)整提供了依據(jù)。例如，通過密切觀察肝功能指標(biāo)的變化，發(fā)現(xiàn)患者治療后各項指標(biāo)持續(xù)好轉(zhuǎn)，說明治療有效。2.用藥護(hù)理規(guī)范到位：嚴(yán)格執(zhí)行三查七對制度，確保用藥安全；密切觀察藥物不良反應(yīng)，及時發(fā)現(xiàn)并處理可能出現(xiàn)的問題；向患者及家屬強(qiáng)調(diào)禁用肝毒性藥物的重要性，避免患者再次服用肝毒性藥物，減少了肝臟進(jìn)一步損害的風(fēng)險。3.飲食護(hù)理個性化：根據(jù)患者的病情和食欲變化，為患者制定了個性化的飲食計劃，鼓勵患者少食多餐，調(diào)整飲食種類，提高患者的食欲，保證了患者的營養(yǎng)攝入，促進(jìn)了患者的康復(fù)。4.心理護(hù)理及時有效：針對患者的焦慮情緒，我們及時與患者及家屬溝通交流，講解疾病知識，給予心理支持，緩解了患者的焦慮情緒，增強(qiáng)了患者戰(zhàn)勝疾病的信心，提高了患者的治療依從性。（二）護(hù)理不足1.健康指導(dǎo)的深度和廣度有待加強(qiáng)：雖然在患者住院期間進(jìn)行了健康指導(dǎo)，但在指導(dǎo)過程中，對急性藥物性肝損傷的預(yù)防措施講解不夠深入，如對患者今后用藥的具體注意事項、如何識別肝毒性藥物等內(nèi)容講解不夠詳細(xì)；同時，對患者家屬的健康指導(dǎo)不夠全面，未充分調(diào)動家屬的積極性，讓家屬更好地參與到患者的康復(fù)過程中