結(jié)腸造口缺血壞死的護理個案一、案例背景與評估（一）一般資料患者張某，女，62歲，因“反復(fù)腹痛、腹脹3個月，加重伴停止排氣排便5天”于2025年3月10日急診入院?；颊呱裰厩宄?，精神萎靡，體型消瘦，身高158-，體重42kg，體重x16.9kg/m2。入院時T37.8℃，P102次/分，R22次/分，BP95/60mmHg，SpO?94%（鼻導(dǎo)管吸氧3L/min）?；颊呒韧?型糖尿病病史10年，長期口服二甲雙胍緩釋片0.5gbid，血糖控制不佳（空腹血糖波動在8.5-10.2mmol/L）；高血壓病史8年，最高血壓160/95mmHg，口服硝苯地平控釋片30mgqd，血壓控制在130-140/80-85mmHg。否認(rèn)冠心病、腦血管疾病史，無手術(shù)、輸血史，無藥物過敏史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3個月前無明顯誘因出現(xiàn)下腹部隱痛，呈陣發(fā)性，伴腹脹，無惡心嘔吐，無發(fā)熱，自行服用“腸炎寧”后癥狀稍緩解，未予重視。5天前上述癥狀加重，腹痛轉(zhuǎn)為持續(xù)性脹痛，伴停止排氣排便，無嘔血黑便，偶有惡心，未嘔吐。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，腹部X線片提示“腸梗阻”，予胃腸減壓、補液等對癥治療后癥狀無改善，為求進一步診治轉(zhuǎn)入我院。入院時患者訴口渴明顯，乏力，腹痛評分6分（NRS評分法），腹脹明顯，腹部膨隆，可見腸型及蠕動波。（三）體格檢查腹部查體：腹膨隆，未見腹壁靜脈曲張，未見皮疹及瘢痕。腹式呼吸減弱，全腹壓痛，以左下腹為著，無反跳痛及肌緊張。肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音減弱，約1-2次/分。肛門指檢：直腸空虛，未觸及腫塊，指套退出無染血。入院后急診行腹部CT檢查提示：乙狀結(jié)腸腸壁增厚，管腔狹窄，近端結(jié)腸擴張，考慮乙狀結(jié)腸癌伴腸梗阻。（四）輔助檢查實驗室檢查：血常規(guī)：WBC13.5×10?/L，N82.3%，Hb105g/L，PLT256×10?/L；血生化：GLU11.3mmol/L，BUN9.8mmol/L，Cr125μmol/L，Na?130mmol/L，K?3.2mmol/L，Cl?95mmol/L，白蛋白28.5g/L；凝血功能：PT13.5s，APTT35.2s，D-二聚體1.8mg/L（FEU）；血氣分析：pH7.32，PaCO?35mmHg，PaO?88mmHg，BE-6.5mmol/L，HCO??18mmol/L。腫瘤標(biāo)志物：CEA28.6ng/mL，CA19-945.3U/mL。（五）手術(shù)治療與術(shù)后病情患者入院后完善術(shù)前準(zhǔn)備，予胃腸減壓、糾正水電解質(zhì)紊亂、抗感染、營養(yǎng)支持等治療。于2025年3月12日在全麻下行“乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)+降結(jié)腸雙腔造口術(shù)”。手術(shù)過程順利，術(shù)中出血約200mL，未輸血。術(shù)后安返普外科ICU，帶回胃腸減壓管、腹腔引流管、導(dǎo)尿管各一根，造口袋接降結(jié)腸造口。術(shù)后予禁食水、胃腸減壓、抗感染（頭孢哌酮舒巴坦鈉2.0gq8h）、抑酸（泮托拉唑40mgq12h）、營養(yǎng)支持（腸外營養(yǎng)：ka文1440mLivgttqd）、維持水電解質(zhì)平衡等治療。（六）造口評估術(shù)后6小時首次評估造口：造口位于左下腹麥?zhǔn)宵c上方2-，呈圓形，直徑約3-，造口黏膜色澤紅潤，溫度與周圍皮膚相近，質(zhì)地柔軟，觸之有彈性，造口周圍皮膚完整，無紅腫、破損，造口袋內(nèi)引出少量暗紅色血性分泌物。術(shù)后12小時再次評估：造口黏膜色澤轉(zhuǎn)為淡紅色，溫度較周圍皮膚偏低，觸之彈性稍差，造口周圍皮膚輕度紅腫，無破損，造口袋內(nèi)引出少量暗褐色分泌物，量約10mL。術(shù)后24小時評估：造口黏膜色澤變?yōu)樽虾谏?，溫度明顯低于周圍皮膚，觸之僵硬，無彈性，造口周圍皮膚紅腫范圍擴大至造口邊緣外3-，伴有少量滲液，造口袋內(nèi)引出約20mL黑褐色分泌物，患者訴造口周圍輕度脹痛，評分3分。立即報告主管醫(yī)生，考慮結(jié)腸造口缺血壞死。二、護理計劃與目標(biāo)（一）護理診斷1.組織灌注不足（造口黏膜）：與造口血供障礙有關(guān)。2.有皮膚完整性受損的風(fēng)險：與造口缺血壞死、滲液刺激、造口護理不當(dāng)有關(guān)。3.急性疼痛：與造口缺血壞死、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。4.體液不足：與禁食水、手術(shù)失血、胃腸減壓引流有關(guān)。5.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量：與禁食水、腫瘤消耗、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。6.焦慮：與對疾病預(yù)后、造口護理知識缺乏有關(guān)。7.有感染的風(fēng)險：與手術(shù)創(chuàng)傷、造口缺血壞死、機體抵抗力低下有關(guān)。（二）護理目標(biāo)1.患者造口缺血壞死癥狀得到控制，黏膜色澤逐漸恢復(fù)紅潤，血供改善。2.造口周圍皮膚保持完整，無紅腫、破損、感染等情況。3.患者疼痛評分降至3分以下。4.患者體液平衡得到維持，水電解質(zhì)紊亂糾正，生命體征平穩(wěn)。5.患者營養(yǎng)狀況逐步改善，白蛋白水平提升至35g/L以上。6.患者焦慮情緒緩解，能主動配合造口護理。7.患者無感染發(fā)生，體溫、血常規(guī)等感染指標(biāo)正常。（三）護理計劃要點1.密切監(jiān)測病情變化，重點關(guān)注造口血供情況及生命體征。2.加強造口*局部護理，根據(jù)壞死程度采取相應(yīng)護理措施。3.有效控制疼痛，合理使用鎮(zhèn)痛藥物。4.嚴(yán)格遵醫(yī)囑補液，糾正水電解質(zhì)紊亂。5.實施營養(yǎng)支持治療，逐步過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)。6.給予心理護理，提供造口護理知識指導(dǎo)。7.做好感染預(yù)防工作，加強引流管護理。三、護理過程與干預(yù)措施（一）病情觀察與生命體征監(jiān)測術(shù)后予持續(xù)心電監(jiān)護，每30分鐘監(jiān)測T、P、R、BP、SpO?一次，平穩(wěn)后改為每1小時一次。密切觀察患者意識狀態(tài)、面色、末梢循環(huán)情況。每2小時評估造口一次，詳細(xì)記錄造口黏膜色澤、溫度、質(zhì)地、大小，以及造口周圍皮膚情況和分泌物的顏色、性質(zhì)、量。建立造口評估記錄表，動態(tài)觀察造口變化。同時監(jiān)測胃腸減壓管、腹腔引流管引流液的顏色、性質(zhì)、量，記錄24小時出入量。遵醫(yī)囑每日復(fù)查血常規(guī)、血生化、凝血功能等指標(biāo)，及時發(fā)現(xiàn)病情變化。術(shù)后26小時，患者造口黏膜紫黑色范圍縮小，邊緣出現(xiàn)少量紅潤黏膜，溫度較前略有升高，觸之稍軟，提示血供有所改善。術(shù)后48小時，造口黏膜大部分轉(zhuǎn)為淡紅色，僅中心部位仍呈暗紅色，溫度接近周圍皮膚，質(zhì)地較前柔軟，造口袋內(nèi)引出少量黃色稀便，量約30mL。（二）造口*局部護理干預(yù)1.缺血壞死初期護理：術(shù)后24小時發(fā)現(xiàn)造口缺血壞死后，立即遵醫(yī)囑予造口周圍用50%硫酸鎂濕敷，每次30分鐘，每日4次，以減輕*局部水腫，改善微循環(huán)。更換造口袋時，動作輕柔，避免用力摩擦造口黏膜，使用無刺激的造口護理液清潔造口周圍皮膚，用無菌紗布輕輕吸干水分，避免擦拭。選擇透明造口袋，便于觀察造口情況，造口袋底盤裁剪尺寸比造口直徑大1-2mm，避免過緊壓迫造口，影響血供。2.壞死組織處理：術(shù)后72小時，造口中心部位暗紅色壞死組織開始脫落，遵醫(yī)囑在無菌操作下用生理鹽水棉球輕輕清除壞死組織，動作輕柔，避免損傷新生肉芽組織。清除后用碘伏消毒造口黏膜及周圍皮膚，再用生理鹽水沖洗干凈，待干后涂抹造口保護粉，噴灑皮膚保護膜，粘貼造口袋。過程中密切觀察患者有無疼痛加劇、出血等情況，如有異常立即停止操作并報告醫(yī)生。3.感染預(yù)防護理：保持造口周圍皮膚清潔干燥，每次排便后及時更換造口袋，更換前洗手，使用無菌器械和敷料。觀察造口周圍皮膚有無紅腫、滲液、異味等感染跡象，遵醫(yī)囑予莫匹羅星軟膏外涂造口周圍皮膚，每日2次，預(yù)防感染。術(shù)后第3天，造口周圍皮膚紅腫明顯消退，滲液減少，無異味。4.造口支撐與保護：指導(dǎo)患者采取舒適體位，避免壓迫造口側(cè)。使用造口腹帶，適當(dāng)加壓固定，減少造口脫垂風(fēng)險，同時避免過緊影響血供。告知患者避免劇烈活動，防止造口損傷。（三）疼痛管理評估患者疼痛情況，采用NRS評分法每4小時評估一次。術(shù)后24小時患者疼痛評分3分，予非藥物鎮(zhèn)痛措施，如聽音樂、分散注意力、調(diào)整舒適體位等。術(shù)后36小時患者疼痛評分升至4分，遵醫(yī)囑予地佐辛5mgimq6h，用藥后30分鐘評估疼痛緩解情況，疼痛評分降至2分。告知患者疼痛時及時告知醫(yī)護人員，避免強忍疼痛影響休息和恢復(fù)。用藥期間觀察患者有無頭暈、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，患者未出現(xiàn)明顯藥物不良反應(yīng)。術(shù)后第5天，患者疼痛評分降至1分，遵醫(yī)囑停用鎮(zhèn)痛藥物，僅采用非藥物鎮(zhèn)痛措施。（四）體液平衡維護根據(jù)患者24小時出入量、血生化檢查結(jié)果，遵醫(yī)囑制定補液計劃。術(shù)后前3天，患者胃腸減壓引流量約200-300mL/d，腹腔引流液約50-80mL/d，予補液量約2500-3000mL/d，其中含鈉液1500-1800mL，鉀3-4g/d。使用輸液泵控制輸液速度，避免過快或過慢。密切觀察患者有無口渴、皮膚彈性差、尿量減少等脫水癥狀，以及有無乏力、心律失常等電解質(zhì)紊亂表現(xiàn)。術(shù)后第1天，復(fù)查血生化：Na?135mmol/L，K?3.5mmol/L，Cl?98mmol/L，水電解質(zhì)紊亂較前糾正。術(shù)后第3天，胃腸減壓引流量減少至100mL/d，遵醫(yī)囑拔除胃腸減壓管，開始少量飲水。術(shù)后第4天，患者尿量維持在1500-2000mL/d，皮膚彈性良好，口渴癥狀消失，血生化指標(biāo)正常。（五）營養(yǎng)支持護理1.腸外營養(yǎng)支持：術(shù)后前3天，患者禁食水，遵醫(yī)囑予腸外營養(yǎng)支持，輸注ka文1440mLivgttqd，其中含碳水化合物、脂肪乳、氨基酸、維生素及礦物質(zhì)。輸注過程中觀察患者有無發(fā)熱、寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，使用輸液加溫器保持營養(yǎng)液溫度適宜。每日監(jiān)測血糖，根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)整胰島素用量，患者血糖控制在7.0-9.0mmol/L。2.腸內(nèi)營養(yǎng)過渡：術(shù)后第3天拔除胃腸減壓管后，開始少量飲水，每次50mL，每2小時一次。觀察患者有無腹脹、腹痛、惡心、嘔吐等不適。術(shù)后第4天，飲水無不適，予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（瑞素）50mL/h泵入，逐漸增加至100mL/h。術(shù)后第5天，腸內(nèi)營養(yǎng)制劑耐受良好，停止腸外營養(yǎng)，完全過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)。術(shù)后第6天，開始進食流質(zhì)飲食，如米湯、稀藕粉等，逐漸過渡到半流質(zhì)飲食、軟食。指導(dǎo)患者少量多餐，進食易消化、高蛋白、高維生素食物，如雞蛋羹、魚肉、新鮮蔬菜泥等，避免辛辣、油膩、生冷食物。3.營養(yǎng)指標(biāo)監(jiān)測：每周復(fù)查血常規(guī)、血生化，監(jiān)測Hb、白蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)。術(shù)后第7天，患者Hb115g/L，白蛋白32g/L，較入院時明顯改善。術(shù)后第14天，白蛋白升至36g/L，體重增加至44kg，營養(yǎng)狀況良好。（六）心理護理與健康指導(dǎo)1.心理護理：患者術(shù)后出現(xiàn)造口缺血壞死，擔(dān)心預(yù)后及造口護理問題，表現(xiàn)為焦慮、煩躁。護士主動與患者溝通交流，耐心傾聽其主訴，向患者解釋造口缺血壞死的原因、治療措施及預(yù)后，告知目前造口情況正在逐漸改善，增強患者信心。向患者介紹成功案例，鼓勵患者積極配合治療。與家屬溝通，爭取家屬支持，多關(guān)心陪伴患者，緩解患者焦慮情緒。術(shù)后第5天，患者焦慮情緒明顯緩解，能主動詢問造口護理知識。2.健康指導(dǎo)：（1）造口護理知識：指導(dǎo)患者及家屬正確更換造口袋的方法，包括造口清潔、皮膚保護、造口袋裁剪與粘貼等。告知患者造口護理用品的選擇與儲存方法，示范如何觀察造口情況，出現(xiàn)異常及時就醫(yī)。（2）飲食指導(dǎo)：告知患者進食規(guī)律，少量多餐，避免產(chǎn)氣食物（如豆類、洋蔥、紅薯等）、刺激性食物，多食富含膳食纖維食物，保持大便成形，避免便秘或腹瀉。（3）活動指導(dǎo)：指導(dǎo)患者術(shù)后早期床上活動，如翻身、四肢活動，術(shù)后第3天協(xié)助下床站立，逐漸增加活動量，避免劇烈運動、提重物，防止造口脫垂或旁疝。（4）用藥指導(dǎo)：告知患者繼續(xù)服用降糖、降壓藥物，按時按量，不可自行停藥或調(diào)整劑量，定期監(jiān)測血糖、血壓。（5）復(fù)查指導(dǎo)：告知患者術(shù)后定期復(fù)查的時間及項目，如有造口出血、壞死、狹窄、周圍皮膚嚴(yán)重破損等情況及時就診。（七）感染預(yù)防與控制嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，尤其是造口護理和引流管護理時。保持病室環(huán)境清潔，每日開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘，定期進行空氣消毒。指導(dǎo)患者注意個人衛(wèi)生，勤洗手，保持口腔清潔，每日口腔護理2次。觀察患者體溫變化，每4小時監(jiān)測體溫一次，術(shù)后患者體溫波動在37.2-37.8℃，考慮為術(shù)后吸收熱，未予特殊處理，術(shù)后第5天體溫恢復(fù)正常。遵醫(yī)囑使用抗生素至術(shù)后第5天，復(fù)查血常規(guī)：WBC8.5×10?/L，N65.2%，感染指標(biāo)正常，停用抗生素。加強腹腔引流管護理，保持引流管通暢，避免扭曲、受壓、脫落，每日更換引流袋，觀察引流液情況，術(shù)后第7天腹腔引流液減少至10mL/d，遵醫(yī)囑拔除腹腔引流管。導(dǎo)尿管護理：保持導(dǎo)尿管通暢，每日更換尿袋，尿道口護理2次，術(shù)后第5天拔除導(dǎo)尿管，患者自行排尿順利，無尿潴留。四、護理反思與改進（一）護理成效總結(jié)患者經(jīng)過14天的精心護理，造口缺血壞死癥狀得到有效控制，造口黏膜恢復(fù)紅潤，血供良好，造口周圍皮膚完整，無紅腫、破損、感染等情況?；颊咛弁窗Y狀消失，生命體征平穩(wěn)，水電解質(zhì)紊亂糾正，營養(yǎng)狀況明顯改善，焦慮情緒緩解，掌握了造口護理的基本方法。術(shù)后第14天，患者病情穩(wěn)定，順利出院。出院時患者及家屬對護理工作表示滿意。（二）護理過程中的不足1.造口評估不夠及時細(xì)致：術(shù)后6小時至12小時期間，造口黏膜已出現(xiàn)色澤變淡、溫度降低等早期缺血跡象，但未引起足夠重視，未及時調(diào)整護理措施，直至術(shù)后24小時造口出現(xiàn)明顯缺血壞死才報告醫(yī)生，延誤了早期干預(yù)時機。2.患者及家屬造口護理知識宣教不夠全面：術(shù)后早期因患者病情較重，側(cè)重于病情觀察和治療，對患者及家屬的造口護理知識宣教較為簡略，導(dǎo)致患者及家屬在造口護理初期存在恐懼、不知所措的情況，影響了護理配合度。3.營養(yǎng)支持方案調(diào)整不夠靈活：術(shù)后腸外營養(yǎng)支持時間稍長，在患者胃腸功能恢復(fù)后，腸內(nèi)營養(yǎng)過渡速度較慢，未能及時根據(jù)患者耐受情況調(diào)整營養(yǎng)支持方案，一定程度上影響了患者營養(yǎng)狀況的改善速度。（三）改進措施與建議1.加強造口早期評估培訓(xùn)：組織護士學(xué)習(xí)造口缺血壞死的早期識別要點，提高護士對造口早期缺血跡象的警惕性。制定造口評估標(biāo)準(zhǔn)化流程，術(shù)后6小時內(nèi)每1小時評估一次，6-24小時每2小時評估一次