脊髓空洞癥分流術后的護理個案一、案例背景與評估（一）一般資料患者張某，女性，45歲，因“雙上肢麻木無力3年，加重伴胸背部束帶感6個月”入院?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)雙上肢麻木，以雙手掌指關節(jié)為主，持物時偶有掉落，無明顯疼痛，未予重視。6個月前上述癥狀逐漸加重，出現(xiàn)雙上肢肌力下降，無法完成系紐扣、持筷等精細動作，同時伴胸背部束帶感，行走時雙下肢有“踩棉花感”，無大小便失禁。為求進一步診治，于2025年3月10日收入我院神經(jīng)外科?；颊呒韧小案哐獕翰　辈∈?年，最高血壓150/95mmHg，規(guī)律服用“硝苯地平緩釋片20mgbid”，血壓控制在130-140/80-85mmHg；否認糖尿病、冠心病等慢性病史；否認手術、外傷史；否認藥物過敏史。（二）主訴與現(xiàn)病史主訴：雙上肢麻木無力3年，加重伴胸背部束帶感6個月?，F(xiàn)病史：患者3年前無明顯誘因出現(xiàn)雙上肢麻木，以雙手橈側半為主，呈持續(xù)性，夜間略加重，無放射性疼痛。曾在外院行頸椎MRI檢查，提示“頸段脊髓空洞癥（C3-C7水平）”，未予特殊治療。6個月前患者自覺雙上肢麻木范圍擴大至前臂，肌力明顯下降，左上肢肌力約4級，右上肢肌力3+級，雙手精細動作障礙，無法完成書寫、系鞋帶等動作。同時出現(xiàn)胸背部（T4-T6水平）束帶感，行走時雙下肢乏力，有“踩棉花感”，步行距離約500米即需休息。為明確診治，來我院就診，門診復查頸椎MRI示：頸段脊髓空洞癥（C2-C8水平），空洞最大前后徑約12mm，脊髓明顯增粗，C5-C6椎間盤輕度突出，脊髓受壓不明顯。門診以“脊髓空洞癥”收入院?；颊咦园l(fā)病以來，精神狀態(tài)尚可，食欲、睡眠正常，大小便無異常，體重無明顯變化。（三）體格檢查體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓135/82mmHg，身高162-，體重60kg。神志清楚，精神可，言語流利，對答切題。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點。淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結膜無充血，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。脊柱生理曲度存在，頸椎活動度：前屈30°，后伸20°，左右旋轉各45°，左右側屈各30°，活動時無明顯疼痛。雙上肢：左側三角肌肌力4+級，肱二頭肌、肱三頭肌肌力4級，腕背伸肌、指屈肌肌力4級；右側三角肌肌力4級，肱二頭肌、肱三頭肌肌力3+級，腕背伸肌、指屈肌肌力3級。雙手痛覺、溫度覺減退（以橈側半為主），觸覺稍減退，兩點辨別覺消失。雙下肢：髂腰肌、gu四頭肌肌力4+級，脛前肌、腓腸肌肌力4級，雙下肢痛覺、溫度覺、觸覺正常，膝反射、跟腱反射正常，Babinski征陰性，Romberg征陽性（睜眼時穩(wěn)，閉眼時晃）。（四）輔助檢查1.頸椎MRI（2025年3月8日，我院）：頸椎生理曲度存在，C5-C6椎間盤T2WI信號減低，輕度向后突出，硬膜囊前緣輕度受壓，脊髓信號未見明顯異常。頸段脊髓（C2-C8水平）可見長條狀T1WI低信號、T2WI高信號影，邊界清晰，空洞最大前后徑約12mm，脊髓明顯增粗，延髓末段未見明顯受累。增強掃描空洞壁無明顯強化。

2.肌電圖+神經(jīng)傳導速度（2025年3月11日）：雙側正中神經(jīng)、尺神經(jīng)運動傳導速度正常，感覺傳導速度減慢（正中神經(jīng)腕部感覺傳導速度38m/s，正常參考值≥45m/s；尺神經(jīng)腕部感覺傳導速度36m/s，正常參考值≥40m/s）。雙側脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)運動及感覺傳導速度正常。雙側第一骨間肌、小指展肌可見纖顫電位，募集電位減弱。

3.血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細胞百分比62%，淋巴細胞百分比35%，血紅蛋白125g/L，血小板計數(shù)230×10?/L。

4.血生化：谷丙轉氨酶25U/L，谷草轉氨酶22U/L，總膽紅素10.5μmol/L，血糖5.3mmol/L，肌酐68μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，鉀3.8mmol/L，鈉1xmmol/L，氯102mmol/L。

5.凝血功能：凝血酶原時間11.5s，活化部分凝血活酶時間35s，纖維蛋白原2.5g/L，凝血酶時間16s。

6.心電圖：竇性心律，大致正常心電圖。（五）術前評估1.疾病嚴重程度：根據(jù)脊髓空洞癥神經(jīng)功能評分x（JapaneseOrthopaedicAssociationScores,JOA）評估，患者術前JOA評分12分（上肢運動功能3分，下肢運動功能4分，感覺功能3分，膀胱功能2分），屬于中度神經(jīng)功能障礙。

2.自理能力：采用Barthelx評估，患者術前Barthelx65分，屬于中度依賴，其中進食10分，洗漱5分，穿衣5分，如廁10分，行走15分，上下樓梯10分，洗澡0分，大便控制10分，小便控制10分。主要依賴他人協(xié)助完成洗澡、穿衣等精細動作。

3.心理狀態(tài)：患者因疾病導致肢體功能障礙，擔心手術效果及術后恢復，出現(xiàn)焦慮情緒，焦慮自評x（SAS）評分58分，屬于輕度焦慮。

4.營養(yǎng)狀況：體重x22.9kg/m2，血清白蛋白38g/L，營養(yǎng)狀況良好。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.軀體活動障礙與脊髓空洞導致的肢體肌力下降、感覺異常有關。

2.感知覺紊亂與脊髓感覺傳導通路受損有關。

3.焦慮與擔心手術效果及術后恢復預后有關。

4.有皮膚完整性受損的風險與感覺減退、長期臥床或體位不當有關。

5.有感染的風險與手術創(chuàng)傷、留置引流管有關。

6.知識缺乏與對脊髓空洞癥疾病知識、手術方法及術后康復訓練了解不足有關。

7.有引流管脫落的風險與術后患者活動不當、引流管固定不牢固有關。（二）護理目標1.短期目標（術后1-3天）：

（1）患者生命體征平穩(wěn)，體溫≤38.5℃，血壓控制在120-140/80-90mmHg。

（2）引流管通暢，無脫落、扭曲，引流液顏色、量、性質符合術后正常變化（術后24小時內引流液為淡紅色血性液，量約50-100ml，逐漸減少）。

（3）患者未發(fā)生壓瘡、感染等并發(fā)癥。

（4）患者焦慮情緒有所緩解，SAS評分≤50分。

2.中期目標（術后4-14天）：

（1）患者雙上肢肌力較術前提高1級以上，左上肢肌力達5級，右上肢肌力達4+級。

（2）雙手感覺功能有所改善，痛覺、溫度覺減退范圍縮小，兩點辨別覺逐漸恢復。

（3）能獨立完成進食、洗漱、穿衣等日常生活活動，Barthelx≥80分。

（4）掌握術后康復訓練方法及注意事項。

3.長期目標（出院后3個月）：

（1）患者JOA評分較術前提高3分以上，達到15分以上。

（2）胸背部束帶感消失，雙下肢“踩棉花感”緩解，Romberg征陰性。

（3）能正常行走，生活完全自理，回歸家庭和社會。（三）護理計劃要點1.病情觀察：密切監(jiān)測生命體征、意識狀態(tài)、引流液情況及神經(jīng)功能變化，重點觀察雙上肢肌力、感覺及胸背部束帶感變化。

2.體位護理：術后去枕平臥6小時，之后取頸托固定下的平臥位或側臥位，避免頸部過度活動。

3.引流管護理：妥善固定引流管，保持通暢，觀察引流液性狀，嚴格執(zhí)行無菌操作。

4.并發(fā)癥預防：預防壓瘡、肺部感染、尿路感染、深靜脈血栓等并發(fā)癥。

5.康復訓練：根據(jù)患者術后恢復情況，循序漸進開展肢體功能訓練、感覺功能訓練及平衡功能訓練。

6.心理護理：加強與患者溝通，給予心理支持，緩解焦慮情緒。

7.健康教育：向患者及家屬講解疾病知識、術后注意事項、康復訓練方法及復查時間。三、護理過程與干預措施（一）術后24小時內護理1.生命體征監(jiān)測：患者于2025年3月15日在全麻下行“頸段脊髓空洞-蛛網(wǎng)膜下腔分流術”，術后返回神經(jīng)外科ICU。予多功能監(jiān)護儀監(jiān)測生命體征，每15分鐘記錄1次，平穩(wěn)后改為每30分鐘1次。術后1小時體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸19次/分，血壓1x/85mmHg；術后6小時體溫37.2℃，脈搏76次/分，呼吸18次/分，血壓130/80mmHg，生命體征均平穩(wěn)。

2.意識與神經(jīng)功能觀察：術后患者全麻未醒時，密切觀察意識狀態(tài)、瞳孔變化及對光反射。清醒后，每小時評估雙上肢肌力、感覺及胸背部束帶感情況。術后2小時患者清醒，神志清楚，言語流利，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。雙上肢肌力：左上肢4級，右上肢3級，與術前基本一致；雙手痛覺、溫度覺仍減退；胸背部束帶感略有減輕。

3.引流管護理：術后留置頸段硬膜外引流管1根，接無菌引流袋，固定于床頭，引流袋高度低于穿刺點10-15-，防止引流液逆流。觀察引流液顏色、量、性質：術后1小時引流液為淡紅色血性液，量約20ml；術后6小時引流液仍為淡紅色，量約45ml；術后12小時引流液顏色變淺，量約60ml；術后24小時引流液量約80ml，顏色為淡粉色。期間保持引流管通暢，無扭曲、受壓，每班記錄引流情況，嚴格執(zhí)行無菌操作，更換引流袋時戴無菌手套，消毒接口處。

4.體位護理：術后去枕平臥6小時，頭偏向一側，防止嘔吐物誤吸。6小時后協(xié)助患者取平臥位，佩戴頸托（術前已試戴合適），頸托松緊度以能伸入一指為宜，避免頸部前屈、后伸及旋轉。翻身時采用軸線翻身法，由2名護士操作，一人固定頭部，一人協(xié)助翻身，保持頭、頸、軀干成一直線，避免頸部扭曲。

5.疼痛護理：患者術后訴頸肩部輕度疼痛，VAS評分3分。告知患者疼痛為術后正常反應，指導其深呼吸、放松心情。遵醫(yī)囑予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，服藥后1小時疼痛緩解，VAS評分1分。

6.飲食護理：術后6小時禁食禁水，6小時后予少量溫開水，無惡心、嘔吐后逐漸過渡到流質飲食（米湯、稀粥），次日過渡到半流質飲食（面條、蒸蛋）。

7.心理護理：術后患者清醒后仍有焦慮情緒，擔心手術效果。護士主動與患者溝通，告知手術順利完成，目前生命體征平穩(wěn)，引流液正常，講解術后恢復過程，鼓勵患者樹立信心。請同病房術后恢復良好的患者現(xiàn)身說法，患者焦慮情緒有所緩解，SAS評分52分。（二）術后1-3天護理1.病情觀察：生命體征平穩(wěn)，體溫波動在36.5-37.3℃，血壓控制在125-135/78-85mmHg。引流液逐漸減少，術后48小時引流液量約20ml，顏色為淡黃色，遵醫(yī)囑拔除引流管，拔除后按壓穿刺點5分鐘，用無菌紗布覆蓋，觀察穿刺點有無滲血、滲液。神經(jīng)功能評估：術后第2天，左上肢肌力4+級，右上肢肌力4級；雙手痛覺、溫度覺減退范圍縮小，以指尖為主；胸背部束帶感明顯減輕。術后第3天，左上肢肌力5級，右上肢肌力4級；雙手觸覺較前敏感。

2.并發(fā)癥預防：

（1）壓瘡預防：每2小時軸線翻身1次，翻身時按摩骨隆突處（肩胛部、骶尾部、足跟），使用氣墊床，保持床單平整、干燥。術后第3天皮膚完整，無壓瘡跡象。

（2）肺部感染預防：指導患者有效咳嗽、咳痰，每2小時協(xié)助拍背1次，鼓勵患者深呼吸?；颊吣苡行Э人?，無咳嗽、咳痰，雙肺呼吸音清。

（3）深靜脈血栓預防：指導患者進行踝泵運動（踝關節(jié)屈伸、旋轉），每小時10-15次，雙下肢予氣壓治療，每天2次，每次30分鐘。雙下肢無腫脹，皮溫正常，足背動脈搏動良好。

3.康復訓練：術后第2天開始進行被動及主動肢體功能訓練。被動訓練：護士協(xié)助患者進行雙上肢肩、肘、腕關節(jié)的屈伸、旋轉運動，每個關節(jié)活動3-5次，每天2次，動作輕柔緩慢，避免過度用力。主動訓練：指導患者進行握拳、伸指運動，左上肢可自主完成，右上肢需護士協(xié)助，每次10-15分鐘，每天2次。

4.頸托護理：指導患者正確佩戴頸托，告知頸托需佩戴3個月，期間避免自行取下。每天取下頸托清潔頸部皮膚1次，清潔時保持頸部固定，由家屬協(xié)助。觀察頸部皮膚有無壓紅、破損，術后第3天頸部皮膚完整，無壓紅。

5.健康教育：向患者及家屬講解引流管拔除后的注意事項，告知頸托佩戴的重要性及方法，指導簡單的康復訓練動作。（三）術后4-7天護理1.病情觀察：生命體征平穩(wěn)，體溫正常。神經(jīng)功能持續(xù)改善：術后第5天，右上肢肌力4+級，雙手痛覺、溫度覺基本恢復正常，兩點辨別覺可辨別5mm間距；胸背部束帶感消失。術后第7天，雙上肢肌力均達5級，雙手感覺功能完全恢復，雙下肢肌力4+級，“踩棉花感”減輕，Romberg征弱陽性（閉眼時稍晃）。

2.康復訓練：

（1）上肢功能訓練：增加訓練強度和難度，指導患者進行抓握訓練（握彈力球、撿豆子）、精細動作訓練（系紐扣、穿珠子），每次20-30分鐘，每天3次?；颊呖瑟毩⑼瓿上导~扣、握彈力球等動作，撿豆子時偶有掉落。

（2）平衡功能訓練：術后第5天開始進行平衡訓練，先指導患者坐于床邊，雙足著地，保持平衡5-10分鐘，逐漸過渡到站立平衡訓練（扶床站立、獨立站立），每次10-15分鐘，每天2次。術后第7天患者可獨立站立5分鐘，無明顯搖晃。

（3）步態(tài)訓練：在平衡訓練基礎上，指導患者進行步態(tài)訓練，先扶墻行走，逐漸過渡到獨立行走，每次15-20分鐘，每天2次?；颊呖煞鰤π凶?0米，獨立行走5米。

3.心理護理：患者看到自身功能逐漸恢復，焦慮情緒明顯緩解，SAS評分45分，能積極配合康復訓練。

4.飲食護理：已過渡到普通飲食，指導患者進食高蛋白、高維生素、易消化食物，如雞蛋、牛奶、瘦肉、新鮮蔬菜和水果，促進傷口愈合和神經(jīng)功能恢復。

5.并發(fā)癥觀察：無壓瘡、肺部感染、深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生，穿刺點愈合良好，無紅腫、滲液。（四）術后2周及出院前護理1.病情觀察：術后2周，患者雙上肢肌力5級，雙手感覺功能正常，能熟練完成精細動作；雙下肢肌力5級，“踩棉花感”消失，Romberg征陰性，可獨立行走300米以上，無疲勞感。JOA評分16分，較術前提高4分；Barthelx90分，可獨立完成日常生活活動，僅洗澡需少量協(xié)助。

2.康復訓練：

（1）上肢功能訓練：繼續(xù)進行精細動作訓練，增加訓練難度，如編織、書寫等，每次30分鐘，每天3次?；颊呖瑟毩鴮懚叹?，編織簡單花紋。

（2）平衡與步態(tài)訓練：進行閉目站立、轉身、跨越障礙物等訓練，每次20-30分鐘，每天2次?；颊呖砷]目站立10分鐘，獨立跨越10-高的障礙物。

（3）頸背部肌肉訓練：指導患者進行頸背部肌肉等長收縮訓練（頭部緩慢向前后左右傾斜，對抗阻力），每次15分鐘，每天2次，增強頸背部肌肉力量，維持頸椎穩(wěn)定性。

3.健康教育：

（1）頸托護理：告知患者頸托需繼續(xù)佩戴至術后3個月，3個月后復查頸椎MRI，根據(jù)情況決定是否取下。佩戴期間避免劇烈運動、頸部外傷，睡覺時可取下頸托，取仰臥位，枕高約10-，保持頸椎生理曲度。

（2）康復訓練：指導患者出院后堅持康復訓練，每天訓練時間不少于1小時，逐漸增加訓練強度和難度，避免過度勞累。

（3）生活指導：避免長時間低頭工作、看手機，每工作1小時休息10-15分鐘，活動頸部；注意頸部保暖，避免受涼；飲食規(guī)律，營養(yǎng)均衡，戒煙限酒。

（4）復查指導：告知患者術后1個月、3個月、6個月來院復查頸椎MRI及神經(jīng)功能評估，如有肢體麻木、無力加重，或出現(xiàn)頭痛、嘔吐、發(fā)熱等不適，及時就診。

4.心理護理：患者對術后恢復效果滿意，焦慮情緒消失，SAS評分40分，積極樂觀，對回歸家庭和工作充滿信心。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.神經(jīng)功能監(jiān)測精準化：術后密切監(jiān)測雙上肢肌力、感覺及胸背部束帶感變化，每小時評估并記錄，及時發(fā)現(xiàn)神經(jīng)功能恢復情況，為康復訓練方案的調整提供依據(jù)。例如，術后第2天發(fā)現(xiàn)患者左上肢肌力由4級提高至4+級，及時增加了左上肢的主動訓練強度，促進了功能恢復。

2.引流管護理規(guī)范化：嚴格執(zhí)行引流管護理操作規(guī)程，妥善固定引流管，控制引流袋高度，密切觀察引流液性狀，嚴格無菌操作，術后48小時順利拔除引流管，無引流管相關并發(fā)癥發(fā)生。

3.康復訓練個體化：根據(jù)患者術后不同階段的恢復情況，制定并調整康復訓練方案，從被動訓練到主動訓練，從簡單動作到復雜動作，循序漸進，確保訓練效果。例如，術后第5天患者平衡功能有所改善后，及時開展平衡訓練和步態(tài)訓練，促進了患者行走功能的恢復。

4.心理護理多元化：通過與患者溝通、講解疾病知識、請康復良好患者現(xiàn)身說法等多種方式，緩解患者焦慮情緒，增強患者康復信心，提高了患者的配合度。（二）護理不足1.疼痛評估頻次不足：術后初期僅在患者主訴疼痛時進行評估，未做到定時評估，可能導致疼痛干預不及時。例如，術后6小時患者未主動訴痛，但護士未進行常規(guī)疼痛評估，直到術后8小時患者才表示頸肩部有輕度疼痛。

2.康復訓練指導細節(jié)不夠：在進行精細動作訓練時，對患者動作的規(guī)范性指導不夠詳細，導致患者在撿豆子、穿珠子等訓練中出現(xiàn)動作不標準的情況，影響訓練效果。例如，患者在穿珠子時，手指協(xié)調性不佳，護士未及時糾正其握針姿勢