急診科危重癥識(shí)別的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者男性，68歲，因“發(fā)熱伴呼吸困難3天，加重1小時(shí)”于2025年10月20日14:30由家屬輪椅推入急診科。患者神志清楚，急性病容，表情痛苦，自述近3天無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫39.2℃，伴咳嗽、咳黃色黏痰，痰液不易咳出，同時(shí)出現(xiàn)活動(dòng)后呼吸困難，休息后可稍緩解。1小時(shí)前患者在進(jìn)食時(shí)突然出現(xiàn)呼吸困難加重，端坐呼吸，無法平臥，伴胸悶、煩躁，家屬遂緊急送醫(yī)?；颊呒韧新宰枞苑渭膊。–OPD）病史10年，長(zhǎng)期規(guī)律吸入“布地奈德福莫特羅粉吸入劑”，平素活動(dòng)耐力較差，日常行走50米即感氣短；有高血壓病史8年，血壓最高達(dá)160/95mmHg，長(zhǎng)期口服“硝苯地平緩釋片”，血壓控制尚可；否認(rèn)糖尿病、冠心病等其他慢性病史，無藥物過敏史，無手術(shù)、外傷史。（二）入院時(shí)評(píng)估1.生命體征：體溫38.9℃，脈搏128次/分，呼吸36次/分，血壓95/60mmHg，血氧飽和度（SpO?）82%（未吸氧狀態(tài)下）。2.意識(shí)與精神狀態(tài)：神志清楚，煩躁不安，對(duì)答尚切題，但說話費(fèi)力，呈點(diǎn)頭樣呼吸。3.呼吸系統(tǒng)：端坐呼吸，胸廓呈桶狀胸，雙側(cè)呼吸動(dòng)度減弱，雙肺叩診過清音，雙肺呼吸音粗，可聞及廣泛的哮鳴音及濕啰音，以雙肺中下葉為主。4.循環(huán)系統(tǒng)：心率128次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，四肢末梢稍涼，甲床發(fā)紺，毛細(xì)血管充盈時(shí)間約3秒。5.其他系統(tǒng)：腹部平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾未觸及腫大，腸鳴音正常。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。（三）輔助檢查結(jié)果1.血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)18.6×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比92.3%，淋巴細(xì)胞百分比5.8%，血紅蛋白135g/L，血小板計(jì)數(shù)210×10?/L。2.動(dòng)脈血?dú)夥治觯ㄎ次酰簆H7.22，PaO?45mmHg，PaCO?78mmHg，HCO??26mmol/L，BE-2.5mmol/L。3.生化檢查：血鉀3.8mmol/L，血鈉1xmmol/L，血氯102mmol/L，血糖5.6mmol/L，尿素氮8.2mmol/L，肌酐115μmol/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）18U/L，肌鈣蛋白I0.05ng/mL。4.胸部CT：雙肺紋理增多、紊亂，雙肺散在斑片狀高密度影，以雙肺下葉為著，伴雙肺肺氣腫改變，縱隔內(nèi)未見明顯腫大淋巴結(jié)，心影大小尚可。5.心電圖：竇性心動(dòng)過速，心率126次/分，未見明顯ST-T段改變。6.床旁胸片：雙肺透亮度增高，雙肺中下野可見斑片狀模糊影，心影狹長(zhǎng)。（四）病情判斷與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、既往病史及輔助檢查結(jié)果，初步診斷為：1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）；2.Ⅱ型呼吸衰竭；3.肺部感染；4.高血壓病2級(jí)（很高危組）。采用急診科早期預(yù)警評(píng)分（MEWS）對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：體溫38.9℃（2分），脈搏128次/分（2分），呼吸36次/分（3分），血壓95/60mmHg（2分），意識(shí)清楚（0分），總分為9分，屬于高?；颊撸嬖诤粑ソ哌M(jìn)一步加重、循環(huán)衰竭、多器官功能障礙綜合征（MODS）等風(fēng)險(xiǎn)，需立即進(jìn)行搶救治療。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理問題1.氣體交換受損：與氣道痙攣、分泌物堵塞、肺通氣及換氣功能障礙有關(guān)。2.清理呼吸道無效：與痰液黏稠、咳嗽無力、氣道分泌物增多有關(guān)。3.循環(huán)不穩(wěn)定：與感染中毒、缺氧導(dǎo)致的血管擴(kuò)張有關(guān)。4.體溫過高：與肺部感染引起的炎癥反應(yīng)有關(guān)。5.焦慮與恐懼：與呼吸困難、病情危急及對(duì)疾病預(yù)后不確定有關(guān)。6.有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)：與長(zhǎng)期端坐位、消瘦、出汗較多有關(guān)。7.知識(shí)缺乏：與對(duì)疾病急性加重的誘因、自我護(hù)理方法不了解有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.短期目標(biāo)（24小時(shí)內(nèi)）：患者呼吸困難癥狀緩解，呼吸頻率降至12-20次/分，SpO?維持在92%以上（吸氧狀態(tài)下）。氣道通暢，能有效咳出痰液，雙肺哮鳴音及濕啰音減少。生命體征平穩(wěn)，血壓維持在100-140/60-90mmHg，脈搏降至60-100次/分，體溫降至38℃以下?；颊呓箲]情緒減輕，能配合治療與護(hù)理。2.長(zhǎng)期目標(biāo)（住院期間）：患者呼吸功能逐漸恢復(fù)，動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)改善，順利脫機(jī)拔管（若需機(jī)械通氣）。肺部感染得到控制，血常規(guī)及炎癥指標(biāo)恢復(fù)正常。未發(fā)生皮膚完整性受損、壓瘡等并發(fā)癥?；颊呒凹覍僬莆占膊∠嚓P(guān)知識(shí)及自我護(hù)理方法，能正確使用吸入裝置。（三）護(hù)理措施計(jì)劃1.呼吸功能支持護(hù)理：立即給予高流量吸氧，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整吸氧濃度；準(zhǔn)備好氣管插管及機(jī)械通氣設(shè)備，做好緊急插管準(zhǔn)備；密切監(jiān)測(cè)呼吸頻率、節(jié)律、深度及SpO?變化。2.呼吸道管理：給予霧化吸入治療，稀釋痰液；定時(shí)翻身、拍背，促進(jìn)痰液排出；必要時(shí)行吸痰操作，保持氣道通暢。3.循環(huán)監(jiān)測(cè)與護(hù)理：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)心率、血壓、心律變化；建立靜脈通路，遵醫(yī)囑補(bǔ)液及使用血管活性藥物；觀察四肢末梢循環(huán)情況，記錄尿量。4.體溫管理：采用物理降溫（溫水擦浴、冰袋冷敷）結(jié)合藥物降溫（遵醫(yī)囑使用退熱藥物）的方法控制體溫；監(jiān)測(cè)體溫變化，每1-2小時(shí)測(cè)量一次。5.心理護(hù)理：多與患者溝通交流，給予心理支持，緩解其焦慮恐懼情緒；向患者及家屬解釋病情及治療方案，增強(qiáng)其治療信心。6.皮膚護(hù)理：保持皮膚清潔干燥，定時(shí)翻身，避免*局部皮膚長(zhǎng)期受壓；使用氣墊床，改善*局部血液循環(huán)。7.健康宣教：向患者及家屬講解AECOPD的常見誘因（如感染、受涼、勞累等），指導(dǎo)其避免誘因；示范吸入裝置的正確使用方法，確?；颊吣苷莆?。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）緊急搶救階段（入院后0-2小時(shí)）患者入院后，立即將其安置于搶救室，給予心電監(jiān)護(hù)、血氧飽和度監(jiān)測(cè)。遵醫(yī)囑立即給予鼻導(dǎo)管高流量吸氧（氧流量8L/min），5分鐘后復(fù)查SpO?仍為85%，呼吸困難無明顯緩解。護(hù)士迅速準(zhǔn)備好無創(chuàng)呼吸機(jī)，協(xié)助醫(yī)生為患者佩戴無創(chuàng)呼吸機(jī)面罩，模式設(shè)定為B-AP，吸氣壓力（-AP）12-H?O，呼氣壓力（EPAP）5-H?O，吸氧濃度60%。同時(shí)建立兩條靜脈通路，一條用于補(bǔ)液，另一條用于輸注藥物。遵醫(yī)囑給予甲潑尼龍琥珀酸鈉40mg靜脈推注，緩解氣道痙攣；氨茶堿0.25g加入5%葡萄糖注射液100ml中靜脈滴注，舒張支氣管；頭孢哌酮舒巴坦鈉3.0g加入0.9%氯化鈉注射液100ml中靜脈滴注，抗感染治療。護(hù)士密切觀察患者呼吸情況，發(fā)現(xiàn)患者呼吸頻率仍為32次/分，表情煩躁，無創(chuàng)呼吸機(jī)面罩貼合度良好，但患者存在人機(jī)對(duì)抗現(xiàn)象。立即報(bào)告醫(yī)生，醫(yī)生評(píng)估后認(rèn)為患者病情x，無創(chuàng)通氣效果不佳，決定行氣管插管術(shù)。護(hù)士迅速準(zhǔn)備好氣管插管所需物品（喉鏡、氣管導(dǎo)管、導(dǎo)絲、球囊、吸引器等），協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行氣管插管，過程順利，插管深度23-，固定氣管導(dǎo)管后連接呼吸機(jī)，模式設(shè)定為容量控制通氣（VCV），潮氣量450ml（6-8ml/kg），呼吸頻率18次/分，吸呼比1:2，吸氧濃度70%，呼氣末正壓（PEEP）8-H?O。插管后復(fù)查血?dú)夥治觯簆H7.30，PaO?65mmHg，PaCO?62mmHg，SpO?93%。在循環(huán)監(jiān)測(cè)方面，患者入院時(shí)血壓95/60mmHg，遵醫(yī)囑給予0.9%氯化鈉注射液500ml快速靜脈滴注，1小時(shí)后血壓升至105/65mmHg，脈搏115次/分。護(hù)士每15分鐘測(cè)量一次血壓、脈搏，密切觀察四肢末梢循環(huán)，發(fā)現(xiàn)甲床發(fā)紺較前減輕，毛細(xì)血管充盈時(shí)間縮短至2秒。體溫方面，患者入院時(shí)體溫38.9℃，給予溫水擦浴30分鐘后，體溫降至38.5℃，遵醫(yī)囑給予布洛芬混懸液10ml口服，30分鐘后體溫降至38.0℃。（二）病情穩(wěn)定階段（入院后2-24小時(shí)）氣管插管后，護(hù)士加強(qiáng)氣道管理，每2小時(shí)給予翻身、拍背一次，拍背時(shí)由下向上、由外向內(nèi)輕輕叩擊，力度適中。遵醫(yī)囑給予生理鹽水2ml+沙丁胺醇5mg+異丙托溴銨0.5mg霧化吸入，每6小時(shí)一次，霧化后及時(shí)吸痰，吸痰時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，動(dòng)作輕柔，每次吸痰時(shí)間不超過15秒，吸痰前后給予純氧吸入2分鐘?；颊咛狄狠^多，呈黃色黏痰，吸痰后雙肺濕啰音較前減少。呼吸功能監(jiān)測(cè)方面，每小時(shí)記錄呼吸頻率、呼吸機(jī)參數(shù)及SpO?，每4小時(shí)復(fù)查動(dòng)脈血?dú)夥治觥Ｈ朐汉?小時(shí)復(fù)查血?dú)夥治觯簆H7.35，PaO?78mmHg，PaCO?55mmHg，SpO?95%，遵醫(yī)囑將吸氧濃度降至60%，PEEP調(diào)整為6-H?O。入院后12小時(shí)復(fù)查血?dú)夥治觯簆H7.38，PaO?85mmHg，PaCO?50mmHg，SpO?96%，呼吸頻率降至16次/分，人機(jī)配合良好。循環(huán)系統(tǒng)方面，患者血壓維持在110-120/65-75mmHg，脈搏85-95次/分，四肢末梢溫暖，甲床無發(fā)紺，毛細(xì)血管充盈時(shí)間1-2秒。遵醫(yī)囑繼續(xù)給予補(bǔ)液治療，24小時(shí)補(bǔ)液量約1500ml，尿量維持在40-50ml/h，護(hù)士準(zhǔn)確記錄出入量，觀察尿液顏色及性狀。體溫監(jiān)測(cè)方面，患者體溫波動(dòng)在37.5-38.0℃之間，繼續(xù)給予物理降溫，每2小時(shí)測(cè)量一次體溫。入院后18小時(shí)體溫降至37.2℃，改為每4小時(shí)測(cè)量一次。心理護(hù)理方面，患者氣管插管后無法說話，情緒較為煩躁，護(hù)士通過手勢(shì)、寫字板與患者溝通，了解其需求，給予鼓勵(lì)和安慰。向家屬詳細(xì)說明患者病情變化及治療x，家屬情緒逐漸穩(wěn)定，能積極配合治療。皮膚護(hù)理方面，患者長(zhǎng)期臥床，給予氣墊床應(yīng)用，每2小時(shí)翻身一次，按摩骨隆突部位（如骶尾部、肩胛部、足跟部），保持皮膚清潔干燥，更換床單被套，未發(fā)生皮膚發(fā)紅、破損等情況。（三）病情恢復(fù)階段（入院后24-72小時(shí)）患者病情逐漸穩(wěn)定，肺部感染得到控制，痰液量減少，顏色由黃色黏痰轉(zhuǎn)為白色泡沫痰。入院后48小時(shí)復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.3×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比78.5%，較前明顯下降。生化檢查：尿素氮7.1mmol/L，肌酐105μmol/L，腎功能指標(biāo)趨于正常。呼吸功能方面，入院后36小時(shí)復(fù)查動(dòng)脈血?dú)夥治觯簆H7.40，PaO?92mmHg，PaCO?45mmHg，SpO?98%，遵醫(yī)囑將呼吸機(jī)模式改為同步間歇指令通氣（SIMV），呼吸頻率12次/分，潮氣量450ml，吸氧濃度40%，PEEP5-H?O。護(hù)士開始指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸功能鍛煉，如縮唇呼吸、腹式呼吸，每天3次，每次10-15分鐘。入院后60小時(shí)，醫(yī)生評(píng)估患者病情后，決定試行脫機(jī)，給予呼吸機(jī)模式改為壓力支持通氣（PSV），壓力支持10-H?O，PEEP5-H?O，吸氧濃度35%。脫機(jī)期間密切觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、SpO?及意識(shí)狀態(tài)，患者呼吸平穩(wěn)，呼吸頻率18次/分，SpO?維持在96%以上，無明顯呼吸困難表現(xiàn)。循環(huán)系統(tǒng)方面，患者血壓穩(wěn)定在115-130/70-80mmHg，脈搏75-85次/分，停用補(bǔ)液治療，改為常規(guī)靜脈輸液。尿量維持在50-60ml/h，出入量基本平衡。體溫方面，患者體溫維持在36.5-37.2℃之間，恢復(fù)正常。健康宣教方面，護(hù)士向患者及家屬講解氣管拔管后的注意事項(xiàng)，如有效咳嗽咳痰方法、呼吸功能鍛煉的重要性等。示范吸入裝置的正確使用方法，讓患者反復(fù)練習(xí)，直至掌握。告知患者AECOPD的誘因及預(yù)防措施，如注意保暖、避免受涼、戒煙、避免接觸刺激性氣體等。（四）轉(zhuǎn)運(yùn)與交接階段（入院后72小時(shí)）患者病情穩(wěn)定，呼吸功能良好，脫機(jī)2小時(shí)后復(fù)查動(dòng)脈血?dú)夥治觯簆H7.42，PaO?95mmHg，PaCO?43mmHg，SpO?98%（鼻導(dǎo)管吸氧3L/min）。醫(yī)生決定將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至呼吸內(nèi)科普通病房繼續(xù)治療。轉(zhuǎn)運(yùn)前，護(hù)士再次評(píng)估患者生命體征：體溫36.8℃，脈搏80次/分，呼吸18次/分，血壓120/75mmHg，SpO?97%。準(zhǔn)備好轉(zhuǎn)運(yùn)所需物品（如氧氣袋、監(jiān)護(hù)儀、急救藥品等），與呼吸內(nèi)科病房護(hù)士進(jìn)行詳細(xì)交接，內(nèi)容包括患者基本信息、病史、入院時(shí)病情、搶救過程、治療措施、目前病情、護(hù)理重點(diǎn)及注意事項(xiàng)等。轉(zhuǎn)運(yùn)過程順利，患者無不適表現(xiàn)。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.危重癥識(shí)別及時(shí)：患者入院時(shí)MEWS評(píng)分為9分，護(hù)士能迅速識(shí)別其為高?；颊撸⒓磫?dòng)搶救流程，為后續(xù)治療爭(zhēng)取了時(shí)間。在患者無創(chuàng)通氣效果不佳時(shí)，及時(shí)協(xié)助醫(yī)生行氣管插管術(shù)，避免了病情進(jìn)一步惡化。2.氣道管理到位：氣管插管后，護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行氣道護(hù)理常規(guī)，定時(shí)翻身、拍背、霧化吸入、吸痰，保持了氣道通暢，減少了肺部感染的發(fā)生。在吸痰過程中，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，未發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）等并發(fā)癥。3.病情監(jiān)測(cè)嚴(yán)密：護(hù)士密切監(jiān)測(cè)患者生命體征、意識(shí)狀態(tài)、呼吸功能、循環(huán)功能及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化并報(bào)告醫(yī)生，為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供了依據(jù)。例如，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，使患者呼吸功能逐漸改善。4.心理護(hù)理與健康宣教并重：在患者病情危急時(shí)，護(hù)士通過多種方式與患者溝通，緩解其焦慮情緒；在病情穩(wěn)定后，及時(shí)進(jìn)行健康宣教，提高了患者及家屬的疾病認(rèn)知水平和自我護(hù)理能力。（二）護(hù)理不足1.人機(jī)對(duì)抗處理經(jīng)驗(yàn)不足：患者在使用無創(chuàng)呼吸機(jī)初期出現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗現(xiàn)象，護(hù)士雖然及時(shí)報(bào)告了醫(yī)生，但在協(xié)助患者調(diào)整呼吸節(jié)律、改善人機(jī)配合方面的措施不夠豐富，如可嘗試給予患者心理安撫、調(diào)整面罩松緊度、優(yōu)化呼吸機(jī)參數(shù)等方法，以減輕人機(jī)對(duì)抗。2.出入量記錄不夠精確：在搶救階段，由于患者病情危急，護(hù)士主要精力集中在搶救操作上，對(duì)出入量的記錄不夠及時(shí)和精確，可能影響醫(yī)生對(duì)患者循環(huán)功能的判斷。3.健康宣教時(shí)機(jī)有待優(yōu)化：在患者病情恢復(fù)階段，健康