急診科癲癇持續(xù)狀態(tài)的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評估（一）基本資料患者男性，45歲，因“突發(fā)意識喪失、全身抽搐30分鐘”于2025年6月15日14:30由家屬急送入院?；颊呒覍俅V，患者既往有癲癇病史8年，長期規(guī)律服用“丙戊酸鈉緩釋片0.5gbid”，近1周因自行停藥后出現(xiàn)間斷抽搐，今日午后突然出現(xiàn)意識不清，四肢強(qiáng)直抽搐，持續(xù)不緩解，遂撥打120急救。入院時(shí)患者呈昏迷狀態(tài)，GCS評分6分（E1V1M4），雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射遲鈍，口唇發(fā)紺，口吐白沫，牙關(guān)緊閉，四肢強(qiáng)直陣攣抽搐，持續(xù)約30分鐘，無尿便失禁。（二）主訴與現(xiàn)病史主訴：突發(fā)意識喪失、全身抽搐30分鐘?，F(xiàn)病史：患者于今日14:00無明顯誘因突然出現(xiàn)意識喪失，呼之不應(yīng)，隨即出現(xiàn)四肢強(qiáng)直陣攣抽搐，頭后仰，眼球上翻，口唇發(fā)紺，口吐白沫，牙關(guān)緊閉，持續(xù)約30分鐘未緩解。家屬遂撥打120，急救人員到場后給予“地西泮10mg靜脈推注”，抽搐癥狀無明顯改善，急送我院急診科。途中患者仍持續(xù)抽搐，生命體征監(jiān)測示：T37.8℃，P125次/分，R28次/分，BP150/95mmHg，SpO88%（未吸氧狀態(tài)）。入院后立即給予面罩吸氧（5L/min），SpO升至92%，同時(shí)行心電監(jiān)護(hù)、建立靜脈通路。（三）既往史與個(gè)人史既往史：癲癇病史8年，診斷為“特發(fā)性全面性強(qiáng)直陣攣發(fā)作”，長期規(guī)律服用丙戊酸鈉緩釋片0.5gbid，病情控制尚可，近1年未出現(xiàn)抽搐發(fā)作。否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)藥物過敏史。個(gè)人史：生于本地，無長期外地居住史，無吸煙、飲酒史，否認(rèn)粉塵、毒物接觸史。婚育史：已婚，配偶及子女均健康。家族史：否認(rèn)家族性遺傳病史。（四）體格檢查T38.1℃，P130次/分，R30次/分，BP155/100mmHg，SpO93%（面罩吸氧5L/min）?；颊叱驶杳誀顟B(tài)，GCS評分6分（E1V1M4）。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，口唇輕度發(fā)紺。頭顱無畸形，毛發(fā)分布均勻。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射遲鈍。外耳道、鼻腔無異常分泌物。口唇發(fā)紺，口吐白沫，牙關(guān)緊閉，伸舌不能，咽部反射消失。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，雙側(cè)呼吸動度一致，雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕性啰音。心率130次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音減弱，約2次/分。脊柱四肢無畸形，四肢呈強(qiáng)直陣攣狀態(tài)，肌力、肌張力無法準(zhǔn)確評估，生理反射（膝反射、肱二頭肌反射）減弱，病理反射（巴賓斯基征、奧本海姆征）陽性。（五）輔助檢查1.血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.5×10/L，中性粒細(xì)胞百分比85.2%，淋巴細(xì)胞百分比10.3%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.8×10/L，血紅蛋白145g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10/L。提示存在感染或應(yīng)激狀態(tài)。2.血生化：血鉀3.3mmol/L，血鈉135mmol/L，血氯98mmol/L，血糖8.9mmol/L，血尿素氮5.6mmol/L，血肌酐88μmol/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶35U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶32U/L，乳酸2.8mmol/L，肌酸激酶1200U/L，肌酸激酶同工酶25U/L。血鉀偏低，血糖偏高，肌酸激酶升高，考慮與抽搐導(dǎo)致肌肉損傷及應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)。3.血?dú)夥治觯嬲治?L/min）：pH7.28，PaO75mmHg，PaCO48mmHg，HCO22mmol/L，BE-3mmol/L。提示呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒。4.腦電圖：入院后立即行床旁腦電圖檢查，示彌漫性慢波活動，可見大量棘波、尖波發(fā)放，符合癲癇持續(xù)狀態(tài)腦電圖表現(xiàn)。5.頭顱CT：示腦實(shí)質(zhì)未見明顯出血灶及占位性病變，腦室系統(tǒng)無擴(kuò)張，腦溝、腦回清晰。排除顱內(nèi)出血、腫瘤等器質(zhì)性病變。6.心電圖：竇性心動過速，心率130次/分，ST-T段無明顯異常。（六）病情評估患者目前診斷為：癲癇持續(xù)狀態(tài)（特發(fā)性全面性強(qiáng)直陣攣發(fā)作持續(xù)狀態(tài)）、代謝性酸中毒合并呼吸性酸中毒、低鉀血癥、應(yīng)激性高血糖、橫紋肌溶解癥（早期）?；颊卟∏槲＜保掷m(xù)抽搐可導(dǎo)致腦缺氧、腦水腫、呼吸循環(huán)衰竭、多器官功能障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥，需立即采取緊急搶救措施，控制抽搐發(fā)作，糾正內(nèi)環(huán)境紊亂，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.意識障礙：與癲癇持續(xù)狀態(tài)導(dǎo)致腦缺氧、腦損傷有關(guān)。2.有窒息的危險(xiǎn)：與抽搐時(shí)口吐白沫、牙關(guān)緊閉、舌根后墜導(dǎo)致氣道梗阻有關(guān)。3.有受傷的危險(xiǎn)：與抽搐時(shí)肢體強(qiáng)直陣攣、意識喪失有關(guān)。4.氣體交換受損：與抽搐導(dǎo)致呼吸肌強(qiáng)直、肺部感染、酸中毒有關(guān)。5.電解質(zhì)紊亂：低鉀血癥，與抽搐時(shí)出汗、應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)。6.體溫過高：與抽搐時(shí)肌肉產(chǎn)熱增加、感染有關(guān)。7.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與昏迷、長期臥床、汗液刺激有關(guān)。8.焦慮（家屬）：與患者病情危急、預(yù)后未知有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者抽搐在1小時(shí)內(nèi)得到有效控制，意識逐漸恢復(fù)，GCS評分每日提高1-2分，72小時(shí)內(nèi)意識轉(zhuǎn)清。2.患者氣道保持通暢，無窒息發(fā)生，SpO維持在95%以上，血?dú)夥治鲋笜?biāo)逐漸恢復(fù)正常。3.患者無舌咬傷、墜床、骨折等意外傷害發(fā)生。4.患者血鉀水平在24小時(shí)內(nèi)恢復(fù)正常，血糖控制在4.4-6.1mmol/L。5.患者體溫在24小時(shí)內(nèi)降至37.5℃以下，無感染加重跡象。6.患者皮膚保持完整，無壓瘡發(fā)生。7.家屬焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療與護(hù)理。（三）護(hù)理措施1.病情監(jiān)測：密切監(jiān)測患者意識狀態(tài)（GCS評分）、生命體征（T、P、R、BP、SpO），每15-30分鐘記錄一次；觀察抽搐發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間、抽搐部位及強(qiáng)度；監(jiān)測腦電圖變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)癲癇波發(fā)放情況；定期復(fù)查血常規(guī)、血生化、血?dú)夥治?、肌酸激酶等指?biāo)，評估病情變化及治療效果。2.氣道管理：保持患者頭偏向一側(cè)，抬起下頜，防止舌根后墜；及時(shí)清除口腔內(nèi)嘔吐物、分泌物，使用吸引器吸痰，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，吸痰時(shí)間每次不超過15秒；給予面罩吸氧，必要時(shí)行氣管插管或氣管切開，連接呼吸機(jī)輔助通氣；觀察呼吸頻率、節(jié)律、深度，聽診雙肺呼吸音，預(yù)防肺部感染。3.抽搐護(hù)理：抽搐發(fā)作時(shí)，立即將患者平臥，取下義齒，墊牙墊于上下磨牙之間，防止舌咬傷；加床檔，必要時(shí)使用約束帶適當(dāng)約束肢體，防止墜床及肢體損傷；避免強(qiáng)行按壓肢體，以免發(fā)生骨折或肌肉損傷；遵醫(yī)囑及時(shí)給予抗癲癇藥物，如地西泮、苯巴比妥鈉等，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。4.內(nèi)環(huán)境糾正：遵醫(yī)囑靜脈滴注氯化鉀注射液糾正低鉀血癥，定期監(jiān)測血鉀水平；給予胰島素控制血糖，監(jiān)測血糖變化；根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果，給予碳酸氫鈉注射液糾正酸中毒，保持酸堿平衡。5.體溫管理：當(dāng)體溫超過38.5℃時(shí)，給予物理降溫，如溫水擦浴、冰袋冷敷（避開前額、心前區(qū)、腹部、足底）；必要時(shí)遵醫(yī)囑給予退熱藥物；保持室內(nèi)通風(fēng)，調(diào)節(jié)室溫在22-24℃，濕度在50-60%。6.皮膚護(hù)理：每2小時(shí)翻身一次，按摩受壓部位皮膚，促進(jìn)血液循環(huán)；保持皮膚清潔干燥，及時(shí)更換汗?jié)竦囊挛锛按矄?；使用氣墊床，減輕*局部皮膚壓力；觀察皮膚狀況，發(fā)現(xiàn)紅腫、破損及時(shí)處理。7.營養(yǎng)支持：患者昏迷期間，遵醫(yī)囑給予鼻飼飲食，保證營養(yǎng)攝入；鼻飼前檢查胃管位置，回抽胃液，觀察胃液顏色、性狀，防止誤吸；鼻飼時(shí)速度不宜過快，溫度適宜（38-40℃）；定期評估患者營養(yǎng)狀況，調(diào)整飲食方案。8.心理護(hù)理：與家屬進(jìn)行充分溝通，告知患者病情、治療方案及預(yù)后情況，緩解家屬焦慮情緒；鼓勵家屬表達(dá)內(nèi)心感受，給予心理支持；及時(shí)向家屬反饋患者病情變化，增強(qiáng)家屬治療信心。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）緊急搶救階段（入院后0-1小時(shí)）患者于14:30入院，立即送入搶救室，予平臥位，頭偏向一側(cè)，抬起下頜，清除口腔分泌物，墊牙墊防止舌咬傷。建立兩路靜脈通路，一路用于抗癲癇藥物輸注，另一路用于糾正內(nèi)環(huán)境紊亂及補(bǔ)液。心電監(jiān)護(hù)示：T38.1℃，P130次/分，R30次/分，BP155/100mmHg，SpO93%（面罩吸氧5L/min）。遵醫(yī)囑立即給予地西泮20mg靜脈推注（推注時(shí)間大于5分鐘），推注后患者抽搐癥狀無明顯緩解，10分鐘后再次給予地西泮10mg靜脈推注，仍無緩解。遂遵醫(yī)囑給予苯巴比妥鈉0.1g肌內(nèi)注射，并靜脈泵入丙戊酸鈉注射液，初始劑量15mg/kg，隨后以1mg/（kg·h）的速度維持。同時(shí)，復(fù)查血?dú)夥治鍪荆簆H7.25，PaO70mmHg，PaCO52mmHg，HCO20mmol/L，BE-5mmol/L。遵醫(yī)囑給予5%碳酸氫鈉注射液100ml靜脈滴注糾正酸中毒。給予0.9%氯化鈉注射液500ml+氯化鉀注射液1.5g靜脈滴注糾正低鉀血癥，滴注速度控制在20-30滴/分。床旁腦電圖監(jiān)測仍示彌漫性棘波、尖波發(fā)放。15:20患者抽搐癥狀逐漸減輕，持續(xù)時(shí)間縮短，15:30抽搐停止，意識狀態(tài)無明顯改善，GCS評分仍為6分（E1V1M4），SpO升至96%，BP145/90mmHg，P115次/分，R25次/分。（二）病情穩(wěn)定階段（入院后1-24小時(shí)）15:30-24:00，患者未再出現(xiàn)抽搐發(fā)作，持續(xù)靜脈泵入丙戊酸鈉注射液維持劑量。每30分鐘監(jiān)測生命體征：T37.8℃，P105-115次/分，R22-25次/分，BP135-145/85-90mmHg，SpO95-98%（面罩吸氧5L/min）。意識狀態(tài)仍為昏迷，GCS評分6分，雙側(cè)瞳孔直徑約3mm，對光反射較前靈敏。17:00復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.2×10/L，中性粒細(xì)胞百分比80.5%；血生化：血鉀3.5mmol/L，血糖7.2mmol/L，肌酸激酶1050U/L；血?dú)夥治觯簆H7.32，PaO85mmHg，PaCO45mmHg，HCO23mmol/L。遵醫(yī)囑調(diào)整氯化鉀輸注速度，停止胰島素泵入，改為監(jiān)測血糖q2h。19:00患者體溫降至37.5℃，停止物理降溫。20:00給予鼻飼米湯50ml，鼻飼前回抽胃液無異常，鼻飼后患者無嘔吐、腹脹。每2小時(shí)翻身一次，按摩受壓部位，皮膚狀況良好，無紅腫破損。家屬情緒較前穩(wěn)定，能配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行護(hù)理。（三）病情恢復(fù)階段（入院后24-72小時(shí)）入院后24-48小時(shí)，患者仍未出現(xiàn)抽搐發(fā)作，丙戊酸鈉注射液維持泵入，生命體征平穩(wěn)：T36.8-37.2℃，P85-95次/分，R18-20次/分，BP125-135/75-85mmHg，SpO98-100%（面罩吸氧3L/min）。意識狀態(tài)逐漸改善，24小時(shí)時(shí)GCS評分7分（E1V2M4），能發(fā)出微弱聲音；48小時(shí)時(shí)GCS評分8分（E2V2M4），對疼痛刺激有睜眼反應(yīng)。36小時(shí)復(fù)查血生化：血鉀3.8mmol/L，血糖5.6mmol/L，肌酸激酶800U/L；血?dú)夥治鲋笜?biāo)恢復(fù)正常。遵醫(yī)囑改為鼻飼流質(zhì)飲食，每次100ml，q4h。50小時(shí)時(shí)患者出現(xiàn)躁動，遵醫(yī)囑適當(dāng)約束肢體，防止墜床，給予鎮(zhèn)靜藥物（地西泮5mg靜脈推注）后躁動緩解。入院后48-72小時(shí)，患者意識狀態(tài)進(jìn)一步改善，72小時(shí)時(shí)GCS評分10分（E3V3M4），能遵囑睜眼、簡單應(yīng)答。腦電圖復(fù)查示：彌漫性慢波活動減少，棘波、尖波消失。遵醫(yī)囑逐漸減少丙戊酸鈉注射液泵入速度，改為口服丙戊酸鈉緩釋片0.5gbid。生命體征平穩(wěn)，停止面罩吸氧后SpO仍維持在95%以上。皮膚狀況良好，無壓瘡發(fā)生。家屬焦慮情緒明顯緩解，能協(xié)助進(jìn)行基礎(chǔ)護(hù)理。（四）并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理1.肺部感染預(yù)防：嚴(yán)格執(zhí)行無菌吸痰操作，每日更換吸痰管及呼吸機(jī)管道（若使用）；給予翻身、拍背，促進(jìn)痰液排出；遵醫(yī)囑使用抗生素（頭孢曲松鈉2.0g靜脈滴注，qd）預(yù)防感染，72小時(shí)復(fù)查血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞百分比恢復(fù)正常，雙肺呼吸音清晰，無濕性啰音。2.腦水腫預(yù)防：密切觀察患者瞳孔變化及意識狀態(tài)，防止顱內(nèi)壓升高；遵醫(yī)囑給予甘露醇注射液125ml快速靜脈滴注（q8h），減輕腦水腫，使用過程中監(jiān)測尿量及腎功能，未出現(xiàn)腎功能異常。3.橫紋肌溶解癥護(hù)理：定期監(jiān)測肌酸激酶水平，鼓勵患者適當(dāng)活動肢體（在病情允許情況下），促進(jìn)肌肉恢復(fù)；給予補(bǔ)液治療，增加尿量，促進(jìn)肌紅蛋白排出，72小時(shí)肌酸激酶降至500U/L，無腎功能損傷表現(xiàn)。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效總結(jié)本次護(hù)理個(gè)案中，患者因癲癇持續(xù)狀態(tài)入院，病情危急。通過及時(shí)有效的緊急搶救，患者抽搐在1小時(shí)內(nèi)得到控制；經(jīng)過72小時(shí)的精心護(hù)理，患者意識狀態(tài)逐漸恢復(fù)，GCS評分從6分提高至10分，生命體征平穩(wěn)，血?dú)夥治?、電解質(zhì)、血糖等指標(biāo)恢復(fù)正常，未發(fā)生窒息、受傷、壓瘡、嚴(yán)重肺部感染等并發(fā)癥。家屬焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療與護(hù)理。護(hù)理目標(biāo)基本達(dá)成，護(hù)理措施有效可行。（二）存在的問題分析1.應(yīng)急反應(yīng)速度有待提高：患者入院后首次給予地西泮靜脈推注后抽搐未緩解，再次給藥間隔時(shí)間稍長，未能在最短時(shí)間內(nèi)控制抽搐發(fā)作，可能增加腦缺氧時(shí)間。2.病情觀察細(xì)致度不足：在患者入院后24-48小時(shí)，對患者躁動前的先兆表現(xiàn)觀察不及時(shí)，導(dǎo)致躁動發(fā)生時(shí)未能提前采取預(yù)防措施，增加了受傷風(fēng)險(xiǎn)。3.健康宣教不夠全面：患者本次癲癇持續(xù)狀態(tài)發(fā)作與自行停藥有關(guān)，入院后對患者及家屬的用藥指導(dǎo)和疾病知識宣教不夠深入，未能充分強(qiáng)調(diào)規(guī)律服藥的重要性及自行停藥的危害。4.多學(xué)科協(xié)作不夠緊密：在患者治療過程中，與神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生的溝通協(xié)作不夠及時(shí)，對于抗癲癇藥物的調(diào)整及腦電圖結(jié)果的解讀未能做到實(shí)時(shí)反饋，可能影響治療方案的及時(shí)優(yōu)化。（三）改進(jìn)措施與建議1.加強(qiáng)應(yīng)急演練，提高應(yīng)急反應(yīng)能力：定期組織急診科醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行癲癇持續(xù)狀態(tài)等危急重癥的應(yīng)急演練，明確各崗位職責(zé)，優(yōu)化搶救流程，縮短搶救時(shí)間。對于癲癇持續(xù)狀態(tài)患者，嚴(yán)格按照指南要求及時(shí)給予抗癲癇藥物，若首次給藥無效，應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)給予二線藥物，確保抽搐盡快得到控制。2.細(xì)化病情觀察指標(biāo)，提高觀察細(xì)致度：制定癲癇持續(xù)狀態(tài)患者病情觀察表，明確觀察內(nèi)容及頻次，包括意識狀態(tài)、抽搐情況、生命體征、瞳孔變化、肢體活動等。對于意識逐漸恢復(fù)的患者，加強(qiáng)對躁動先兆（如面部表情